Fatores que afetam a coleta de células-tronco hematopoiéticas do sangue periférico por leucaférese de grande volume: experiência de um único centro

Fatores que afetam a coleta de células-tronco hematopoiéticas do sangue periférico por leucaférese de grande volume: experiência de um único centro

Autores:

Araci Massami Sakashita,
Andrea Tiemi Kondo,
Andreza Alice Feitosa Ribeiro,
Andrea Neri Folchini Cipolletta,
Monica Vilela Colesanti,
Nelson Hamerschlak,
Jose Mauro Kutner

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.9 no.2 São Paulo abr./jun. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082011ao1932

INTRODUÇÃO

Quimioterapia em altas doses, associada à coleta de células-tronco hematopoiéticas (CTH), vem sendo utilizada com sucesso no tratamento de várias doenças malignas e não malignas(1). Células-tronco mobilizadas no sangue periférico (CTHSP) tornaram-se a fonte preferencial para transplante autólogo(2). As vantagens das CTHSP comparadas às das células-tronco de medula óssea incluem uma recuperação hematopoiética mais rápida e melhor reconstituição imunológica, com um processo de coleta relativamente fácil(3).

A obtenção de enxertia rápida e mantida depende do número de CTH infundidas. Uma associação significativa entre o total infundido de células CD34+ e boa recuperação hematológica tem sido descrita na literatura, indicando que a coleta de um número adequado dessas células é fator-chave para o sucesso da enxertia(4). Dados de literatura corroboram que enxertia consistente ocorre em pacientes que receberam pelo menos 2 × 106 CD34+/kg peso(5,6).

As estratégias clássicas de mobilização de CTHSP incluem a administração de fator de crescimento hematopoético (G-CSF), isoladamente ou em combinação com quimioterapia mielossupressora, ou outras citocinas(2,710). CTHSP para auto-transplante são geralmente colhidas por leucaférese durante a fase de recuperação hematológica pos quimioterapia e/ou administração de agentes mobilizadores. Entretanto, a cinética da concentração de células CD34+ no sangue periférico varia de um paciente para outro e conforme o esquema de quimioterapia utilizado(7). O momento de início da coleta após a mobilização é crucial para otimizar o rendimento de CTHSP. Fatores preditivos sugeridos para o início da leucaférese incluem a contagem de leucócitos, células mononucleares, plaquetas e células CD34+ no sangue periférico(6,7,11). A contagem de células CD34+ no sangue periférico no primeiro dia de coleta ≥10 a 20 × 103/mL é o marcador indireto mais utilizado para iniciar a coleta de CTHSP(12).

O esquema adequado para a coleta de CTHSP ainda não está definido. O procedimento padrão ou leucaférese de volume normal (LVN) geralmente processa 2,5 a 3 vezes o volume sanguíneo total do paciente (VST), enquanto na leucaférese de grande volume (LGV), processa-se 3 a 6 vezes o VST do paciente. A LGV é considerada estratégia segura e eficaz para otimizar o rendimento da coleta de CTHSP, especialmente em pacientes com baixa contagem de CD34+ no sangue periférico(1318).

Infelizmente, de 5 a 40% dos pacientes submetidos a coleta de CTHSP não conseguem atingir a dose de 2 × 106 CD34+ células/kg numa única tentativa de mobilização. Esses pacientes são chamados “mau mobilizadores ”. A identificação de fatores que afetam o rendimento de CTHSP tem sido objeto de vários estudos. Idade e sexo do paciente, intervalo desde o último tratamento quimioterápico, comprometimento de medula óssea, diagnóstico e estadio clínico da doença, irradiação prévia, número e esquemas quimioterápicos prévios e febre de origem desconhecida foram associados a má mobilização de CTHSP. Entretanto, até o momento não há fatores específicos que identifiquem um “mau mobilizador”(7,1920).

OBJETIVO

Avaliar fatores que afetam o rendimento de CTHSP em análise retrospectiva de pacientes submetidos a LGV para a coleta de CTHSP para auto transplante.

MÉTODOS

Os dados de 304 doadores consecutivos de CTHSP mobilizados com G-CSF, associado ou não à quimioterapia, no Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) entre Fevereiro de 1999 e Junho de 2010, foram analisados de forma retrospectiva. A mobilização de CTH incluiu três esquemas: 4 g/m2 de ciclofosfamida associada a G-CSF (Granulokine, Roche, Reinach, Suíça) 10 mg/kg peso corpóreo; G-CSF 10 mg/kg peso corpóreo; ou quimioterapia específica para a doença, seguido de estimulação diária com G-CSF 10 mg/kg peso corpóreo.

