Introdução

O conceito definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) determina que saúde é um estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças. Diante desse conceito amplo, ter uma alimentação balanceada e nutritiva é um dos recursos fundamentais para possuir uma boa saúde, assim como habitação, educação, renda, entre outros¹.

A Constituição Federal (CF) Art. 196 determina que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". Segundo a Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Ottawa (1986), a promoção da saúde tem como objetivo promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos á saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes. Neste sentido, considerando a alimentação como um dos determinantes da saúde, as ações de promoção da saúde também vêm sendo direcionadas para a promoção da segurança alimentar e nutricional².

A segurança alimentar e nutricional (SAN) representa preocupação com questões relacionadas à suficiência de suprimento de alimentos de qualidade e de forma sustentável. De acordo com a lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006, Cap. 1, art. 3,: "a segurança alimentar e nutricional consiste na realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis"³.

Além do direito à saúde ser estabelecido por Constituição Federal, uma alimentação adequada também se constitui como direito social e fundamental previsto na Declaração Universal dos Direitos Humanos, proclamada em 1948. No Brasil esse direito social se deu no ano de 2010 por meio da constituição federal, com a emenda 64⁴. Embora a SAN esteja prevista na constituição federal, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, no entanto, relatou que 35,5% das famílias brasileiras pesquisadas declararam não ter alimentos suficientes para chegar ao fim do mês⁵. Já a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2009 registrou que o número de domicílios brasileiros que se encontrava em algum grau de insegurança alimentar nutricional (IAN) ainda é de 30,2% no ano de 2009. Esse percentual significa que 65,6 milhões de pessoas residentes em 17,7 milhões de domicílios se encontram em algum grau de IAN, ou seja, apresentavam alguma restrição alimentar^{6 , 7}.

Dentro dessa perspectiva, os Restaurantes Populares (RP) surgem como importantes equipamentos públicos brasileiros que funcionam como um instrumento favorável à promoção do direito humano à alimentação adequada. O primeiro RP a ser criado no país foi na cidade Belo Horizonte (MG) e a partir de então muitos outros municípios conheceram a experiência e a adotaram, de acordo com as demandas locais específicas. Hoje, o Programa Restaurante Popular é uma das políticas do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate a Fome (MDS), integrado à rede de ações do programa Fome Zero, política de inclusão social estabelecida em 2003, no qual objetiva-se garantir quantidade, qualidade e regularidade no acesso à alimentação para a população brasileira de grandes centros urbanos, prioritariamente em vulnerabilidade social e nutricional^{8 - 10}.

Outro programa também impulsionado pelo MSD é o Programa de Aquisição de Alimentos da Agricultura Familiar (PAA) e este é diretamente relacionado ao Programa dos RP. O PAA compra a produção dos pequenos produtores, a um preço justo, fazendo com isso a inserção desses trabalhadores no mundo econômico e social do trabalho, além de abastecer equipamentos públicos, dentre eles os RP, propiciando, assim, a oferta de produtos saudáveis e mais baratos¹¹. Dessa forma, dois programas conjuntamente podem contribuir para uma lógica de produção de qualidade baseada em princípios sustentáveis, aumentando a qualidade vida tanto dos trabalhadores quanto da população em geral¹².

Assim, o RP é um equipamento de múltiplo uso, pois além de seu principal objetivo que é "ofertar refeições prontas saudáveis e a preços acessíveis, reduzindo assim o número de pessoas em situação de insegurança", também deve ser um espaço cultural e de educação alimentar e nutricional^{8 , 10}. O RP ainda deve procurar estimular a sociedade a combater a fome e a adotar hábitos alimentares saudáveis, promovendo a saúde e contribuindo para o enfrentamento de doenças e agravos não transmissíveis².

Pesquisas têm demonstrado que o projeto tem atingindo seu objetivo. Um estudo realizado em um RP de Pelotas relata que esses locais recebem usuários que em sua maioria possuem renda familiar de até um salário mínimo; almoça cinco vezes por semana neles; que o preço da alimentação é o principal motivo que levou à escolha do RP, em seguida o motivo refeição saudável; e que os grupos de pessoas que mais frequentam são os aposentados, os pensionistas e os desempregados¹³.

