Introdução

A lesão renal aguda (LRA) é definida como redução súbita da função renal, aumento da creatinina sérica (Crs) e/ou diminuição do débito urinário (DU); é uma complicação frequente em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI).^1,2

Existe também uma forte associação entre a doença renal crônica (DRC) prévia e a incidência de LRA durante a internação hospitalar; alguns autores descrevem a DRC prévia como principal fator de risco para o desenvolvimento de LRA no hospital.³

A sepse é definida pela presença de infecção associada à falência de órgãos e tem sido a etiologia mais importante de LRA na UTI; essa incidência pode variar de 11 a 70%.^1,4,5

As opções terapêuticas ainda são limitadas a intervenções de suporte associadas à antibioticoterapia e manutenção da estabilidade hemodinâmica. A medida mais importante é a prevenção da LRA.⁶

A mortalidade na LRA é extremamente alta, podendo afetar 40 - 80% dos pacientes, a associação entre sepse e LRA tem alta mortalidade, independentemente do diagnóstico primário de sepse ou LRA, e aumenta significativamente se houver necessidade de terapia renal substitutiva (TRS).^1,4,7-11

A LRA associada à sepse, também conhecida como LRA séptica, tem se mostrado uma importante causa de mortalidade em UTI. Conforme demonstrado em estudos, essa associação provoca aumento do tempo de internação e custo do tratamento, bem como piora o prognóstico e eleva as chances de desenvolver DRC.^1,4,5,12

As informações sobre LRA séptica ainda são limitadas, e se faz importante identificar o perfil de cada hospital e os fatores de risco associados ao desenvolvimento de lesão renal séptica. O objetivo desta pesquisa foi avaliar pacientes que permaneceram mais de 48 horas na UTI e desenvolveram LRA ou Doença Renal Crônica agudizada (DRCag) e/ou sepse, bem como identificar fatores de risco e causas que possam afetar a evolução desses pacientes.

Casuística e métodos

Estudo prospectivo, coorte, observacional, quantitativo, em que foram avaliados todos os pacientes que permaneceram por mais de 48 horas, no período de maio a dezembro de 2013, na UTI do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/SP), um hospital geral terciário e de ensino, e que desenvolveram LRA ou DRCag e/ou sepse. Para identificar os possíveis fatores de risco e causas que possam afetar a evolução desses pacientes.

Foram excluídos pacientes com: permanência menor de 48 horas na UTI e história de DRC dialítica. Um total de 1156 pacientes foi internado na UTI durante esse período e, destes, 302 preencheram os critérios de inclusão para o estudo.

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do HSPE/SP. O consentimento informado assinado foi dispensado devido à natureza observacional do estudo.

A população consistiu de pacientes que permaneceram mais de 48 horas na UTI e foram classificados com diagnóstico de LRA com e sem sepse, DRCag com e sem sepse; enquanto os demais pacientes foram classificados com diagnóstico somente de sepse ou sem sepse e sem LRA.

A sepse foi definida de acordo com as Diretrizes Internacionais para o tratamento de Sepse 2012.¹⁰

A LRA foi definida de acordo com os critérios de lesão renal aguda do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO):

Pode ser classificada em 3 estágios, sendo:

O valor de referência da Crs utilizado para realizar o diagnóstico de LRA foi o primeiro valor obtido durante a permanência na UTI ou o valor da Crs prévia registrada em prontuário antes da admissão hospitalar.

Foram classificados como DRC os pacientes com alteração pré-existente de função renal e taxa de filtração glomerular < 60 mL/min.¹³

DRCag foi definida como piora da função renal nos pacientes com DRC classificados pelo KDIGO¹³.

Nos pacientes com permanência maior de 48 horas na UTI, foram realizadas avaliações diárias, para garantir que atendessem aos critérios para os seguintes desfechos: diagnóstico de lesão renal e sepse.

Os pacientes foram classificados em seis grupos:

Em algumas análises estatísticas, LRAns e DRCagns foram agrupados no grupo Não Séptico, enquanto LRAs e DRCags fundiram-se no grupo séptico (Figura 1).

Figura 1 Organograma da Amostra. 

