Fatores individuais associados à má oclusão em adolescentes

Fatores individuais associados à má oclusão em adolescentes

Autores:

Adriana Gama Rebouças,
Luciane Zanin,
Gláucia Maria Bovi Ambrosano,
Flávia Martão Flório

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.11 Rio de Janeiro nov. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320172211.04972016

Introdução

A má oclusão decorre de alterações no crescimento e no desenvolvimento do sistema craniofacial, acometendo os músculos e ossos dos maxilares1 e, devido à sua taxa de prevalência, a inclusão da ortodontia no serviço público brasileiro foi viabilizada2. No Brasil, as oclusopatias severas e muito severas acometem respectivamente 6,6% e 10,3% dos adolescentes de 15 a 19 anos3 causando além de distúrbios funcionais, distúrbios estéticos, que prejudicam a interação social e a qualidade de vida1.

Apesar de haver evidencias de que a má oclusão associa-se com a pior condição socioeconômica4-6, com a presença de problemas dentários como a cárie7, com a perda dentária6,8 e com a doença periodontal9, os resultados têm sido diversos e a presença de associação entre estes aspectos e a má oclusão não está clara. Parte desta divergência pode estar relacionada ao uso de diferentes índices de avaliação da má oclusão6.

O conhecimento sobre a distribuição da má oclusão na população e a identificação de fatores e condições a ela associados permite a construção de modelos para entender a sua ocorrência e colaborar na criação de políticas públicas4. Neste contexto, o objetivo do presente estudo foi identificar a severidade da má oclusão em adolescentes brasileiros de 15 a 19 anos e analisar sua associação com variáveis clínicas e demográficas.

Materiais e métodos

Este foi um estudo transversal analítico, de natureza quantitativa, que utilizou dados secundários oriundos da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal - SBBrasil 20103, que foi um levantamento realizado pelo Ministério da Saúde com o objetivo de descrever as condições de saúde bucal da população brasileira, além de levantar características socioeconômicas, demográficas e de qualidade de vida da população.

O SBBrasil 2010 foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho Nacional de Ética e Pesquisa. Nele, analisou-se uma amostra representativa da população brasileira, composta por 37.519 indivíduos residentes em 177 municípios (incluindo as 27 capitais estaduais)3.

O tipo de seleção amostral do SBBrasil 2010 foi probabilística por conglomerado, estruturada em dois estágios para as capitais dos 26 estados e o Distrito Federal e em três estágios para os municípios do interior das cinco regiões brasileiras. As unidades primárias de amostragem foram: (a) município, para o interior das regiões, e (b) setor censitário, para as capitais3. O sorteio dos indivíduos foi feito de acordo com o número de domicílios particulares permanentes urbanos de cada setor censitário, dado disponibilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no censo de 2007 e pela contagem rápida dos domicílios realizada para o SBBrasil 2010, dos setores com dados de 2000, além da proporção de pessoas dentro de cada faixa na pirâmide etária brasileira. Esse processo gerou um valor de intervalo amostral e a partir desse valor sorteouse um número de indivíduos a serem examinados em cada faixa etária pesquisada3.

Os indivíduos foram avaliados em sua residência por dentistas funcionários do sistema público de saúde brasileiro, previamente treinados e calibrados. Foram realizados exames bucais para avaliar prevalência e severidade dos principais agravos e doenças bucais, e aplicados questionários para coleta de dados sobre a condição socioeconômica, utilização de serviços odontológicos e percepção de saúde3.

A população base do presente estudo consistiu dos 5.445 indivíduos pertencentes ao grupo etário de 15-19 anos. Da planilha de dados foram excluídos todos os indivíduos em que os exames clínicos apareciam como não realizado (n = 78). Em seguida, foram excluídos aqueles que não tiveram os valores do DAI calculados (n = 968). Excluiu-se então os indivíduos pertencentes aos grupos étnicos amarelo e indígena, devido à baixa representatividade da amostra (1,8% e 0,8% respectivamente / n = 123)10, chegando-se a amostra final de 4276 adolescentes.