No entanto, um dos motivos que pode dificultar que os RP atinjam seu objetivo talvez seja o aumento do valor da refeição. O RP de Pelotas, por exemplo, declarou que houve redução do número de refeições servidas após o aumento do valor das refeições¹³. Neste sentido pode-se inferir que aquelas pessoas muito vulneráveis economicamente, que geralmente são as que estão em IA, podem ter deixado de frequentar o RP.

Dessa forma, é importante avaliar se os restaurantes estão cumprindo o seu papel de oferecer uma alimentação de qualidade e a preço acessível à população, que se encontra em vulnerabilidade social e nutricional. Nesta perspectiva, este trabalho teve como objetivo avaliar a condição domiciliar de (in)segurança alimentar nutricional dos usuários dos restaurantes e refeitório populares de Belo Horizonte (MG), bem como o perfil sociodemográfico dos usuários em insegurança alimentar nutricional.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal analítico realizado nos restaurantes e refeitório populares de Belo Horizonte (MG): Restaurante Popular Herbert de Souza, Restaurante Popular Josué de Castro, Restaurante Popular Maria Regina Nabuco, Restaurante Popular Dom Mauro Bastos e Refeitório Popular da Câmara Municipal João Bosco Murta Lages; denominados RPI, RPII, RPIII, RPIV e RV, respectivamente, segundo a ordem cronológica de inauguração e funcionamento.

A seleção da amostra foi aleatória sistemática por cotas, obtida tendo como base o fluxo de pessoas nos referidos estabelecimentos no período de oferta das refeições, segundo sexo e idade. Estimou-se uma amostra total de 1613 usuários, distribuídos de forma proporcional entre os RP: 372 no RPI, 370 no RPII, 260 no RPIII, 331 no RPIV e 280 no RPV.

Todos os participantes foram informados a respeito do objetivo e caráter da pesquisa e foram convidados a participar de forma voluntária, além de receberem e assinarem um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme princípios éticos da pesquisa envolvendo seres humanos recomendados pela Resolução 196/98 do Conselho Nacional de Saúde¹⁴. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Adotou-se como critérios de inclusão para participar desta pesquisa; ter mais de 18 anos; ter realizado pelo menos uma refeição no restaurante popular e não entrevistar moradores do mesmo domicílio.

A coleta de dados ocorreu por meio da aplicação face a face de um questionário semiestruturado composto por 5 seções: 1 Características do Entrevistado, 2 Avaliação Econômica, 3 (In)segurança Alimentar nutricional, 4 Dados Antropométricos, 5 Informações Complementares. Neste questionário foram utilizados alguns instrumentos validados: Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) e a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA). O instrumento foi testado através de entrevistas simuladas, a fim de esclarecer dúvidas no seu manuseio e realizaramse entrevistas em conjunto para comparação de compreensão de respostas.

Variáveis estudadas

Variáveis explicativas

Foram avaliadas variáveis socioeconômicas e demográficas tais como: idade, ocupação, sexo, escolaridade (até fundamental; médio; superior), estado conjugal agrupado em (sem parceiro e com parceiro), moradia (alugada, própria e outros), avaliação econômica, renda per capita e o número de pessoas no domicílio. Foi considerado como renda familiar mensal o resultado de toda a receita da unidade familiar: salários, pensões, aposentadorias, contribuições de outros familiares e amigos, ajudas de custo, renda proveniente de propriedades etc. A renda familiar foi dividida pelo número de pessoas dependentes dessa renda, calculando assim a renda per capita, e esta dividida pelo valor do salário mínimo (SM), resultando em salários mínimos per capita. No período da aplicação dos questionários (set/2009 a fev/2010), o valor do salário mínimo vigente era de R$ 510,00. Já o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) estima o poder de compra das pessoas e famílias urbanas, abandonando a pretensão de classificar a população em termos de "classes sociais"¹⁸.

