INTRODUÇÃO

A relação entre as condições sociais e de saúde das populações é objeto de estudo na literatura há alguns anos.^(1-5) O reconhecimento das desigualdades socioeconômicas como determinantes para o aumento das iniquidades em saúde, bem como a identificação da magnitude destas desigualdades, é imprescindível para a promoção de políticas públicas que possam dirimir estas diferenças.⁽³⁾ Fatores como nível de escolaridade e percepção da necessidade de tratamento influenciam na obtenção de conhecimentos e de cuidados em saúde.⁽⁶⁾ Indivíduos com maiores privações sociais têm crenças fatalistas sobre sua saúde e menor percepção da necessidade de cuidados. Neste contexto, a saúde e o bem-estar são conceitos que expressam crenças sociais e populacionais, as quais, por sua vez, são influenciadas por valores culturais e demográficos, que decorrem de sua relação com um território e suas características.⁽⁷⁾ As condições sociais exercem significativa influência não apenas sobre hábitos e comportamentos do indivíduo, mas também no conhecimento, na percepção e na capacidade de autogerenciamento de sua condição de saúde.

A saúde bucal, como parte integrante da saúde humana, inclui-se também neste contexto. Muitos estudos que investigam a influência dos determinantes sociais em saúde permeiam a literatura científica há alguns anos, com o objetivo de compreender a relação das doenças e dos hábitos orais com as condições sociais e econômicas da população.^(1,4,5,8-11) Agravos em saúde bucal são decorrentes de fatores diversos, incluindo má distribuição de renda, desemprego, baixa escolaridade e inadequação dos serviços odontológicos. Pessoas economicamente desfavorecidas são afetadas desproporcionalmente pela cárie dentária e por doenças periodontais. Com relação à renda familiar, evidências científicas mostram que a baixa renda da família está ligada a uma pior percepção da condição bucal, e, quanto menor a renda, menor a proporção de pessoas que tem acesso aos serviços odontológicos.^(1,12)

Entre as fases da vida em que aspectos sociais e demográficos podem influenciar nas condições de saúde e induzir, inclusive, a formação de subgrupos de maior vulnerabilidade, podemos destacar o pré-natal. As gestantes são consideradas, na literatura, um grupo populacional estratégico para a aplicação de programas educativos, reconhecendo a gravidez como uma fase favorável para o estabelecimento de hábitos mais saudáveis, pois a gestante apresenta-se psicologicamente receptiva para adquirir novos conhecimentos, os quais podem induzi-la à adoção de novas e melhores práticas de saúde, cujos benefícios se estendem aos demais membros da família.^{(7,10,11,13,14)}

Apesar das ações programáticas em saúde bucal estarem bem estabelecidas e terem sido consolidadas ao longo dos anos, é importante verificar o conhecimento que as futuras mães têm sobre saúde bucal e o quanto estas informações influenciam nas suas práticas de cuidado em saúde bucal.⁽¹⁵⁾ A incorporação de comportamentos mais saudáveis pelas gestantes é condicionada por fatores socioeconômicos, como grau de escolaridade, número de filhos e idade.^(6,16,17) Além das crenças enraizadas na população, a baixa percepção de necessidade e o baixo conhecimento sobre aspectos da saúde bucal determinam menor propensão em adquirir hábitos e comportamentos mais saudáveis.^(7,18,19)

Mesmo desejando cuidar da saúde de seus filhos de forma adequada, as futuras mães apresentam condições econômicas e sociais desfavoráveis que dificultam a prática dos ensinamentos em saúde.⁽²⁰⁾

OBJETIVO

Avaliar o conhecimento em saúde bucal e os fatores sociodemográficos associados em gestantes.

MÉTODOS

Trata-se de estudo com delineamento transversal realizado na Unidade Básica de Saúde (UBS) Paraisópolis I, na região sul da cidade de São Paulo (SP), caracterizada por altos níveis de privação socioeconômica, população predominantemente jovem e com elevado número de gestantes, no período de novembro de 2011 a março de 2012.

A amostra de conveniência de gestantes considerou como critérios de inclusão, todas aquelas pertencentes à área de abrangência da UBS Paraisópolis I (n=228), e foram excluídas as mulheres analfabetas ou portadoras de transtornos psiquiátricos graves.

Com a confirmação da gravidez, a gestante era cadastrada no Sistema de Informação em Saúde Pré-Natal (SISPRENATAL) e inserida em duas reuniões semanas de grupo realizadas pela Equipe Saúde da Família.

