Fatores que influenciam no turnout em bailarinas clássicas com dor nos joelhos

Autores:

Paula Fiquetti Silveira,

Sérgio Rocha Piedade

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.21 no.3 São Paulo jul./set. 2014

http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/38921032014

INTRODUÇÃO

O plié, principal movimento do balé clássico, atinge a posição final de 180º entre os pés, conhecida como turnout. Para que o movimento aconteça sem compensações articulares, é imprescindível que a rotação lateral dos membros inferiores atinja 70º nos quadris, 5º nos joelhos e 15º nos tornozelos, condição que define o quadril como elemento articular fundamental¹ ^- ⁴.

Alguns autores consideram que a força muscular, a flexibilidade e a posição articular dos membros inferiores, especialmente do quadril, estão intimamente relacionadas ao turnout ³ ^, ⁵ ^- ⁹. Dessa forma, quando um desses fatores falha, estratégias compensatórias são empregadas, preferencialmente no joelho, por meio do movimento de screwing (parafuso)³ ^, ¹⁰ ^, ¹¹ para atingir a rotação lateral necessária.

A execução inadequada da técnica, aliada a desequilíbrios biomecânicos, constitui fator primordial na gênese das lesões crônicas musculoesqueléticas nos membros inferiores² ^, ³ ^, ⁷ ^, ⁹ ^, ¹² ^- ¹⁵. Para Gamboa et al.¹⁶, bailarinos pré-profissionais entre 12 e 18 anos representam o grupo mais suscetível à ocorrência de lesões.

Por sua vez, como resultado do mecanismo de compensação, ocorre sobrecarga articular, gerando dor no joelho, em especial, nas articulações tibiofemoral e patelofemoral⁹ ^, ¹¹. Assim, a prevalência de lesões nos joelhos é alta, constitui aproximadamente 20% de todas as lesões nos membros inferiores¹⁶ ^, ¹⁷ e apresenta características atraumáticas e crônicas.

Paralelamente, a causa das lesões nos joelhos tem sido relacionada ao déficit de força muscular dos glúteos máximo e médio. Uma vez que esses dois músculos são estabilizadores do quadril, são responsáveis por controlar movimentos rotacionais no nível do joelho. Além disso, primariamente, atuam nos movimentos de rotação lateral, extensão e abdução do quadril, sendo fundamentais na execução do turnout ¹³ ^, ¹⁸ ^- ²¹.

O objetivo deste estudo foi avaliar fatores que influenciam na execução do turnout em bailarinas clássicas adolescentes com dor nos joelhos (BD) e comparar a bailarinas sem dor (BSD).

METODOLOGIA

Sujeitos

Quarenta e nove bailarinas da Escola Municipal de Bailado de São Paulo entre 12 e 16 anos foram avaliadas. Todas eram do sexo feminino, praticantes de balé clássico, com tempo mínimo de experiência na modalidade de 5 e máximo de 10 anos e volume de treinamento semanal mínimo de 15 e máximo de 40 horas.

O tamanho da amostra foi baseado no parâmetro de força muscular, em um estudo prévio com 23 bailarinas com e sem dor nos joelhos. A força encontrada teve uma variabilidade estimada de 2,2 pontos em quilograma-força (kgf). Para o déficit de força, foi considerado 20% da variação, sendo 1,4 pontos suficientes para evidenciar a diferença entre os grupos.

As participantes foram divididas em dois grupos: bailarinas com dor (BD) n=23 e bailarinas sem dor (BSD) n=26. As últimas não relatavam queixas de dor nos membros inferiores nos últimos seis meses. No grupo BD, a dor foi definida como dor localizada anteriormente nas articulações tibiofemoral e/ou patelofemoral, unilateral ou presente nos dois joelhos, há pelo menos 4 semanas, sendo de origem atraumática, presente durante ou após a prática do balé clássico, conferindo caráter associativo com o exercício.

Bailarinas que apresentaram dor no joelho após entorses ou quedas nos membros inferiores não foram consideradas. Além disso, a intensidade mínima da dor considerada no estudo foi de 4 pontos pela Escala Visual/Verbal Numérica da Dor (EVN)²¹ ^- ²³, o que caracteriza dores de intensidade moderada e intensa.