Também foram avaliadas variáveis relacionadas à assistência social do usuário: se este recebe algum benefício social; se a presente situação permite que satisfaça suas necessidades básicas (muito precariamente, precariamente, moderadamente, bem, muito bem); necessidades ou carências no que se refere às questões econômica, de saúde, moradia, serviços ou programas de saúde, serviços ou programas de serviços sociais, rejeição, transporte, alimentação, vestuário, familiares e solidão. Também foi quantificado o número total de carências relatado pelo usuário.

Com relação ao envolvimento do usuário com o RP foram avaliadas variáveis como: tipo de refeição realizada no restaurante (desjejum, almoço e jantar); frequência da alimentação do usuário (sempre, quase sempre, de vez em quando, raramente e 1ª vez); frequência do usuário ao RP (ocasionalmente; 1 a 3 vezes/semana e 4 a 5 vezes/ semana); se o valor cobrado pela refeição é acessível para o rendimento mensal do usuário; motivos que influenciaram na escolha pelo RP (preço, bom atendimento, evitar gastos/fazer economia, falta de tempo de fazer as refeições em casa).

Análise dos dados

Os dados foram digitados em banco específico criado no programa Epidata versão 3.1.2 e analisados através do programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 17.0. Foi realizada análise descritiva com a elaboração de tabelas de distribuição de frequências e cálculo de medidas de tendência central e variabilidade. Na análise univariada foi realizado o teste de Qui-quadrado de Pearson para as variáveis categóricas ou teste de Mann-Whitney para as variáveis numéricas e com distribuição assimétrica. Foram incluídas na análise multivariada todas as variáveis com valor-p menor que 0,25 na análise univariada e construído um modelo de regressão logística binária. O ajuste do modelo utilizou o critério backward, com retirada das variáveis uma a uma, de acordo com sua significância, permanecendo no modelo aquelas com valor-p menor que 0,05. Foram estimados os valores de odds ratio (OR), com respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). A qualidade do ajuste foi avaliada por meio da estatística de Hosmer & Lemeshow. Considerou-se um nível de significância de 5% (p < 0,05).

Resultados

De acordo com os resultados apresentados na Tabela 1, em todos os RP foi identificado que mais de 60% dos usuários encontra-se em SAN, sendo que o maior percentual foi do RP IV (81,5%) e o menor para o RP II (61,1%). Em relação à IAN, o RPII apresentou a maior prevalência de IAL (28,5%) e o RPV a menor (12,1%). Quando se trata da IAM, foi observado que a maior prevalência dessa condição se encontra no RP II com 9,3% e a menor localiza-se no RP IV com 2,4%. No RP I encontra-se o maior quantitativo de pessoas em IAG, representando 1,5% e no RP IV o menor, com 0,3%. Ressalta-se que a diferença entre os RP foi estatisticamente significativa (valor-p < 0,001).

Observando os resultados da Tabela 2 pode-se afirmar que a prevalência de IAN foi significativamente mais elevada (valor-p < 0,05) entre os usuários do sexo masculino; os que moram em outros lugares tais como casa de parente, abrigo, pensão ou sem moradia; os que não trabalhavam no momento da entrevista; os da classe socioeconômica C; com menor idade; menor renda per capita e maior número de pessoas residindo no domicílio.

Com relação às variáveis sobre assistência social do usuário (Tabela 3), observou-se maior prevalência de IAN entre os usuários que recebem algum benefício social e relataram que a presente situação permite que satisfaçam as necessidades básicas muito precariamente. Além disso, todas as variáveis relacionadas às carências relatadas pelos usuários mostraram-se estatisticamente associadas à insegurança alimentar (valor-p < 0,05), sendo maior a prevalência de IAN entre aqueles que relataram alguma carência. No que se refere ao número de carências, verificou-se que os usuários em IAN tiveram uma mediana de 2 carências enquanto que para os em SAN essa mediana foi de apenas 1 (p < 0,001).