Para avaliação da severidade da má oclusão, foi utilizado o DAI (Dental Aesthetic Index) que leva em consideração dez componentes aos quais são atribuídos diferentes pesos: Apinhamento em segmentos incisais, espaçamento em segmentos incisais, irregularidade anterior da maxila e irregularidade anterior da mandíbula com peso 1; sobressaliência maxilar anterior com peso 2; diastema incisal e relação molar anteroposterior com peso 3; sobressaliência mandibular anterior e mordida aberta anterior vertical com peso 4; e dentes incisivos, caninos e pré-molares perdidos com peso 6. As 10 medidas obtidas são somadas a uma constante (13) e geram um escore que classifica os indivíduos em quatro categorias: Oclusão normal ou pequenos problemas oclusais (escore ≤ 25); má oclusão definida cujo tratamento é eletivo (escore 26 a 30); má oclusão severa com tratamento altamente desejável (escore 31 a 35); má oclusão muito severa ou incapacitantes com prioridade máxima para o atendimento (escore ≥ 36)11.

Para o presente estudo, a variável desfecho foi a presença de má oclusão severa/muito severa (DAI > 30)4, condição que indica uma necessidade de tratamento altamente desejável e de prioridade máxima11.

As variáveis independentes selecionadas: local de moradia (capital ou interior), macrorregião de residência, sexo, grupo étnico autorreferido, escolaridade, renda familiar, acesso a serviços odontológicos, cárie em dentes anteriores/posteriores e dentes anteriores/posteriores perdidos por cárie estão detalhadas no Quadro 1 e a análise foi realizada com base em um modelo teórico com abordagem hierárquica12, que considera que fatores distais (antecedentes) influenciam os intermediários e estes os fatores proximais, que agem mais diretamente sobre o desfecho.

Quadro 1 Descrição das variáveis independentes e divisão segundo modelo hierarquizado proposto. 

Variáveis Descrição Usado neste estudo
Nível Distal – Características demográficas
Local Residente da Capital Estadual ou do Interior do Estado 1-Capital
2-Interior
Região Macrorregião de residência 1-Norte
2-Nordeste
3-Sudeste
4-Sul
5-Centro-Oeste
Sexo Masculino ou Feminino 1-Masculino
2-Feminino
Grupo étnico Autorreferido
Amarelos e indígenas foram excluídos devido a baixa representatividade (1,8% e 0,8% respectivamente) e pretos e pardos foram agrupados em uma categoria10
1-Branco
2-Preto/Pardo
Nível Distal – Variáveis de predisposição ou de facilitação
Escolaridade Com base na escolaridade média de 9,2 anos de estudo encontrada na faixa etária estudada 1- < 9,2 anos
2- > 9,2 anos
Renda Familiar Com base no questionário de caracterização socioeconômica familiar do SBBrasil2010 1-até R$ 500,00
2- R$ 501,00 a R$ 1500,00
3- 1501,00 a R$ 4500,00
4- acima de R$ 4501,00
Nível Intermediário – Condição de Saúde Bucal
Cárie em dentes anteriores Dentes cariados e restaurados com cárie na região anterior, de acordo com o CPOD 1-Sem cárie
2-Com cárie
Cárie em dentes posteriores Dentes cariados e restaurados com cárie na região posterior, de acordo com o CPOD 1-Sem cárie
2-Com cárie
Serviço odontológico Com base nas perguntas: Alguma vez na vida o sr(a) já foi ao consultório do dentista? Quando o sr(a) consultou o dentista pela última vez? 0-Nunca
1-Há menos de um ano
2-De 01 a 02 anos
3- Há 03 ou mais anos
Nível Proximal – Perdas dentárias
Perdas de dentes anteriores por cárie Quantidade de dentes perdidos na região anterior, de acordo com o CPOD 0-Nenhum
1- = 1
2- ≥ 2
Perdas de dentes posteriores por cárie Quantidade de dentes perdidos na região posterior, de acordo com o CPOD 0-Nenhum
1- = 1
2- ≥ 2

Na construção da hierarquização do modelo, o nível distal foi composto por características demográficas e de predisposição, que já demonstraram associação com a má oclusão em estudos prévios4,6. No nível intermediário foram incluídas características de mediação (presença de cárie, uso do serviço odontológico), nas quais os determinantes distais podem exercer efeitos13 e já tiveram a associação com a má oclusão demonstrada6,14. As perdas dentárias por cárie, identificadas pelo índice CPOD, foram incluídas no nível proximal por estreita relação com a má oclusão4, inclusive entre adolescentes brasileiros15.