A coleta de dados se deu por meio do registro do histórico e evolução diária da UTI de cada paciente. As variáveis coletadas de uma única vez foram: idade, sexo, raça, peso, antecedentes pessoais, tipo de internação e tempo de internação. Foram coletados e avaliados diariamente: variações mínima e máxima dos sinais vitais, resultados de exames laboratoriais, uso de ventilação mecânica (VM), débito urinário em 6, 12 e 24 horas, quantidade de líquido administrada em 24 horas, balanço hídrico (BH) em 24 horas, acompanhamento pelo nefrologista, necessidade e tipo de diálise, drogas e antibióticos utilizados. A mortalidade foi definida como morte que ocorreu no período de internação na UTI.

Para toda a amostra e para cada um dos 6 grupos de interesse mencionados anteriormente, foi realizada análise descritiva, de modo que as variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas (N) e relativas (%); e as variáveis numéricas foram descritas por medidas de tendência central (media e mediana) e medidas de variabilidade (intervalo interquartil). Foi realizada análise bivariada para comparar os grupos.

Após a análise descritiva, foram realizados testes de associação para comparar os grupos quanto às variáveis numéricas. Foi utilizado teste t para as variáveis com distribuição normal e os testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney para variáveis com distribuição não normal. Para comparação de frequências, foi utilizado o teste qui-quadrado e o teste de Fisher. Foram consideradas associações ou diferença significativas aquelas com p < 0,05. Foi utilizado o programa SPSS 13.0 para análise estatística.

Foi realizado teste qui-quadrado com associação linear entre as variáveis sepse e classificação KDIGO.

Foram realizados dois testes de análise multivariada, um considerando o desenvolvimento de LRAs como evento final e outro em que o óbito foi o evento final. Foram utilizados como variáveis explicativas ou fatores associados: idade, sexo, tipo de internação, permanência na UTI, BH de 24 horas, acompanhamento pelo nefrologista e VM.

Resultados

Noventa e quatro por cento dos pacientes internados nesse período desenvolveram algum grau de lesão renal (LRA ou DRCag) e 77% foram diagnosticados com sepse (grupos S, LRAs e DRCag). A sepse esteve predominantemente associada à lesão renal: 48% LRAs e 27% DRCags; apenas 2% desenvolveram sepse sem LRA (Figura 1).

Dos 302 pacientes incluídos no estudo, 54% eram homens e 89% eram brancos, com idade mediana de 71 anos; 88% das internações foram realizadas em caráter de urgência ou emergência e o tempo de internação na UTI em mediana foi de 6 dias (Tabela 1). Os pacientes com LRAs (69 anos) eram mais jovens que os DRCags (76 anos) (p < 0,001).

O grupo DRCags apresentou os menores valores de diurese em 24 horas; o valor de diurese ajustado ao peso foi de 0,58 mL/kg/h (p = 0,013), seguido pelos grupos DRCagns 0,83 mL/kg/h, LRAs 0,98 mL/kg/h e LRAns 0,96 mL/kg/h. Os grupos que tiveram maior débito urinário em 24 horas foram SSSLRA 1,70 mL/kg/h e S 1,81 mL/kg/h (p < 0.001) (Tabela 2).

A redução da função renal foi relacionada aos valores mais elevados de BH de 24 horas, com acúmulo progressivamente maior nos grupos S, LRAns, LRAs, DRCags e DRCagns, com média de 477 mL em 24 horas no grupo S e 1162 mL em 24 horas no grupo DRCagns (p = 0,020) (Tabela 2).

Os valores de Crs não mostraram diferenças significativas entre os grupos (Tabela 2).

As internações em caráter de urgência/emergência foram significantemente maiores no grupo Sépticos (92%) quando comparadas às do grupo Não Sépticos (77%) (p = 0,002) (Tabela 3); adicionalmente, o tempo de permanência na UTI e permanência hospitalar total foram significativamente maiores no grupo Séptico, chegando a dobrar em relação às do grupo Não Séptico (p < 0,001) (Tabela 3). Não houve diferença no tempo de permanência na UTI entre os grupos LRAs e DRCags ou entre LRAns e DRCagns, mostrando que o aumento da permanência na UTI esteve associado à lesão renal séptica (Tabela 3).