Considerando as variáveis sobre a relação do usuário com o RP, houve maior prevalência de IAN entre usuários que realizam o desjejum (42,6%) ou que realizam o jantar (32,8%). Não foi observada associação entre insegurança alimentar e a frequência com que o usuário frequenta o RP (p = 0,395). A prevalência de IAN também foi mais elevada entre os usuários que não consideram o valor cobrado da refeição acessível para o seu rendimento mensal e que consideram preço, bom atendimento, evitar gastos e falta de tempo como motivos para frequentar o restaurante popular (Tabela 4).

De acordo com os resultados apresentados na Tabela 5, na análise multivariada os fatores associados à IAN foram: classe socioeconômica; renda per capta; número de pessoas na casa; número de carências; preço da alimentação e morar sozinho sendo um fator que influencia na escolha pelo RP.

Os usuários que se encontram na classe soci-oeconômica C apresentam uma chance de estar em IAN 1,45 vezes maior do que aqueles que se encontram na classe A e B. Todavia os usuários da classe D e E apresentam chance 2,33 vezes maior de estarem em IAN comparado com a classe A e B. Além disso, o aumento de R$1,00 na renda percapita das pessoas residentes no domicílio diminuiu em 0,1% a chance de estar em condições de IAN e com o aumento de uma pessoa no domicílio do usuário do RP aumenta-se em 12,0% a chance das pessoas residentes estarem em IAN. Também foi possível observar que ao relatar uma carência a mais a chance do usuário se encontrar em IAN eleva-se em 65,6%. Por outro lado, os usuários que relataram o preço como um dos motivos que influenciou a sua escolha pelo RP apresentam 55,3% mais chance de estarem em IAN do que aqueles que não deram esta resposta. Por fim, a chance dos usuários se encontrarem em IAN, quando relatado morar sozinho como um dos motivos que influenciou a sua escolha pelo RP, é 47,1,% maior do que para aqueles que não deram este motivo.

Ressalta-se que o modelo apresentou bom ajuste, de acordo com a estatística de Hosmer & Lemeshow.

Discussão

A IAN trata-se de uma condição resultante de restrições alimentares, sendo um fenômeno complexo, contínuo e multidimensional¹⁹. No Brasil, a distribuição da IAN é bem heterogênea, ou seja, as prevalências são distintas quando comparados regiões, estados e cidades²⁰. Ao comparar o percentual de IAN dos Restaurantes Populares (RP) de Belo Horizonte (BH) com um estudo realizado em um RP de Pelotas (RS), verifica-se que os primeiros possuem menor prevalência (27,7%) em relação ao segundo (41,8%)¹³.

Neste estudo foi verificado que estar ou não em condição de IAN familiar está diretamente relacionado à condição de vida dos indivíduos, aspectos econômicos e sociais, conforme avaliado pelos resultados da análise multivariada. Fica evidente também que quanto menor o nível socioeconômico maior é a chance de IAN. Essa associação também é evidenciada em outros estudos encontrados na literatura^{20 - 22}.

Outro fator econômico que mostrou associação com IAN foi a renda per capita. Essa associação também é relatada em outros estudos da literatura^{21 , 23 , 24}. Um estudo realizado no Rio de Janeiro²¹, afirma que quanto menor a renda por pessoa, maior a prevalência, ou a chance, de IAN nos domicílios. Além disso, a passagem de um estrato de renda maior para outro menor representa mais do que o dobro de possibilidade de IAN para o domicílio²⁵. O baixo rendimento da população brasileira é um dos determinantes da IAN²⁶.

O número de pessoas em casa trata-se de uma variável que apresentou também uma associação com IAN. Outros estudos na literatura trazem a mesma relação: quanto maior o número de pessoas em casa, maior a prevalência de IAN domiciliar^{21 , 23 , 24}. Essa relação se dá pela necessidade de mais recursos para compra de alimentos, fato que normalmente não acompanha o crescimento familiar e torna a alimentação menos segura na família^{22 , 27}.