Foram excluídas bailarinas com histórico de qualquer cirurgia, doença ou fraturas prévias em quadril, tornozelo, coluna lombar e articulação sacroilíaca. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (protocolo n^o 114968), e os pais e responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Procedimento

Trata-se de um estudo transversal observacional, baseado em uma única avaliação individualizada. Consistiu em entrevista por meio de um questionário, que registrou dados demográficos, lesões prévias, características da dor (intensidade e tempo de dor), tempo de prática no balé clássico e volume de treino semanal. A intensidade da dor foi registrada pela EVN, sendo considerada a pontuação média nas últimas 24 horas.

Além disso, foi realizado exame físico nos dois membros inferiores das bailarinas para efeito comparativo entre os grupos de amplitude de movimento (ADM), anteversão do colo femoral (AF), força muscular (FM) e angulação do turnout. As avaliações foram realizadas por dois fisioterapeutas com dois anos de experiência.

Foi verificada a repetibilidade dos testes de ADM, AF e FM um mês antes das avaliações. Cinco indivíduos sadios e sedentários foram avaliados e reavaliados com intervalo de dez dias. Os resultados demonstraram coeficientes de correlação intraclasse de 0,95 para ADM, 0,90 para o teste de Craig, 0,89 para o teste de força muscular dos grupos dos rotadores laterais e 0,95 para extensores e abdutores.

Avaliação física

Amplitude de movimento de rotação lateral do quadril

A ADM de rotação lateral do quadril passiva e ativa foi avaliada com goniômetro universal (Marca Carci, 20 cm) em decúbito ventral, joelho flexionado a 90º. Um cinto inelástico foi utilizado na altura do trocânter maior para evitar compensações. Foi considerado o ângulo formado entre o ponto médio da patela e tuberosidade da tíbia¹ ^, ¹¹ ^, ²⁴.

Anteversão do colo femoral

O ângulo de anteversão do colo femoral foi avaliado por meio do ângulo de rotação do quadril, teste conhecido como Craig²⁵. Em decúbito ventral e joelho a 90º de flexão, o avaliador apalpa o trocânter maior e, ao mesmo tempo, realiza rotações passivas do quadril. O movimento cessa quando o trocânter maior se posiciona mais proeminente. Valores menores que 8º apontam a retroversão femoral, maiores que 15º a anteversão femoral excessiva, e o intervalo entre 8 e 15º foi considerado anteversão femoral normal.

Força muscular

Para avaliação dos grupos musculares dos rotadores laterais (RL), abdutores (ABD) e extensores (EXT) do quadril, foi utilizado o Dinamômetro Manual (Jackson Evaluation System Model da Lafayette Instrument Co.)¹⁹. Foram escolhidos esses grupos pela ação muscular do glúteo máximo e médio no principal gesto do balé clássico, turnout. O glúteo máximo tem ação tridimensional, sendo o principal rotador lateral e extensor e contribui para a abdução. A rotação lateral também é realizada primariamente pelos músculos piriforme, obturador interno, gêmeos superior, inferior e quadrado femoral. Já os músculos obturador externo, sartório, cabeça longa do bíceps e fibras posteriores do glúteo médio têm ação secundária.

Na extensão, o glúteo máximo, a cabeça posterior do adutor magno e os isquiostibiais realizam primariamente o movimento; a ação secundária é realizada pela porção média e posterior do glúteo médio e pela cabeça anterior do adutor magno. A abdução é realizada pelo glúteo médio, mínimo e tensor da fáscia lata. O piriforme, o sartório, o reto femoral e o glúteo máximo também auxiliam de forma secundária¹⁸.

A abdução foi mensurada em decúbito lateral, quadril com 20º de abdução, 10º de extensão e rotação neutra e extensão de joelho²⁰ (Figura 1). O dinamômetro foi posicionado a 2 cm superior ao côndilo lateral. Na rotação lateral, as bailarinas ficaram na posição de avaliação da ADM de rotação lateral do quadril, e o equipamento foi colocado proximal ao maléolo medial²⁶. Mantendo essa posição, em ligeira rotação lateral, os extensores do quadril foram avaliados com o dinamômetro posicionado na região distal e posterior da coxa¹⁹ ^, ²⁰.