Pacientes com LRAs e DRCags necessitaram significantemente mais de VM, comparado com o grupo de pacientes sépticos sem lesão renal (S), respectivamente 90%, 88% e 57% (p < 0,001). O tempo de VM também foi maior nos grupos sépticos, sendo pelo menos 3 vezes maior em comparação com o dos demais grupos (p < 0,001) (Tabela 2).

A comparação do escore de gravidade: Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) entre os pacientes com LRAs (42) e LRAns (35) apresentou diferença significativa (p < 0,001), porém entre os grupos DRCags (44) e DRCagns (45) não houve diferença significativa (p = 0,325) (Tabela 2). A mortalidade foi maior nos grupos LRAs (38%) e DRCags (39%), indicando que a combinação de lesão renal e sepse provoca aumento da mortalidade na UTI. Vale ressaltar que não houve óbitos de pacientes do grupo DRCagns (Tabelas 2 e 3).

Os pacientes com LRA foram significativamente menos acompanhados pelo nefrologista do que os pacientes com DRCag (42% no grupo LRAs vs. 75% no grupo DRCags (p = 0,009)) (Tabela 3).

O grupo séptico também necessitou de mais TRS, especialmente em pacientes com DRCags (45%). Esse grupo também apresentou maior mortalidade (p < 0,001) (Tabela 3).

A maioria dos pacientes acompanhados pelo nefrologista foram aqueles com diagnóstico de KDIGO 3 nos grupos Séptico e Não Séptico (80% e 38%, respectivamente) (p < 0,001). Pacientes sépticos em KDIGO 1 tiveram apenas 8% de acompanhamento nefrológico versus 80% daqueles classificados em KDIGO 3. A necessidade de TSR e mortalidade foram significativamente maiores em pacientes com KDIGO 3 sépticos (65% e 59%, respectivamente) (p < 0,001) (Figura 2).

Figura 2 Acompanhamento do nefrologista. 

Na análise do teste qui-quadrado com associação linear entre as variáveis sepse e classificação KDIGO, foi encontrada uma tendência linear entre a gravidade da LRA e a incidência de sepse, mostrando maior acometimento de KDIGO 3 nos pacientes sépticos (Tabela 4).

Na análise multivariada, foram considerados fatores fortemente associados ao desenvolvimento de LRAs: tipo de internação, permanência na UTI, VM e acompanhamento do nefrologista (Tabela 5).

O tempo de internação na UTI da LRAs e DRCags foi o dobro dos demais pacientes. Cada dia de permanência na UTI aumentou em 33% a chance de desenvolver LRAs (p < 0,001) (Tabela 5).

A necessidade de VM também elevou a probabilidade de desenvolver LRAs (p = 0,027) e a ausência do atendimento pelo nefrologista aumentou em 211% essa chance (p = 0,003) (Tabela 5).

Na análise multivariada, tendo como evento final o óbito, os fatores associados significantes foram: ausência do acompanhamento pelo nefrologista, VM, BH em 24 horas e tempo de internação na UTI (Tabela 5).

Discussão

A LRA tem etiologia multifatorial e é comum no ambiente de UTI. Deve ser precocemente identificada e prontamente tratada de acordo com a modalidade terapêutica mais adequada, bem como modificados os fatores agravantes tão logo que possível. Estudos consideram que mesmo graus mais leves de LRA contribuem para o desenvolvimento de DRC e aumento da mortalidade.^2-9,11

Neste estudo prospectivo, 94% dos pacientes admitidos na UTI, que permaneceram um período maior que 48 horas e não apresentavam DRC dialítica prévia, desenvolveram algum grau de lesão renal, sendo que 75% apresentaram lesão renal associada à sepse. Incidência maior que a encontrada na literatura em estudos recentes, Hoste (2015) demonstra uma incidência de 54% nos 1º e 2º dias de UTI; em nosso trabalho, foram avaliados pacientes com permanência maior de 48 horas na UTI e com maior incidência de LRA, sugerindo que o maior tempo de permanência na UTI pode expor os pacientes a maior risco de LRA.^1,4,5,8