Outro fator de grande relevância que influencia na condição de SAN/IAN e que foi evidenciado neste estudo foi o número de carências/ necessidades dos usuários. Com esse resultado foi possível perceber quanto maior o número de carências que o domicílio apresenta, como por exemplo, necessidades econômicas, de saúde, de moradia, transporte, alimentação, entre outras, maior será a possibilidade dele estar em IAN. Neste sentido, com o intuito de reduzir as condições de extrema carência/necessidade da população brasileira surgiu o Programa Bolsa Família (PBF). Sendo uma iniciativa do governo federal, no qual se trata de um programa social que busca minimizar a desigualdade social no Brasil e principalmente tirar pessoas da miséria absoluta. Diante disso, ressalta-se a relevância do PBF para a promoção de melhorias no que tange à segurança alimentar e nutricional dos brasileiros, como mostra a pesquisa publicada em 2008 pelo Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA). Entretanto, foi evidenciado nesta pesquisa que para a população geral o aumento da renda nem sempre vem acompanhado de opções alimentares mais saudáveis²⁸.

Outro fator que apresentou associação significativa com IAN neste estudo foi o preço da alimentação, sendo este o principal motivo que influenciou os usuários a escolherem o RP para se alimentarem. Segundo o CONSEA²⁸, a estabilidade dos preços é um fator ponderável para que as famílias com menor renda possam garantir seu acesso à alimentação. Para garantir essa estabilidade nos preços, os RP contam com subsídios oferecidos pelo governo, a fim de possibilitar que maior número de pessoas com renda até dois salários mínimos tenham acesso a alimentação oferecida pelo RP²⁹. Neste sentido, o preço acessível da alimentação é uma das preocupações dos formuladores de ações públicas, sendo um dos objetivos do programa dos RP brasileiros.

Por fim, o último fator que demonstrou associação significativa com IAN neste estudo foi que o usuário que mora sozinho apresenta como um motivo que influenciou a escolha pelo RP. Tais fatores podem ser corroborados por meio do arranjo da população que mora sozinha, no qual se constitui principalmente por os idosos e jovens que saem de casa para estudar e tais fazem o consumo alimentar de produtos prontos de fácil e rápido preparo e da alimentação fora de casa. Além disso, a alimentação tem um grande peso nas despesas da pessoa em todas as regiões do Brasil, com um gasto de aproximadamente mais de 60%³⁰.

E assim, essas ações e metas podem contribuir para reduzir a pobreza e a exclusão social, proporcionando, então, o cumprimento do direito humano à alimentação adequada. Além de disseminar a cultura da alimentação saudável e implementar ações de prevenção e controle dos agravos e doenças decorrentes da má alimentação². O Programa do Restaurante Popular, por exemplo, é uma dessas ações criadas pelo governo, especificamente pelo Ministério do Desenvolvimento Social e Combate a Fome, com intuito de criar uma rede de proteção alimentar aos seus usuários. Neste sentido, os RP funcionam como um instrumento público que atua na promoção da segurança alimentar e nutricional, além de ser um espaço de educação em saúde.

Mesmo com algumas políticas e ações já criadas, ainda há outros desafios a serem enfrentados no que se refere à IAN, pois existem vários fatores que condicionam o consumo alimentar que não foram variáveis abordadas neste estudo como, por exemplo, contextos onde há indisponibilidade e/ou dificuldade no acesso aos serviços de saúde, educação, saneamento básico, água potável, transporte, entre outros. Neste sentido, o impacto desses fatores nas condições de saúde e na alimentação das famílias depende da oferta destes serviços públicos em cada localidade, da qualidade em sua prestação e do custo pago pelas famílias para acessálos, de forma a garantir o direito humano à alimentação adequada¹⁵.

Enfim, este estudo mostra que os fatores que interferem na IAN são vários, podendo dizer que se trata de uma condição multicausal. Por isso, a IAN representa um grande desafio, não somente para os formuladores de políticas públicas, mas também para os que residem nestes domicílios e que convivem diretamente com essas restrições alimentares. Torna-se importante destacar o RP como estratégia de promoção da alimentação saudável, consequentemente promovendo a redução de IAN aos usuários e proporcionando promoção da saúde, considerando a alimentação um fator condicionante desta.