Avaliou-se a associação entre o DAI e as variáveis independentes por meio de modelo de regressão logística múltipla hierarquizado. A análise dos dados foi realizada pelo procedimento proc surveyfreq e proc surveylogistic considerando o plano amostral complexo de conglomerados. Cada observação recebeu um peso específico, dependendo da localização, que resultou em frequências ponderadas e ajustadas para o efeito do delineamento.

Foram testadas no modelo de regressão logística múltipla as variáveis com p ≤ 0,20 de cada bloco, permanecendo no modelo aquelas que continuaram associadas ao DAI com p ≤ 0,05 após o ajuste para as variáveis do mesmo bloco e para as hierarquicamente superiores.

Resultados

Dentre os 4276 adolescentes incluídos na amostra, a prevalência de má oclusão severa e muito severa (DAI > 30) foi de 17,5%. A Tabela 1 mostra a análise bruta das variáveis do nível distal em relação ao DAI, verificando-se que a prevalência de indivíduos com má oclusão severa e muito severa é significativamente maior entre aqueles que possuem menor renda familiar (p = 0,001) e pertencem ao grupo étnico pretos/pardos (p = 0,0021).

Tabela 1 Análise bruta das variáveis do nível distal em relação ao DAI. 

Variável Categoria DAI p-valor
Sem/eletivo Desejável/severo
Frequência % Frequência %
Local Capital 2727 82,7 571 17,3 0,7252
Interior 802 82,0 176 18,0
Região Norte 988 82,1 216 17,9 0,4657
Nordeste 947 81,6 214 18,4
Sudeste 623 82,0 137 18,0
Sul 458 83,3 92 16,7
Centro- oeste 513 85,4 88 14,6
Grupo étnico Branca 1457 83,6 285 16,4 0,0021
Preta/Parda 2072 81,8 462 18,2
Renda familiar Até 500 566 81,7 127 18,3 < 0,001
501 a 1500 1726 81,6 389 18,4
1501 a 4500 912 85,0 161 15,0
> 4500 155 87,6 22 12,4
Escolaridade Até 9 anos 1885 80,7 451 19,3 0,5290
Mais de 9 anos 1635 84,8 293 15,2
Gênero Masculino 1589 82,1 346 17,9 0,4438
Feminino 1935 83,0 396 17,0

A Tabela 2 mostra a análise bruta das variáveis do nível intermediário em relação ao DAI. As frequências das variáveis deste nível (uso do serviço odontológico, presença de cárie nas unidades dentárias anteriores e posteriores) não apresentaram associação com a má oclusão severa e muito severa (p > 0,05).

Tabela 2 Análise bruta das variáveis do nível intermediário em relação ao DAI. 

Variável Categoria DAI p-valor
Sem/eletivo Desejável/severo
Frequência % Frequência %
Serviço odontológico Nunca 519 86,1 84 13,9 0,4776
Menos de 1 ano 1710 82,2 372 17,9
De 1 a 2 anos 813 81,4 185 18,5
3 anos ou mais 438 82,6 93 17,5
Presença de cárie nas Sem 1764 84,9 317 15,2 0,4652
Unidades posteriores Com 1765 80,4 430 19,6
Presença de cárie nas Sem 3087 83,9 591 16,1 0,1484
Unidades anteriores Com 442 73,9 156 26,1

No nível proximal (Tabela 3), as frequências das perdas de dentes anteriores e posteriores por cárie mostraram-se maiores entre indivíduos com DAI > 30 (p = 0,0002 e p = 0,0023 respectivamente).