Figura 1 Avaliação da força muscular do quadril. (A) Abdutores, (B) Rotadores laterais, (C) Extensores

As avaliações foram feitas sobre uma maca e faixas inelásticas foram colocadas para evitar compensações, restringir os movimentos durante os testes e estabilizar o equipamento para assegurar a isometria. Durante o teste, o membro contralateral foi posicionado de maneira que ficasse relaxado e não influenciasse na avaliação.

Dois testes submáximos foram realizados previamente ao teste de força isométrica máxima¹⁹. A duração da contração foi de 5 segundos, com 60 segundos de repouso para avaliação do mesmo grupo muscular do lado contralateral. No final, os valores de força, medida em kgf, foram normalizados²⁷. Para o cálculo do torque dos grupos musculares da ABD e EXT, foi considerada a distância entre trocânter maior à linha articular do joelho e na RL, da linha articular do joelho ao maléolo lateral.

Turnout

A bailarina realizou o movimento da primeira posição, plié, sobre uma folha de cartolina no solo, almejando a posição 180º entre os pés, chamada de turnout estática (TE). No turnout dinâmico (TD), a participante realizou três saltos consecutivos, mantendo os pés em primeira posição²⁴ ^, ²⁸. A avaliadora contornou, com caneta, ao redor dos pés nas duas avaliações. Os ângulos formados a das duas retas, do ponto médio do calcâneo e da falange distal do segundo dedo de cada pé³ ^, ²⁴, foram mensurados por um goniômetro universal (Marca Carci, 20 cm) e definidos para essas variáveis. Como forma de aquecimento as bailarinas fizeram três movimentações para turnout estático e dinâmico previamente ao testes.

Também foi considerado o turnout compensado (TC), que representa as compensações realizadas nas articulações distais, joelho e tornozelo²⁴ ^, ²⁹, pela equação [ângulo do turnout estático - (∑ rotações externas passivas)] e a diferença angular entre os turnouts, estático e dinâmico (DT).

Em todas as avaliações, considerou-se o valor médio de três mensurações, com diferença máxima de 10% entre elas¹⁹.

Análise dos dados

Nas variáveis contínuas, foram calculadas estatísticas descritivas. Foi utilizado o software XLSTAT 2012. Para verificar a homogeneidade entre os grupos, foram utilizados testes de normalidade (Shapiro Willks), ANOVA. Nas variáveis de ADM, força muscular e angulações nos turnouts, os grupos foram comparados por lado, por meio da ANOVA.

Para a variável AF, foi realizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Foram construídas tabelas de contingência e realizados testes de associação de χ²e teste exato de Fisher. A razão de chances e de prevalência foram utilizadas na interpretação dos resultados para verificar associação entre AF excessiva e o grupo BD. O nível de significância utilizado foi 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Os dados demográficos e as características da dor no grupo BD estão apresentados na Tabela 1. As Tabelas 2 e 3 apresentam os valores angulares da ADM, AF e Turnouts e a Força Muscular. A AF excessiva foi analisada quanto à força muscular e comparada entre os grupos, sem diferenças entre eles.

Tabela 1 Distribuição média das variáveis demográficas

	BD (n=23) Média±DP	BSD (n=26) Média±DP	Valor p
Idade	14,6±1,1	13,9±0,9	0,12
Altura (m)	1,59±0,06	1,59±0,05	0,83
Peso (kg)	47,8±6,4	46,2±4,1	0,28
Horas/semana	24,8±8,9	20,8±10,1	0,14
Anos de prática	8,5±2,3	7,7±1,7	0,17
Dor bilateral	74% (17)	–
Tempo Ap. (anos)	1,4±0,4	–
EVN (0-10)	4,9±1,7	–

DP: desvio padrão; BD: bailarinas com dor; BSD: bailarinas sem dor; Tempo Ap. (anos): tempo médio de aparecimento da dor; EVN: Escala Visual Numérica da Dor

Tabela 2 Valores médios e desvio padrão da amplitude de movimento, força muscular e turnouts