Após mobilização com quimioterapia, hemograma completo foi realizado diariamente e a determinação de células CD34+ no sangue periférico quando a leucometria atingia ≥1.000 células/mL. Nos pacientes mobilizados só com fator de crescimento, hemograma e contagem de células CD34+ foram realizados a partir do quarto dia de administração de G-CSF. A coleta de CTHSP foi iniciada com a contagem de células CD34+ do sangue periférico acima de 10 células/mL.

Leucaférese para coleta de CTHSP foi realizada através de um separador de células de fluxo contínuo (Spectra, Caridian BCT, Lakewood, CO, EUA) com protocolo auto-PBSC ou MNC. Coletas diárias foram realizadas com o objetivo de atingir o alvo de ≥2 × 106 CD34+células/kg peso corpóreo para cada paciente. LGV com o processamento de quatro vezes o VST do paciente foi utilizada para otimizar o rendimento de CD34+ por procedimento. Um cateter venoso central foi inserido quando o paciente não apresentava acesso venoso com calibre adequado para a coleta por aférese. A anticoagulaçao do circuito extracorpóreo foi feita com solução de citrato de sódio (ACD-A), numa proporção que variou de 1:13 a 1:16. Todos os pacientes receberam reposição profilática de cálcio e potássio durante a leucaférese. Os produtos celulares coletados foram congelados em dimetilsulfóxido (DMSO) e armazenados em nitrogênio líquido ou em um freezer mecânico abaixo de –1300°C.

O total de células CD34+ foi determinado no sangue periférico e no produto da leucaférese por citometria de fluxo, como descrito anteriormente(21). Resumidamente, células mononucleares foram coradas com anti-CD34+ conjugado com ficoeritrina (anti-HPCA 2) e contracoradas com anti-CD45 conjugado com isotiocianato de fluoresceína. As células foram analisadas por classificação ativada por fluoresceína (Coulter® Epics XL-MCL™ Flow Cytometer, Beckman Coulter, Brea, CA, EUA). Para cada amostra, analisamos 100.000 eventos.

O objetivo da coleta foi obter pelo menos 2 × 106 CD34 células/kg peso corporal. Desta forma, a coleta foi considerada bem sucedida quando este alvo foi atingido com até três LGV consecutivas. Os fatores pré-mobilização analisados incluíam idade e sexo do paciente, além do diagnóstico. Os parâmetros pós-mobilização avaliados foram: contagem pré-aférese de leucócitos, células imaturas circulantes, células mononucleares e células CD34+ no sangue periférico, além de contagem de plaquetas e nível de hemoglobina.

Todos os dados foram analisados por meio do programa estatítico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, EUA). Análise de regressão logística com abordagem uni e multivariada foi utilizada para avaliar os efeitos dos fatores pré e pós-mobilização sobre a eficiência da coleta de CTHSP. As variáveis p < 0,10 na análise univariada foram incluidas na multivariada. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

RESULTADOS

No período do estudo, 304 pacientes foram submetidos a 312 tentativas de mobilização. Os dados demográficos dos pacientes estão descritos na tabela 1. A LGV foi feita em 283 adultos e em 21 pacientes pediátricos, com idade média de 46 anos (variação de 3 a 73 anos). O grupo de pacientes com linfoma incluia 95 com linfoma não Hodgkin e 19 com doença de Hodgkin recidivada. Esclerose múltipla foi o diagnóstico mais prevalente entre os pacientes com doença autoimune. Outras doenças onco-hematológicas incluíam leucemia aguda que não leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia crônica e síndrome mielodisplásica.

Tabela 1 Características clínicas de doadores de células-tronco hematopoéticas de sangue periférico para auto transplante 

Número de pacientes 304
Idade (anos)* 46 ± 16 (3-73)
Sexo
Masculino 176 (58%)
Feminino 128 (42%)
Diagnóstico
Linfoma 114 (38%)
Mieloma múltiplo 68 (22%)
Doença autoimune 37 (12%)
Leucemia mieloide aguda 33 (11%)
Tumor sólido 31 (10%)
Outras doenças hematológicas 21 (07%)
Peso (kg)* 73 ± 96 (13-143)
Volume sanguíneo total (mL)* 4.578 ± 1.023 (927-7.714)

*média ± desvio padrão (variação)

Foi realizado um total de 573 LGV, com média de 2 (variação de 1 a 8) leucaféreses por paciente. O alvo de CTH (≥2 × 106 CD34+ células/kg peso corpóreo) foi obtido em 275/312 (88%) tentativas de mobilização. Desta forma, em 37/312 (12%) desses ciclos de mobilização o alvo não foi atingido. A incidência de rendimento baixo de CTH de acordo com o diagnóstico do paciente está descrita na tabela 2.