Tabela 3 Análise bruta das variáveis do nível proximal em relação ao DAI. 

Variável Categoria DAI p-valor
Sem/eletivo Desejável/severo
Frequência % Frequência %
Perda de unidades posteriores por cárie 0 2896 84,9 514 15,1 0,0023
= 1 317 73,4 115 26,6
≥ 2 316 72,8 118 27,2
Perda de unidades anteriores por cárie 0 3514 82,9 727 17,1 0,0002
= 1 12 52,2 11 47,8
≥ 2 3 25,0 9 75,0

Na análise de regressão logística múltipla hierarquizada, verificou-se que, dentre as variáveis do nível distal, as grupo étnico e renda familiar demonstraram influência sobre o DAI. As variáveis do nível intermediário não apresentaram significância em relação ao DAI. No nível proximal, a perda de dentes anteriores e posteriores por cárie estiveram diretamente associadas à má oclusão severa e muito severa (DAI > 30) (Tabela 4).

Tabela 4 Resultado da análise de regressão logística múltipla hierarquizada ajustada para descrever a influência das variáveis estudadas sobre o DAI. 

Variável Estimativa $EP #OR ajustado &IC95% p-valor
Intercepto 0,9475 0,2336 < 0,0001
Bloco I (Distal)
Grupo étnico
Branca
Preta/Parda 0,2332 0,0978 1,59 1,09-2,34 0,0171
Renda Familiar -0,3945 0,1002 0,67 0,55-0,82 < 0,0001
Bloco II (Intermediário)
Não significativo
Bloco III (Proximal)
Perda de unidades anteriores por cárie 0,8446 0,3645 2,32 1,14-4,76 0,0205
Perda de unidades posteriores por cárie 0,3743 0,1218 1,45 1,14-1,84 0,0021

$Erro padrão ponderado da estimativa;

#Odds ratio ajustado;

&Intervalo de confiança do Odds ratio ajustado.

Discussão

O plano amostral do SBBrasil 2010 permitiu inferência tanto em nível nacional quanto no âmbito regional e municipal, nos domínios capital e interior3. Em geral, pesquisas baseadas em grandes amostras tem precisão relativamente mais alta, podendo proteger o estudo de erro aleatório4, embora o caráter transversal do delineamento não permita a inferência de causalidade às associações encontradas10. No presente estudo optou-se pelo uso da análise multivariada devido à importância de se investigar as interações entre as variáveis em diferentes níveis individuais, o que traz maior eficiência estatística16.

Do total de 4276 indivíduos estudados, a prevalência de adolescentes de 15-19 anos com má oclusão severa e muito severa foi de 17,5%, o que representou uma redução de 15,3% na prevalência encontrada sete anos antes, no SBBrasil 200317. A prevalência encontrada neste estudo foi maior que a verificada em estudos realizados na Turquia (6,7%)9 e na Índia (4,6%)14, e menor do que a encontrada em outros realizados no Peru (32,6%) e Nigéria (43,9%)18. No Brasil, já foram relatadas prevalências de má oclusão similares, de 16,5% (São Paulo)4, e maiores, de 24,7% (Balneário Camboriú)19. Para a má oclusão muito severa (DAI > 35) foi relatada uma prevalência de 6,5% e 9,1% entre adolescentes brasileiros de 12 e de 15 a 19 anos respectivamente6.

A divergência encontrada na comparação entre diferentes estudos pode estar relacionada ao uso de diferentes índices de avaliação da má oclusão9. Além disso, a diferença entre os grupos etários estudados4,5,9,19 e o acesso ao tratamento ortodôntico, que pode diferir entre os diferentes países5,18, limita a realização de comparações diretas6. A falta de padronização na aferição dos eventos e a obtenção de amostras não representativas da população referência, entre outros aspectos, podem comprometer significativamente as estimativas geradas e, consequentemente, a comparação dos resultados20.

O índice DAI utilizado no levantamento epidemiológico é recomendado pela OMS3 e já foi mundialmente utilizado em estudos sem modificações3,5,14,18,19. O uso de medidas padronizadas e mundialmente reconhecidas traz mais confiança nas estimativas geradas e permite a comparação dos resultados.