Pacientes com DRCag eram mais idosos, comparando a casuística total 77 e 71 anos, respectivamente (Tabela 1), enquanto que no grupo LRAs a mediana de idade foi de 69 anos (Tabela 2). Semelhante ao estudo BEST Kidney, a idade não foi um fator associado à mortalidade.¹

Em todos os grupos avaliados, as internações de urgência e emergência prevaleceram, sendo 74% na LRAns, 92% na LRAs, 87% na DRCagns, 93% na DRCags. Bagshaw et al. (2008) mostraram resultados semelhantes.⁸

O tempo de internação na UTI e o tempo total de internação hospitalar foi significantemente maior quando a lesão renal foi associada à sepse, chegando a dobrar em comparação à lesão renal não séptica, demonstrando que a lesão renal séptica aumenta o tempo de permanência na UTI.^7,14

Houve elevada incidência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus (DM), insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias e doenças cardiovasculares, particularmente no grupo com DRC, comparados aos demais grupos. Em especial, o DM apresentou elevada incidência, o que pode ser explicado pela idade mais avançada desses pacientes. Chama atenção a frequência de neoplasias em todos os grupos estudados, sendo a quarta comorbidade mais frequente, com exceção do grupo DRCags (Anexo 1).

Neste estudo, os grupos DRCagns e DRCags apresentaram menor DU em 24 comparados aos grupos LRAns e LRAs, e consequentemente os grupos com DRC apresentaram maior BH, alcançando um balanço positivo de +1162 mL no grupo DRCagns versus +561mL no grupo LRAns. Apesar de essa diferença não apresentar significação estatística, estudos têm mostrado que o BH positivo é um fator de risco independente para mortalidade, podendo piorar o estado crítico dos pacientes e subestimar o diagnóstico devido à diluição da Crs.^2,15

O BH em 24 horas ajustado ao peso do paciente foi de 7,5 mL/kg na LRAns, enquanto na LRAs foi de 12 mL/kg (Tabela 2). Essa diferença, embora não tenha sido significante, é importante na prática clínica e em estudos maiores pode se mostrar significantemente pior nos pacientes com LRAs.¹⁵

Tem sido difícil provar se a sobrecarga hídrica é apenas um marcador de agravo da LRAs ou o causador do aumento de mortalidade.¹⁵ Estudos têm mostrado que a ressuscitação volêmica, fora da janela terapêutica, é inútil, podendo inclusive ser prejudicial.^16,17

Com exceção do grupo LRAns, houve predominância do estágio KDIGO 3 nos demais grupos estudados.

O nefrologista foi chamado com maior frequência para o acompanhamento dos pacientes sépticos (LRAs 42% e DRCags 75%), porém esse índice ainda é baixo se considerarmos que a classificação diagnóstica da LRA é familiar aos intensivistas desse hospital. Sabendo que a alteração da Crs não é o melhor marcador diagnóstico para LRA, podemos considerar que KDIGO 1 é o momento ideal para o chamado do nefrologista. Porém, nesta casuística, verificamos que isso aconteceu tardiamente, quando o paciente já se encontrava no estágio 3 do KDIGO e em menos da metade dos pacientes, com exceção do grupo DRCags (LRAns 13%, LRAs 42%, DRCagns 27% e DRCags 75%), e embora o acompanhamento tenha sido maior no grupo Séptico, esse índice foi de apenas 54% dos pacientes.

O fato de os pacientes com DRCag serem mais acompanhados pelo nefrologista sugere que o diagnóstico anterior da doença renal alerta os intensivistas para a necessidade de acompanhamento do nefrologista, enquanto que os pacientes com LRA, em mais da metade dos casos, ainda têm sido acompanhados exclusivamente pelo intensivista. A ausência de acompanhamento do nefrologista, nesta casuística, foi o principal fator de risco associado à morte (OR = 5,3). Assim, verificamos que ainda existe necessidade de reforçar a cultura de solicitar avaliação do nefrologista nos estágios iniciais da LRA (KDIGO 1 e 2).^1,2,4

Pacientes do grupo Séptico necessitaram de mais diálise, (Sépticos 37% versus 8% não sépticos), usaram mais drogas nefrotóxicas e antibióticos combinados (Anexo 2), tiveram maior necessidade de VM e apresentaram maior mortalidade, mostrando mais uma vez que a sepse associada à lesão renal leva a um pior prognóstico.^4,18 Pacientes críticos têm alta incidência de infecção, e a terapia antimicrobiana pode estar associado à LRA; em contrapartida, a LRA pode facilitar o desenvolvimento de infecções, dificultando novamente o entendimento de causa e efeito.