Tabela 2 Incidência de baixo rendimento de CD34+ (< 2 × 106 células CD34+/ kg peso corpóreo) em 312 tentativas de mobilização para coleta de CTHSP para auto-transplante 

Doença Células CD34+/kg peso corpóreo
≥ 2 × 106 < 2 × 106
Linfoma 106 (92%) 9 (8%)
Mieloma múltiplo 67 (92%) 6 (8%)
Doença autoimune 36 (97%) 1 (3%)
Leucemia mieloide aguda 24 (73%) 9 (27%)
Tumor sólido 25 (81%) 6 (19%)
Outras doenças hematológicas 17 (74%) 6 (26%)

Os fatores associados a um baixo rendimento de células CD34+ na análise univariada estão listados na tabela 3. Os fatores pré-mobilização que afetaram de forma significante o rendimento de CD34+ foram LMA (p= 0,017) e outras doenças hematológicas (p = 0,023). Fatores pós-mobilização significantes incluiam: células imaturas circulantes (p = 0,001), granulócitos (p = 0,002), nível de hemoglobina (p = 0,016) e contagem de células CD34+ (p < 0,001) no sangue periférico no primeiro dia de coleta. Entretanto, na análise multivariada, a contagem de células CD34+ no sangue periférico (p < 0,001) foi o único fator independente significantemente associado ao baixo rendimento de CTH (Tabela 4).

Tabela 3 Fatores associados a baixo rendimento de células CD34+ na análise univariada 

Variável OR Intervalo de confiança de 95% Valor p
Paciente
Idade 0,999 (0,978; 1,020) 0,899
Sexo Feminino 0,834 (0,412; 1,691) 0,615
Diagnóstico
Linfoma 3,057 (0,374; 24,968) 0,184
Mieloma múltiplo 3,224 (0,374; 27,826) 0,287
Leucemia mieloide aguda 13,500 (1,605; 113,552) 0,017*
Tumor sólido 8,640 (0,989; 76,251) 0,052
Outras doenças hematológicas 12,706 (1,416; 114,004) 0,023*
Dados pré-aferese
Leucócitos no SP 0,999 (0,981; 1,017) 0,890
Células imaturas no SP 0,839 (0,758; 0,928) 0,001*
Granulócitos no SP 1,051 (1,019; 1,084) 0,002*
Células mononucleares no SP 0,983 (0,955; 1,013) 0,274
Contagem de plaquetas no SP 0,999 (0,995; 1,003) 0,734
Nível de hemoglobina no SP 1,261 (1,045; 1,521) 0,016*
Células CD34+ no SP 0,836 (0,978; 1,020) <0,001*

*O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

OR: Odds ratio; SP: sangue periférico.

Tabela 4 Fatores associados a baixo rendimento de células CD34+ na análise multivariada 

Variável OR Intervalo de confiança de 95% Valor p
Diagnóstico
Leucemia mieloide aguda 0,688 (0,053; 9,020) 0,776
Tumor sólido 0,543 (0,037; 8,058) 0,657
Outras doenças hematológicas 0,396 (0,026; 6,100) 0,506
Dados pré-aferese
Células imaturas no SP 0,998 (0,872; 1,142) 0,981
Granulócitos no SP 1,038 (0,984; 1,096) 0,172
Nível de hemoglobina no SP 1,240 (1,946; 1,626) 0,119
Células CD34+ no SP 0,831 (0,769; 0,897) <0,001*

*O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

OR: Odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; SP: sangue periférico.

DISCUSSÃO

As CTH podem ser mobilizadas para a circulação pela ação de fatores de crescimento hematopoético (G-CSF), quimioterapia ou ambos. Os fatores que afetam o rendimento da coleta de CTH tem sido amplamente estudados e ainda não são plenamente conhecidos. Variáveis associadas a um baixo rendimento já descritas incluem idade avançada, determinadas doenças, número e duração de tratamentos quimioterápicos prévios, infiltração da medula óssea, radioterapia prévia, baixa contagem de plaquetas pré-mobilização, intervalo curto entre o último ciclo de quimioterapia e a mobilização, baixa contagem de CFU-GM na medula óssea prémobilização, esquemas inadequados de mobilização e/ ou baixa dose de G-CSF(7). Entretanto, uma conclusão definitiva a partir desses estudos não é possível devido à heterogeneidade da população de pacientes e as diferentes características de suas doenças(22).

