Pressão arterial sistólica

A medida da pressão arterial sistólica (PAS) foi realizada com técnica auscultatória, com uso de esfigmomanômetro aneróide e estetoscópio devidamente calibrados. Foi utilizada a técnica padronizada pela VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Consideramos dentro dos padrões de normalidade PAS de 120 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) de 80 mmHg.¹⁰

Idade

A idade foi calculada a partir da data de nascimento registrada em documento de identificação do paciente, considerando anos de vida completos ao ser selecionado para o estudo.

Fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de Simpson

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi registrada através do exame de ecocardiografia realizado pelo método de Simpson. Todos os exames foram feitos por um único examinador em um aparelho Toshiba Xario.

Sódio plasmático

Fotometria induzida por eletrodo seletivo foi a técnica utilizada para dosagem de sódio.¹¹

Os valores 135 a 144 mEq/l são referência de normalidade adotada pelo laboratório de análise local. A concentra ção de sódio sérico abaixo do limite inferior da normalidade < 135 mEq/l foi considerada hiponatremia, ao passo que valores acima de 144 mEq/l foram considerados hipernatremia.¹¹

Creatinina

A técnica automatizada de Jaffé foi utilizada para identificação dos valores de creatinina no soro sanguíneo. Os valores de referência adotados para creatinina foram 0,7 - 1,3 mg/dl para homens e 0,6 - 1,2 mg/dl para mulheres.¹¹

Teste de caminhada de 6 minutos

Foram obtidos dois testes com intervalo mínimo de 15 minutos entre eles, para descanso. Ao término do teste de caminhada de 6 minutos (TC6M), os dados vitais, coletados inicialmente, foram novamente avaliados e a distância percorrida pelo paciente foi calculada através da média obtida pelos dois testes.¹²

Os valores de referência de normalidade para TC6M variam entre 400m e 700m, considerando pessoas normais. Ainda não existe na literatura valores de referência padronizados para cardiopatas.¹³ Foi utilizado o valor ≥400m para resultado satisfatório e <400 para insatisfatório, baseado nos dados publicados do Estudo SOLVD.¹⁴

Taquicardia ventricular não sustentada

Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) foi definida como três ou mais batimentos consecutivos, com origem abaixo do nó atrioventricular, com frequência maior que 100 batimentos por minuto e duração menor que 30 segundos. A identificação foi através do Holter de 24 horas.¹⁵

Largura do QRS

A largura do QRS foi obtida atráves do traçado do eletrocardiograma feito por eletrocardiógrafo devidamente calibrado. Valores ≤ 120ms foram considerados como duração normal do QRS, e > 120ms, como QRS alargado.¹⁶

Volume do átrio esquerdo indexado

O volume do átrio esquerdo indexado (VAEi) foi obtido através do seu contorno em dois planos ortogonais (apical duas e quatro câmaras)¹⁷ pelo ecocardiograma, que foi realizado por um único observador em todos os pacientes.

Valores até 34 ml/m² foram considerados normais, entre 35 e 41 ml/m², aumento discreto, entre 42 e 48 ml/m², aumento moderado, e acima de 48 ml/m², aumento importante. ¹⁷

Classe funcional

A identificação da classe funcional foi obtida através da classificação da New York Heart Association (NYHA), que já possui validade e confiabilidade estabe lecidas.¹⁴ A classificação foi feita de acordo com a severidade dos sintomas relatados pelos indivíduos, com escore que varia de I a IV.¹⁴

Análise estatística

Os dados foram coletados e registrados em planilha eletrônica e analisados com aplicação do programa IBM SPSS Statistics, versão 21.0.

As variáveis categóricas são apresentadas em seu formato de frequência, com números absolutos e proporções. A análise de associação entre variáveis preditoras e desfechos foi feita com aplicação do teste qui-quadrado.

O teste qui-quadrado foi usado para comparar o desfecho (óbito) com as diferentes categorias das variáveis preditoras como: faixa etária, PAS, sódio plasmático, TVNS e largura do QRS.

As variáveis quantitativas contínuas são apresentadas com suas médias, medianas (quando distribuição não paramétrica), desvio padrão e intervalo de confiança. A análise da forma como os dados se distribuíam foi feita com aplicação do teste de Shapiro Wilks, considerando o tamanho da amostra inferior a 100 participantes. Para comparação das médias das variáveis preditoras, foi utilizado o teste T-Student (não pareado) ou Teste U de Mann Whitney, de acordo com a distribuição dos dados.

Todos os testes foram realizados considerando um nível de significância de 5% e probabilidade bicaudal e intervalo de confiança de 95%.

Análise de sobrevida

O tempo de sobrevida foi calculado como o intervalo entre a data do início do tratamento e a data do óbito. O tempo de seguimento máximo foi de 90 meses, sendo que aqueles que permaneceram vivos após esse tempo foram censurados. Os participantes têm diferentes tempos de seguimentos e entraram no estudo em tempos diferentes também. Em virtude dessa característica, os prognósticos foram estudados com aplicação da estatística Kaplan-Meier.