Existem relatos na literatura de que a procura pelo tratamento ortodôntico é maior entre as adolescentes do sexo feminino do que entre os do sexo masculino21. Porém, corroborando com diversos estudos realizados no Brasil4,6,8 e em outros países5,9, neste estudo a variável sexo não teve relação com a má oclusão severa e muito severa. A diferença na busca por tratamento ortodôntico entre os sexos parece estar relacionada às diferenças de percepção sobre saúde e o valor da saúde bucal entre eles22 uma vez que estudos já evidenciaram que adolescentes do sexo feminino buscam tratamento por condições menos severas de má oclusão21.

Também corroborando com estudos prévios de abrangência nacional6, no presente estudo a má oclusão severa e muito severa não apresentou associação com o local de moradia, seja entre capital e interior, seja entre as 5 regiões brasileiras.

A perda dentária, que já foi apontada como sendo o maior fator de risco para a má oclusão15, é o componente de maior peso no cálculo do DAI, índice usado nos levantamentos de 2003 e de 2010. A perda precoce de dentes por cárie pode acarretar em migrações dentárias que alteram as características oclusais dos indivíduos7,8. Adolescentes com experiência de cárie avaliada pelo CPOD têm mais chances de apresentar alterações de linha média, mordida aberta e relação de molar de Classe II e III de Angle7. No presente estudo, a associação entre perdas dentárias anteriores e posteriores por cárie e a má oclusão também foi significativa, mantendo-se no modelo hierarquizado. Devido à associação encontrada entre a má oclusão e a perda dentária, e considerando o seu alto peso na classificação da má oclusão pelo DAI, pode-se ponderar que a redução nas taxas de prevalência da má oclusão severa e muito severa entre adolescentes brasileiros está relacionada à grande redução nas taxas de perda dentária nesta faixa etária durante o mesmo período3,17. Enquanto no SBBrasil2003 a mediana de dentes perdidos para este grupo etário foi de 0,8917, no SBBrasil 2010 observou-se a redução deste valor para 0,383.

Na faixa etária estudada, a frequência de má oclusão severa e muito severa foi significativamente maior entre os indivíduos não brancos. Esta associação manteve-se após a análise de regressão logística múltipla hierarquizada. Estudos anteriores sobre má oclusão na população brasileira mostraram resultados similares4,6. Além de associação com a má oclusão, indivíduos não brancos foram associados com o maior risco de perda dentária precoce entre brasileiros23. Iniquidades raciais em saúde bucal no Brasil já foram evidenciadas, com maior vulnerabilidade da população parda/negra em relação aos brancos24, enquanto que fatores contextuais relacionados ao perfil de desenvolvimento humano, à distribuição de renda e ao acesso a políticas de cuidado em saúde parecem ter papel essencial na caracterização da vulnerabilidade de grupos populacionais a agravos em saúde bucal24. No presente estudo, a relação observada entre a má oclusão e a etnia pode ser um importante indicador das iniquidades socioeconômicas brasileiras.

Já foi demonstrado que tanto as perdas dentárias25, quanto a severidade da má oclusão16,26, apresentam associação com a renda familiar. A perda de dentes permanentes por cárie tem associação com a presença de má oclusão severa e pode ser um marcador de exclusão social, caracterizando adolescentes com menores oportunidades de vida6.

Aspectos socioeconômicos e escolaridade de cada indivíduo influenciam diretamente suas condições de saúde bucal, pois esses fatores estão associados ao grau de conhecimento dos hábitos de vida saudáveis e, consequentemente, do reconhecimento em maior ou menor grau da necessidade de assistência odontológica27. Um exemplo disto é o fato de que a busca pelo tratamento ortodôntico é maior entre indivíduos com maior escolaridade28,29.