		BD Média±DP	BSD Média±DP	Valor p	BD Média±DP	BSD Média±DP	Valor p
		Direito			Esquerdo
ADM (º)	Passiva	44,6±11,1	41,7±8,4	0,31	44,3±11,8	40,3±9,5	0,2
ADM (º)	Ativa	44,6±13	40,1±8,6	0,15	43,8±10	39,5±10.4	0,15
FM (kgf)	Abdutores	25,7±10,3	28,1±8,6	0,38	25,4±8,9	26,2±8,4	0,74
	Rotador lateral	10,7±2,3	10,6±2,1	0,79	11,1±2,1	10,5±1,6	0,29
	Extensores	25,1±7,4	28,2±7,6	0,15	23,8±8,2	28,4±8,4	0,05
			BD Média±DP		BSD Média±DP
Turnout (º)	Turnout estático		150,0±11,1		153,4±14		0,35
	Turnout dinâmico*		128,3±10,4		135,6±10,7		0,02
	Turnoutcomp.		61,7±21,3		71,4±19,2		0,10
	Dif. turnouts*		21,7±8,8		14,8±11,9		0,04

BD: bailarinas com dor; BSD: bailarinas sem dor; ADM: amplitude de movimento da rotação lateral do quadril; FM: força muscular; Turnout comp: Turnout compensado; Dif. turnouts: Diferença entre turnouts; DP: desvio padrão

^*nível de significância (p<0,05)

Tabela 3 Anteversão do colo femoral: distribuição e força muscular

	Direita	Esquerda	Direita	Esquerda	Direita	Esquerda
	BD		BSD		Valor p
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	Direita	Esquerda
Excessiva	11 (48)	12 (52)	15 (58)	17 (65)	0,16	0,24
Normal	9 (39)	9 (39)	10 (38)	8 (31)
Retroversão	3 (13)	2 (9)	1 (4)	1 (4)
	FM e AF excessiva
	Média±DP	Média±DP	Média±DP	Média±DP
RL (kgf)	10,2±1,4	11,3±2,2	10,58±2,2	10,48±1,5	0,29	0,09
ABD (kgf)	26,6±10,5	26,8±8,3	30,5±8,5	26,2±8,9	0,13	0,41
EXT (kgf)	27,6±7,2	26,7±8,7	28,5±7,7	28,2±9,2	0,37	0,31

FM: força muscular; AF: anteversão do colo femoral; RL: grupo muscular dos rotadores laterais; ABD: grupo muscular dos abdutores; EXT: grupo muscular dos extensores; BD: bailarinas com dor; BSD: bailarinas sem dor

A AF excessiva foi prevalente de forma semelhante entre os grupos (81 e 75%, lado direito e esquerdo, respectivamente). Além disso, o valor da razão de chances foi de 1,49, ou seja, a chance de a bailarina ter AF excessiva no lado direito foi quase 1,5 vezes maior para o grupo BSD comparado à BD, e o intervalo de confiança para a razão de chances variou de 0,48 até 4,60. Paralelamente, no lado esquerdo, a chance de a bailarina ter AF excessiva foi 1,73 vezes maior para o BSD, intervalo de confiança 0,55 até 5,47.

O TD e a diferença entre turnouts foram significativamente menores no grupo BD. A diferença percentual do turnout estático em relação ao dinâmico foi agrupada em déficits de até 10% (D1), entre 10 e 20% (D2) e acima de 20% (D3). No grupo BD, 74% (n=17) apresentaram déficits entre 10 e 20%, somente 21,7% (n=5) tiveram o déficit menor que 10%, e uma bailarina teve percentual maior que 20%. Já no grupo BSD, 50% (n=13) das bailarinas tiveram déficits até 10%, 42,3% (n=11) apresentaram entre 10 e 20%, e duas bailarinas maior que 20% de déficit, sem diferença estatística entre os grupos.

As BD se apresentaram mais fracas em relação ao grupo BSD para extensores bilaterais no grupo D1 (p=0,04, para direita e p=0,03, para esquerda) e no grupo D2 para os abdutores e extensores direito (p=0,03 e 0,04, respectivamente) (Tabela 4).