Na primeira visita da gestante às reuniões de grupo, os profissionais de saúde bucal aplicavam um questionário adaptado de Frasão et al., para a avaliação do conhecimento em saúde bucal.⁽¹⁵⁾

Desenvolveu-se um escore dado pela soma dos valores das respostas das questões, em que cada resposta correta equivaleu a um ponto. Deste escore, subtraiu-se o valor mínimo assumido pela escala (zero) e, por fim, dividiu-se pela amplitude da escala (11-0) e, então, multiplicou-se por 100. O escore foi divido em tercis classificados em baixo (<37%), moderado (37 a 55%) e alto conhecimento (>55%). Para a análise dos dados, a categoria “baixo” representou um conhecimento inadequado, e as categorias moderado e alto foram agrupadas para gerar o conhecimento adequado.

Os dados secundários demográficos e socioeconômicos foram coletados do prontuário de acompanhamento da gestação do programa Mãe Paulistana.

A variável dependente foi o conhecimento em saúde bucal (dicotomizado em adequado e inadequado). As variáveis independentes foram escolaridade (dicotomizada pela mediana em <8 e ≥8 anos de estudo), raça (branca, negra, amarela e parda), trabalha fora (não e sim), faixa etária, número de filhos, gestação anterior (não e sim) e abortos (não e sim).

Inicialmente, realizou-se análise descritiva dos dados, por meio de frequências absolutas e relativas, e medidas de tendência central e dispersão. Para avaliar a associação entre as variáveis independentes com a variável dependente, realizou-se o teste χ² ou exato de Fisher. Em seguida, as variáveis que apresentaram p<0,20 na análise univariada foram testadas no modelo de regressão logística múltipla. Assumiu-se nível de significância de 5% para todas as análises. Os dados foram digitados em Excel e analisados pelo programa Statistical Package of the Social Science (SPSS), versão 17.0, para Windows.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde, parecer 319/11, CAAE: 0127.0.028.162-11.

RESULTADOS

A amostra final foi composta por 195 gestantes, com média de idade de 26,5 anos e desvio padrão de 5,9.

De acordo com a tabela 1, 68,2% das gestantes possuíam grau de escolaridade acima de 8 anos de estudo. A maioria delas (83,9%) era da raça branca ou parda. Apenas duas gestantes apresentaram gravidez de alto risco, sendo que 46,2% delas eram primigestas. No que se refere aos conhecimentos sobre saúde bucal, 74,4% das gestantes tinham conhecimento de moderado a alto.

Na tabela 2, no que se refere aos primeiros meses de vida do bebê, mais de 60% das gestantes responderam corretamente às questões a respeito do aleitamento materno e da limpeza da boca do bebê. A higienização e os corretos hábitos alimentares para uma dentição saudável, a necessidade da supervisão dos pais para a escovação dos dentes da criança e a importância do flúor em todas as fases da vida foram reconhecidas como importantes pelas gestantes.

A maioria das mulheres apresentou dúvidas quanto à etiologia da doença cárie e apenas 20% da amostra reconheceu as mudanças de hábitos alimentares na gestação como fator de risco. Além disto, 30% da amostra reconheceu a importância do dente decíduo e o período de troca de dentição para a saúde bucal. No que se referiu à prevenção de doenças gengivais, apenas 41,5% revelaram utilizar escova e fio dental para evitar a gengivite. Quanto ao atendimento odontológico durante a gravidez, 60,5% consideram que ele deve ser periódico e preventivo.

Verifica- se, na tabela 3, que o conhecimento inadequado em saúde bucal foi menor em gestantes com escolaridade ≥8 anos de estudo odds ratio (OR) (OR=0,48; p=0,032). A faixa etária de 30 anos ou mais foi fator de proteção (OR=0,28; p=0,020) para o conhecimento inadequado. Ter entre um e dois filhos foi fator protetor para um inadequado conhecimento em saúde bucal (OR=0,30; p=0,001), bem como mulhere s que tiveram filhos apresentaram menor chance de conhecimento inadequado quando comparadas às gestantes sem filhos (OR=0,37; p=0,004).

Na análise de regressão logística múltipla (Tabela 4), a escolaridade e o número de filhos foram fatores protetores independentes para um conhecimento inadequado em saúde bucal. Gestantes com escolaridade ≥8 anos de estudo tiveram maior chance de conhecimento adequado, assim como mães com um a dois filhos foi fator protetor para um inadequado conhecimento (OR=0,34; p=0,007) em relação às mães sem filhos.