Nesse estudo, 88% dos pacientes atingiram o alvo desejado de CTH. Esse resultado é similar ao descrito recentemente por Wuchter et al.(23). O efeito da idade do paciente sobre o rendimento de CTH foi avaliado em vários estudos, com resultados contraditórios(4,7,24). Idade e sexo do paciente não afetaram o rendimento de células CD34+ em nosso estudo. Os mesmos achados foram descritos por Wuchter et al.(23). Em contraste, idade abaixo de 38 anos e sexo masculino estiveram associados a um bom rendimento de CTH em doadores saudáveis de CTH(7).

O papel do diagnóstico em pacientes nos quais houve falha na mobilização de CTH também já foi descrito. A leucemia aguda já foi associada a um baixo rendimento de CTH quando comparada a outras doenças hematológicas malignas(2,4,25). No nosso estudo tanto a leucemia mieloide aguda quanto outras doenças hematológicas afetaram negativamente o rendimento de CTH na análise univariada. Uma possível explicação poderia ser o fato de que o segundo grupo incluiu vários pacientes com doenças refratárias ou recidivadas. Esses pacientes podem ter recebido mais ciclos de quimioterapia antes da mobilização de CTH, um fator que afeta negativamente o rendimento de CTH(23). Entretanto, esses diagnósticos não foram estatisticamente significantes na análise multivariada.

Os fatores pós-mobilização que afetam o rendimento de CTH já descritos incluem células mieloides imaturas circulantes, granulócitos e concentração de células C34+ no sangue periférico no primeiro dia de coleta(7,16). Em nosso estudo, células imaturas circulantes, concentração de granulócitos no sangue periférico, nível de hemoglobina e concentração de células CD34+ foram significantemente associados ao rendimento de CTH na análise univariada. Entretanto, essa associação não foi significante na análise multivariada, exceto para contagem de células CD34+ no sangue periférico(11). Um alto valor preditivo da contagem de células CD34+ no sangue periférico para o rendimento de CTH nos produtos de aférese tem sido descrito (11,26).

As limitações desse estudo retrospectivo incluem a heterogeneidade da população de pacientes, o estadio clínico da doença e diferentes esquemas de mobilização. Outra questão é a falta de informação sobre o número total de ciclos de quimioterapia e os agentes usados antes da mobilização. Tratamento quimioterápico prolongado e agentes alquilantes já foram descritos como fatores preditivos associados a baixo rendimento de CTH(8,19,2224).

CONCLUSÃO

Neste estudo, a contagem de células PB CD34+ no sangue periférico foi o único fator estatisticamente significante associado ao rendimento de CTH nos pacientes submetidos a LGV para coleta de CTHSP para auto-transplante.