O uso de drogas nefrotóxicas significa um fator contribuinte para LRA em pacientes críticos; estas, podem ser identificadas e por vezes substituídas após o acompanhamento do nefrologista.¹⁹

Por exemplo, o hidroxietilamido foi usado em 5% dos pacientes dos grupos LRAns, LRAs e DRCags durante o estudo, apesar do fato de ser amplamente contraindicado em casos de sepse e de insuficiência renal, mostrando que o acompanhamento do nefrologista pode evitar seu uso.¹⁹

Neste estudo, o SAPSII apresentou índices elevados nos grupos DRCags (44) e LRAs (42), bem como no grupo DRCagns (45). Verificamos, conforme indicou o escore de gravidade, que a mortalidade foi maior nos grupos sépticos, e vale ressaltar que, apesar de os pacientes com DRCagns apresentarem um índice SAPS II, não houve mortalidade nesse grupo. Assim, a DRC em si não foi o fator decisivo para o aumento da gravidade ou mortalidade, mas sim a combinação de insuficiência renal à sepse.

Essa conclusão se repete na comparação dos pacientes sépticos vs. não sépticos que apresentaram SAPSII e mortalidade menor no grupo Não Séptico. Diversos estudos apontam que a LRA é um fator de risco independente para mortalidade quando associada à sepse. A mortalidade foi progressivamente maior de acordo com a classificação KDIGO (KDIGO 3), e foi ainda maior em pacientes com LRAs (Figura 2).^2,4,6,7,20

Considerando a lesão renal séptica como evento final na análise multivariada, verificamos que os principais fatores associados ao risco de desenvolver LRAs foram: internação de urgência ou emergência, tempo de internação na UTI, ausência de acompanhamento pelo nefrologista e necessidade de VM. Na análise multivariada para avaliar a mortalidade como evento final, os fatores mais fortemente associados foram respectivamente: KDIGO 3, VM e ausência de acompanhamento do nefrologista, com elevados valores de significância e odds ratio (OR), indicando que esses fatores estão fortemente associados ao óbito. O uso de VM e o aumento do BH em 24 horas também mostraram forte associação com a mortalidade. Já a permanência na UTI, embora bastante diferente entre os grupos, não foi um fator determinante (p = 0,073). Cabe aqui a discussão se esses fatores levam ao desenvolvimento da LRAs ou se a LRAs é responsável por aumentar esses parâmetros.²¹

Conclusão

Concluímos que a sepse foi o principal fator associado à incidência de LRA (75%) neste estudo. LRA associada à sepse tem pior prognóstico (mortalidade 38%) comparado à LRAns (mortalidade 16%). Sepse também piora o prognóstico nos pacientes com DRCag (mortalidade 39%) comparada à DRCagns (mortalidade 0%). Pacientes sépticos sem LRA têm débito urinário mais preservado comparados aos dos demais grupos com LRA ou DRCag. Necessidade de VM foi maior na LRAs (90%) e DRCags (88%) comparada à da LRAns (61%) e DRCagns (67%), bem como a duração da VM: LRAns (1 dia) e DRCagns (1 dia) vs. LRAs (6 dias) e DRCags (7 dias). A ausência de acompanhamento do nefrologista está fortemente associada ao óbito (OR = 5,361). O nefrologista ainda não é chamado nos primeiros estágios da LRA, mostrando que a cultura de chamar o nefrologista nos estágios iniciais da LRA precisa ser intensificada. Pacientes com DRC são mais acompanhados pelo nefrologista, provavelmente devido ao conhecimento da DRC.