DISCUSSÃO

Apesar da maioria das gestantes apresentar um nível de conhecimento de moderado a alto, existem lacunas de conhecimento no grupo estudado, no que se refere a alguns aspectos sobre saúde bucal.

Neste estudo, a maioria das gestantes entrevistadas reconheceu a importância do aleitamento materno, bem como seus benefícios, resultado este similar ao de Simioni et al., para quem todas as gestantes entrevistadas pretendiam amamentar seus filhos, referindo-se ao leite materno como o melhor alimento no primeiro ano de vida do bebê.⁽²¹⁾

O aleitamento materno é considerado o mais natural e importante método de alimentação infantil, nos aspectos fisiológicos, físicos e psicológicos. Os estados de saúde e nutricional das mães e crianças estão intimamente ligados, e a promoção do aleitamento materno é uma importante estratégia para incentivar as práticas saudáveis de alimentação infantil.⁽¹⁰⁾

Mesmo apresentando bom entendimento sobre a higienização da boca do recém-nascido e sabendo da necessidade da supervisão dos pais na higiene oral da criança, há ainda desinformação entre as gestantes sobre a importância dos dentes decíduos e a idade de surgimento dos primeiros dentes permanentes. O trabalho de Frazão et al., apresentou resultados semelhantes a estes achados, embora seu estudo não tenha se limitado a gestantes.⁽¹⁵⁾ A perda precoce dos dentes decíduos pode trazer sérias consequências para a dentição permanente, provocando a instalação de prováveis problemas ortodônticos, dificuldades de alimentação e até mesmo comprometimento psicológico da criança.⁽²²⁾

Neste estudo, apenas 20% das gestantes associaram o aparecimento de cárie dentária à mudança de padrões alimentares durante a gestação, ou seja, a maioria o relacionou a outros fatores, como enfraquecimento do dente pela perda de cálcio (29,2%), alterações hormonais (19%) e uso de medicamentos (6,7%). No estudo de Simioni et al., 48,75% das gestantes consideram normal o aparecimento de cárie na gravidez, relacionando a isto o fato de que há uma transferência de cálcio do dente da mãe para o do bebê.⁽²¹⁾ A relação da gestação com problemas dentários é uma noção enraizada em valores e crenças populares. No entanto, sabe-se que a cárie não está diretamente associada à gravidez, mas a um aumento na frequência da ingestão de alimentos, aliado ao descuido com a higiene bucal durante esta fase.^(19,23,24) Somam-se a isto os limitados conhecimentos sobre higiene bucal pelas gestantes.^(25-28)

Observou-se, neste estudo, que a maioria das gestantes (58,5%) não associou o uso da escova e do fio dental como método mais eficaz para prevenção de doenças gengivais. O uso do fio dental pode estar condicionado ao fator socioeconômico, por se tratar de um produto relativamente caro, sendo inacessível para parcela significativa da população. Resultados semelhantes foram identificados nos estudos de Chung et al., Bamanikar et al., e Melo et al., quanto à percepção do uso do fio dental diariamente para prevenir doenças bucais (40,9%, 42%, e 44% respectivamente relataram fazer uso do método).^(8,14,29) Bastiani et al., revelou que apenas 20% das grávidas correlacionaram o ato de escovar os dentes como método preventivo para a gengivite.⁽³⁰⁾ Frazão et al., observaram que o principal meio de prevenção das gengivites, segundo as entrevistadas, seria com relação ao uso de enxaguatórios bucais.⁽¹⁵⁾ Os autores sugeriram como possível explicação as mensagens mercadológicas presentes na mídia que estimulam o uso de substâncias antissépticas como solução para o mau hálito e o controle da placa bacteriana. O estudo de Gouvêa et al., que avaliou o grau de conhecimento em saúde bucal de agentes comunitários de saúde, apresentou que estes agentes, quando vinculados a equipes de saúde bucal, demonstraram ótimo conhecimento ao responderem sobre a evolução do sangramento gengival e as medidas preventivas a serem adotadas para melhorar esta condição.⁽²²⁾

Com relação à percepção do fator que determina uma dentição “forte”, as gestantes deste estudo a associaram à importância de cuidados com a higiene bucal e à alimentação, em detrimento de alternativas como herança dos pais, raça e condição financeira do indivíduo, corroborando resultados de Frazão et al.⁽¹⁵⁾