REFERÊNCIAS

1. Gratwohl A, Baldomero H, Frauendorfer K, Rocha V, Apperley J, Niederwieser D; Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy (ISCT); European Group for Blood and Marrow Transplantation EBMT (JACIE). The EBMT activity survey 2006 on hematopoietic stem cell transplantation: focus on the use of cord blood products. Bone Marrow Transplant. 2008;41(8):687-705.
2. Fruehauf S, Seggewiss R. It's moving day: factors affecting peripheral blood stem cell mobilization and strategies for improvement [corrected]. Br J Haematol. 2003;122(3):360-75.
3. Liu JH, Chen CC, Bai LY, Chao SC, Chang MS, Lin JS. Predictors for successful mobilization of peripheral blood progenitor cells with ESHAP + G-CSF in patients with pretreated non-Hodgkin's lymphoma. J Chin Med Assoc. 2008;71(6):279-85.
4. Pastore D, Specchia G, Mestice A, Liso A, Pannunzio A, Carluccio P, et al. Good and poor CD34+ cells mobilization in acute leukemia: analysis of factors affecting the yield of progenitor cells. Bone Marrow Transplant. 2004;33(11):1083-7.
5. Takeyama K, Ohto H. PBSC mobilization. Transfus Apher Sci. 2004;31(3):233-43.
6. Pusic I, Jiang SY, Landua S, Uy GL, Rettig MP, Cashen AF, et al. Impact of mobilization and remobilization strategies on achieving sufficient stem cell yields for autologous transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14(9):1045-56.
7. Ikeda K, Kozuka T, Harada M. Factors for PBPC collection efficiency and collection predictors. Transfus Apher Sci. 2004;31(3):245-59.
8. Milone G, Leotta S, Indelicato F, Mercurio S, Moschetti G, Di Raimondo F, et al. G-CSF alone vs cyclophosphamide plus G-CSF in PBPC mobilization of patients with lymphoma: results depend on degree of previous pretreatment. Bone Marrow Transplant. 2003;31(9):747-54.
9. Kessinger A, Sharp JG. The whys and hows of hematopoietic progenitor and stem cell mobilization. Bone Marrow Transplant. 2003;31(5):319-29.
10. Greinix HT, Worel N. New agents for mobilizing peripheral blood stem cells. Transfus Apher Sci. 2009;41(1):67-71.
11. Ford CD, Chan KJ, Reilly WF, Petersen FB. An evaluation of predictive factors for CD34+ cell harvest yields from patients mobilized with chemotherapy and growth factors. Transfusion. 2003;43(5):622-5.
12. Gasová Z, Marinov I, Vodvárková S, Böhmová M, Bhuyian-Ludvíková Z. PBPC collection techniques: standard versus large volume leukapheresis (LVL) in donors and in patients. Transfus Apher Sci. 2005;32(2):167-76.
13. Abrahamsen JF, Stamnesfet S, Liseth K, Hervig T, Bruserud O. Large-volume leukapheresis yields more viable CD34+ cells and colony-forming units than normal-volume leukapheresis, especially in patients who mobilize low numbers of CD34+ cells. Transfusion. 2005;45(2):248-53.
14. Reddy RL. Mobilization and collection of peripheral blood progenitor cells for transplantation. Transfus Apher Sci. 2005;32(1):63-72.
15. Cassens U, Barth IM, Baumann C, Fischer RJ, Kienast J, Vormoor J, et al. Factors affecting the efficacy of peripheral blood progenitor cells collections by large-volume leukaphereses with standardized processing volumes. Transfusion. 2004;44(11):1593-602.
16. Sarkodee-Adoo C, Taran I, Guo C, Buadi F, Murthy R, Cox E, et al. Influence of preapheresis clinical factors on the efficiency of CD34+ cell collection by large-volume apheresis. Bone Marrow Transplant. 2003;31(10):851-5.
17. Cassens U, Ostkamp-Ostermann P, van der Werf N, Garritsen H, Ostermann H, Sibrowski W. Volume-dependent collection of peripheral blood progenitor cells during large-volume leukapheresis for patients with solid tumours and haematological malignancies. Transfus Med. 1999;9(4):311-20.
18. Fontana S, Groebli R, Leibundgut K, Pabst T, Zwicky C, Taleghani BM. Progenitor cell recruitment during individualized high-flow, very-large-volume apheresis for autologous transplantation improves collection efficiency. Transfusion. 2006;46(8):1408-16.
19. Perseghin P, Terruzzi E, Dassi M, Baldini V, Parma M, Coluccia P, et al. Management of poor peripheral blood stem cell mobilization: incidence, predictive factors, alternative strategies and outcome. A retrospective analysis on 2177 patients from three major Italian institutions. Transfus Apher Sci. 2009;41(1):33-7.
20. Ford CD, Green W, Warenski S, Petersen FB. Effect of prior chemotherapy on hematopoietic stem cell mobilization. Bone Marrow Transplant. 2004;33(9):901-5.
21. Sutherland DR, Anderson L, Keeney M, Nayar R, Chin-Yee I. The ISHAGE guidelines for CD34+ cell determination by flow cytometry. International Society of Hematotherapy and Graft Engineering. J Hematother. 1996;5(3):213-26.
22. Liu JH, Chen CC, Bai LY, Chao SC, Chang MS, Lin JS. Predictors for successful mobilization of peripheral blood progenitor cells with ESHAP + G-CSF in patients with pretreated non-Hodgkin's lymphoma. J Chin Med Assoc.2008;71(6):279-85.
23. Wuchter P, Ran D, Bruckner T, Schmitt T, Witzens-Harig M, Neben K, et al. Poor mobilization of hematopoietic stem cells-definitions, incidence, risk factors, and impact on outcome of autologous transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2010;16(4):490-9.
24. Morris CL, Siegel E, Barlogie B, Cottler-Fox M, Lin P, Fassas A, et al. Mobilization of CD34+ cells in elderly patients (>/= 70 years) with multiple myeloma: influence of age, prior therapy, platelet count and mobilization regimen. Br J Haematol. 2003;120(3):413-23.
25. Koenigsmann M, Jentsch-Ullrich K, Mohren M, Becker E, Heim M, Franke A. The role of diagnosis in patients failing peripheral blood progenitor cell mobilization. Transfusion. 2004;44(5):777-84.
26. Nowrousian MR, Waschke S, Bojko P, Welt A, Schuett P, Ebeling P, et al. Impact of chemotherapy regimen and hematopoietic growth factor on mobilization and collection of peripheral blood stem cells in cancer patients. Ann Oncol. 2003;14 Suppl 1:i29-36.
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