No intervalo entre a realização dos levantamentos epidemiológicos em saúde bucal, o Brasil passava por um período de crescimento econômico, que foi o principal responsável pela redução da pobreza extrema (pessoas que vivem com menos de US$ PCC 1,25 por dia) no país25. O Brasil reduziu a extrema pobreza a menos de um sétimo do nível de 1990, de 25,5% para 3,5% em 2012, ultrapassando a meta global dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio estabelecido pela Organização das Nações Unidas de reduzir a pobreza extrema à metade do nível de 1990 até 201530.

Fatores de risco e de proteção podem incidir de modo desigual sobre os estratos sociais, com efeitos deletérios ou salutares que atingem a população de modo heterogêneo e aumentam as desigualdades em saúde31. A redução da pobreza de um país traz melhorias para as condições de vida das pessoas, o que reflete positivamente na saúde da população25. No presente estudo, indivíduos de menor renda familiar apresentaram maior prevalência de má oclusão severa e muito severa e é possível que haja relação entre o crescimento econômico brasileiro e a diminuição na prevalência de má oclusão entre adolescentes brasileiros.

Somado ao crescimento econômico brasileiro no período, deve-se considerar o fato de que previamente à realização do SBBrasil 2003 o país não contava com nenhuma política de Estado focada na saúde bucal, mas, sim, com ações pontuais e isoladas de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos25. A implantação da Política Nacional de Saúde Bucal, em 2004, o aumento das equipes de saúde bucal na Estratégia de Saúde da Família e a ampliação da população coberta por esses programas podem ter contribuído para reduzir o número de dentes perdidos por cárie em adolescentes e, consequentemente, para a redução da prevalência de má oclusão severa e muito severa verificada pelo SBBrasil2010 nesta faixa etária.

Os aspectos citados demonstram a existência de uma complexa inter-relação entre os determinantes socioeconômicos e o acesso aos serviços básicos de saúde bucal com a má oclusão severa e muito severa entre adolescentes brasileiros, e a sua prevalência entre os adolescentes que vivem em condições de maior vulnerabilidade pode apontá-la como um indicador de exclusão social.

A inclusão do tratamento ortodôntico no sistema público de saúde brasileiro2 torna necessária a criação de métodos de triagem para identificar as pessoas com maiores necessidades de tratamento. O DAI permite esta triagem, uma vez que ligando os fatores matemáticos, objetivos e clínicos aos estéticos subjetivos, produz um escore único que reflete ambos aspectos da má oclusão5. O ponto de corte no presente estudo baseou-se na classificação de necessidade de tratamento, dividindo os indivíduos sem indicação ou com necessidade de tratamento eletivo (DAI < 31) daqueles que, de acordo com o DAI, possuem necessidade de tratamento altamente desejável e de prioridade máxima (DAI > 30)11. A priorização desta parte da população permitiria o melhor uso dos limitados recursos disponíveis no serviço público.

Apesar de o DAI ser recomendado pela OMS11 e ter sido mundialmente usado em estudos sobre a necessidade de tratamento ortodôntico14,32, este índice pode subestimar a ocorrência de oclusopatias por não incluir condições como mordida cruzada posterior, mordida profunda, ou alterações de linha média19, o que pode trazer limitações para este estudo. Além disso, fatores frequentemente relacionados à má oclusão como retenção prolongada de dentes decíduos, traumatismo em região de face15, padrão respiratório buconasal, hábitos de sucção, interposição lingual e deglutição atípica33 não foram avaliados no SBBrasil e não foi possível avaliar a associação destes agravos com a má oclusão.

A má oclusão é um problema de saúde pública de caráter multifatorial e o acesso ao tratamento ortodôntico deve ser garantido àqueles de menor renda familiar e que apresentem maior vulnerabilidade aos agravos de saúde bucal para que se atinja o objetivo da equidade de oportunidades na saúde bucal.

Conclusão

Após análise de regressão logística múltipla hierarquizada, concluiu-se que quanto menor a renda familiar, maior a quantidade de unidades anteriores e posteriores perdidas por cárie, maior a chance de ocorrer má oclusão severa e muito severa (DAI > 30). Concluiu-se também que o grupo étnico formado por pretos/pardos tem maiores chances de ter má oclusão severa e muito severa.

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