Para comparar as curvas de sobrevida estratificadas, foi utilizado o Hazard Ratio (HR) como medida de associação entre variáveis na sobrevida. O teste Log-Rank (Mantel-Cox) foi usado para comparar os valores esperados de cada estrato sob a hipótese nula de que o risco é o mesmo em todos os estratos, ou seja, o número de eventos observados em cada categoria de variável analisada com o número de eventos (desfechos) esperados.

Para estimar o efeito das variáveis preditoras, foi rodado o modelo semiparamétrico de riscos proporcionais, modelo de Cox, que estima a proporcionalidade dos riscos ao longo de todo o período de seguimento de forma ajustada. As variáveis contínuas incluídas no modelo foram as que apresentaram o valor de p <0,20, sendo analisadas em seu formato quantitativo, e as variáveis categóricas dicotomizadas ou policotômicas. Foi utilizado o valor de p do teste de Wald.

Inicialmente foi realizada análise de estimativa de risco univariada, sendo colocadas no modelo multivariado somente aquelas variáveis que mostraram associação com p< 0,20 e o modelo foi ajustado passo a passo, com a inclusão da variável com melhor associação no primeiro nível e também considerando critérios teóricos de conhecimentos prévios.

Volume do átrio esquerdo indexado

Foi utilizado um ponto de corte de 72 ml/m², semelhante ao determinado por Rassi et al.,¹⁹ que identificaram, através de curva ROC, 70,71 ml/m² como o melhor valor para o ponto de corte.²⁰

Usando esse parâmetro, o VAEi > 72 ml/m² foi associado a um aumento significativo na mortalidade. Sujeitos com VAEi > 72 ml/m² tiveram risco de óbito aumentado (HR = 3,51; IC 95%: 1,63 - 7,52; p<0,05). Nunes et al.⁶ avaliaram o valor prognóstico do VAEi numa população de 192 pacientes portadores de IC chagásica. Esse estudo identificou um aumento de 4,7% no risco de eventos cardíacos para cada incremento de 1 ml/m² no VAEi (HR = 1,047; IC 95%: 1,035-1,059; p <0,001), apresentando-se como um poderoso preditor de resultados adversos, o que implica num pior prognóstico e risco aumentado de morte nessa população.

O VAEi, dentre 20 parâmetros ecocardiográficos estudados, mostrou ser o único preditor independente de mortalidade cardiovascular em pacientes com IC devido a cardiopatia chagásica.^20,21

A contribuição do ecocardiograma, com a identificação do VAEi, adiciona informações importantes, por tratar-se de método não invasivo de ampla utilização, podendo desempenhar um papel importante para estratificação de risco, acompanhamento e tratamento da miocardiopatia dilatada chagásica.^10,22

Taquicardia ventricular não sustentada ao Holter

A TVNS foi uma das variáveis analisadas na regressão de Cox que apresentou valor de risco significativo (HR = 2,11; IC 95%: 1,04 - 4,31; p < 0,05). Já está bem definido na literatura que as arritmias ventriculares, como a TVNS, são extremamente frequentes na doença de Chagas. A ocorrência de episódios de TVNS relaciona-se intimamente com o grau de disfunção ventricular e suas repercussões clínicas, ocorrendo em cerca de 40% dos pacientes com IC chagásica.²³

Na casuística por nós estudada, todos os pacientes apresentavam FEVE <35% e quase metade dos sujeitos (48,34%) apresentaram TVNS ao Holter de 24h. Apesar do alto índice de mortalidade nessa população, apenas 5,67% dos óbitos foram devidos a morte súbita. Esses pacientes estavam idealmente medicados com amiodarona e betabloqueador, o que talvez explique, em parte, esse fato.²³

Dois estudos randomizados argentinos, GESICA e EPAMSA, que avaliaram o efeito da amiodarona em pacientes com IC, incluíram 10% e 20% de pacientes chagásicos em suas coortes, respectivamente. Sugeriram que a amiodarona seria capaz de reduzir a mortalidade total, quando administrada a pacientes com arritmias ventriculares complexas associadas à FEVE reduzida (< 35%).²³ Entretanto, na época em que esses estudos foram conduzidos, não havia indicação formal para o uso de betabloqueador na IC sistólica.²⁴

Já uma sub-análise do estudo REMADHE, que avaliou o modo de morte de pacientes com IC chagásica em comparação ao de miocardiopatia não chagásica, mostrou que a mortalidade por IC progressiva foi maior nos pacientes chagásicos e que o uso da amiodarona nesse grupo foi preditor independente de mortalidade.²⁴

Nenhum paciente de nossa casuística tinha cardioversor-desfibrilador implantado e 18 (30%) deles possuíam marca-passo.

Limitações do estudo

Esta é uma análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente no EMRTCC e proveniente de um único centro. Apesar das limitações da análise retrospectiva, houve critérios bem definidos nos parâmetros que foram colhidos prospectivamente.

A população estudada também era muito restritiva em termos dos critérios de inclusão, como classe funcional (II e III), FEVE (≤ 35%) e creatinina (≤ 2,5mgd/l), o que limitou a expressão dessas variáveis à análise de correlação com desfechos.

Outra limitação deste estudo foi o número reduzido de pacientes em uso de betabloqueador, fato devido à pressão arterial baixa nesta população específica de pacientes, a bradicardia inerente à cardiopatia, somado ao uso de amiodarona e digitálicos.