Tabela 4 Distribuição dos valores médios de força muscular em relação aos três níveis de déficits do turnout dinâmico

		BD Média±DP	BSD Média±DP	BD Média±DP	BSD Média±DP	BD Média±DP	BSD Média±DP
		Abdutores		Rotadores laterais		Extensores
Direito (kgf)	D1	24,5±9,7	25,6±8,8	9,3±2,6	10,8±2,2	20,7±1,4	26,32±2,1*
	D2	26,15±1,5	30,4±2,6*	11,13±2,2	10±1,9	26,4±1,7	29,4±2,1*
	D3	23,5	31,3±3,9	11,1	12,4±0,8	24,6	33,4±4,5
Esquerdo (kgf)	D1	25,3±10,6	23,8±7,7	10,1±1,6	10,7±1,5	19,1±2,8	27,9±2,2*
	D2	25,6±8,9	27,2±8,6	11,3±2,1	10,1±1,8	25±2,3	28,5±4,5
	D3	22,8	36,3±5,9	12,4	11,8±1,4	25,5	31,6±9,9

D1: déficit angular de até 10%; D2: déficit angular entre 10 e 20%; D3: déficit angular maior que 20%

^*nível de significância (p<0,05). BD: bailarinas com dor; BSD: bailarinas sem dor; DP: desvio padrão

DISCUSSÃO

Este estudo observou que o turnout dinâmico apresentou menor angulação nas bailarinas clássicas adolescentes com quadro álgico nos joelhos. Apesar de fatores anatômicos, como amplitude de movimento, anteversão do colo femoral e força muscular, influenciarem na execução do turnout, não foi possível estabelecer relação de déficits dessas variáveis na população de bailarinas com queixas álgicas.

Considerando a ADM e a AF, foram verificados valores angulares semelhantes entre os grupos, fato que corrobora com os resultados dos trabalhos de Gupta et al.⁷, Gamboa et al.¹⁶e Negus et al.²⁴. Da mesma forma, a distribuição da AF foi semelhante, e a AF excessiva foi prevalente em ambos os grupos. Para Hamilton et al.⁵, os fatores como o alongamento capsular e a anteversão do colo femoral poderiam influenciar na rotação lateral do quadril durante a realização de movimentos básicos do balé. No entanto, essas duas condições anatômicas não estabeleceram influência sobre a execução do turnout visto que os valores angulares foram semelhantes nas bailarinas.

Com relação à força muscular, na AF excessiva o braço de alavanca (cabeça fêmural - trocânter maior) é menor, o que diminui o torque muscular abdutor e rotador lateral do quadril³⁰. Tal condição não foi observada, uma vez que a força muscular foi semelhante entre os grupos, tanto na análise da AF excessiva quanto considerada isoladamente.

Na análise do turnout estático e compensado, os resultados do presente estudo corroboram com os estudos de Gamboa et al.¹⁶ e Negus et al.²⁴ e não conferem caráter associativo no grupo BD. Além disso, para Negus et al.²⁴, o maior valor positivo para a diferença entre os turnouts estático e dinâmico sugere relação com a ocorrência de lesões atraumáticas, severas, decorrentes do menor controle dinâmico do quadril no gesto esportivo.

No turnout dinâmico, a diminuição angular na rotação lateral entre os pés após três saltos consecutivos implica falha no controle do quadril em sustentar a rotação lateral associada ao movimento. Além disso, quando a força muscular foi verificada nas bailarinas que apresentavam um déficit maior que 10% do turnout estático, os extensores se apresentaram mais fracos em relação ao grupo BD.

No universo das bailarinas clássicas, o início na modalidade é muito precoce, em torno de três e quatro anos de idade. Nessa faixa etária, as bailarinas se preocupam em manter apenas a maior amplitude entre os pés. À medida que vão crescendo, deve-se estimular a conscientização da rotação lateral do quadril durante a realização do movimento básico, turnout. Uma vez que a rotação lateral no quadril não mantiver a amplitude, o joelho passa a sofrer sobrecarga, com o estresse em valgo, atingindo principalmente as estruturas articulares e miotendíneas das articulações femorotibial e femoropatelar³¹ ^, ³².

CONCLUSÃO

Embora fatores intrínsecos, como a amplitude de movimento, a anteversão do colo femoral e a força dos grupos musculares dos rotadores laterais, abdutores e extensores possam influenciar na rotação lateral do turnout, o presente estudo evidencia que a inabilidade do quadril em sustentar a rotação lateral durante o turnout dinâmico esteve mais relacionada ao grupo de bailarinas clássicas adolescentes com dor nos joelhos.

Assim, na presença do déficit rotacional devem-se adotar estratégias preventivas de conscientização proximal do gesto esportivo nos passos básicos do balé clássico, como o turnout. A intervenção educacional dos professores é fundamental na correção dos movimentos durante toda a fase de aprendizado e aperfeiçoamento da modalidade que acontece na adolescência.

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