Quanto ao tratamento odontológico durante a gestação, a maioria das entrevistadas (60,5%) relatou que o atendimento deve ter caráter preventivo e periódico. No entanto, percebe-se que, atualmente, ainda é forte a presença de crenças em relação ao atendimento odontológico na gestação, tanto entre a população em geral quanto entre os profissionais da saúde.⁽²⁰⁾ Existem mitos e barreiras fortemente arraigados sobre atendimento odontológico durante a gestação, relacionados a preocupações com a possibilidade de sequelas à saúde do bebê.⁽¹⁸⁾ A desinformação das grávidas quanto à importância dos cuidados em saúde bucal é um dos motivos pelos quais elas não buscam assistência odontológica. Outras barreiras relatadas pelas gestantes foram tempo de espera para conseguir atendimento odontológico, distância da residência ao estabelecimento de saúde e atitudes negativas de profissionais de saúde.⁽¹⁴⁾ O atendimento odontológico deve fazer parte do pré-natal, com uma melhor integração entre os profissionais da área da saúde, favorecendo a padronização no fornecimento de orientações sobre a importância do atendimento odontológico durante a gestação.

O presente estudo verificou que escolaridade igual ou acima de 8 anos de estudo e ter um a dois filhos estiveram associados a um conhecimento adequado sobre saúde bucal em gestantes. Estas associações podem ser explicadas pelo fato de que famílias com maiores desvantagens sociais apresentam menor capacidade de cuidar de si e seus filhos. Piores determinantes sociais estão associados a um menor acesso à informação e a um baixo nível de educação.⁽⁹⁾

Em relação às gestantes da comunidade estudada, as consequências das privações sociais têm sido dirimidas pelo aumento do acesso deste grupo aos serviços odontológicos, sobretudo a partir de 2008, com a implantação das equipes de saúde bucal na UBS Paraisópolis I, integrando a atenção odontológica no processo de trabalho das Equipes Saúde da Família desta unidade. Neste período, houve considerável aumento do acesso das gestantes às ações preventivas em saúde bucal.

O nível de educação é um importante marcador de condição socioeconômica, sendo que altos níveis de escolaridade geralmente são preditores de melhores condições de trabalho e moradia.⁽⁴⁾ Famílias com maior nível de educação provavelmente apresentam atitudes mais positivas e maior nível de conhecimento sobre cuidados preventivos em saúde bucal.^(2,14) Estudos demonstram, mães que têm maior grau de escolaridade influenciam de forma positiva na saúde bucal de seus filhos.⁽¹⁶⁾ Um baixo nível de educação é reconhecido como fator associado à baixa literacia em saúde bucal.⁽¹¹⁾

No estudo conduzido por Bamanikar et al., que avaliou conhecimento e práticas em saúde bucal de 95 gestantes, os autores concluíram que o conhecimento de gestantes sobre aspectos de saúde bucal está associado ao nível educacional e à condição de trabalho.⁽¹⁴⁾ Nogueira et al., observaram correlação entre a quantidade de filhos e o estágio de formação escolar, indicando que quanto menor o nível escolar, maior a quantidade de filhos.⁽⁷⁾

Quanto ao número de filhos, o presente estudo observou que mães com um a dois filhos apresentaram menos chance de ter inadequado conhecimento em saúde bucal do que aquelas mães sem filhos. Também podemos atribuir estes resultados à exposição repetida à informação em saúde bucal em várias situações passadas, como grupos educativos e consultas durante o pré-natal na UBS, visto que o acompanhamento odontológico em gestantes sempre teve papel prioritário nas ações programáticas em saúde bucal na Estratégia Saúde da Família. O acesso aos serviços odontológicos pode ser considerado, portanto, fator positivo para que a maioria das gestantes da comunidade do Paraisópolis apresentasse adequado grau de conhecimento em saúde bucal.

A experiência passada de uma gestação anterior pode ajudar a direcionar as intervenções de saúde bucal de pré-natal. Gestantes primigestas, mesmo apresentando inadequado conhecimento sobre cuidados em saúde bucal, podem ser consideradas propícias à incorporação de novos hábitos, pois as futuras mães estariam, provavelmente, mais dispostas a adquirirem conhecimentos e novas práticas relacionadas à saúde.⁽¹⁷⁾

Uma possível limitação deste estudo foi o fato da amostra ser de conveniência, dificultando a generalização dos achados, restrito ao local de estudo.

CONCLUSÃO

A maioria das gestantes apresentou nível de conhecimento adequado em saúde bucal, mas existem algumas lacunas de conhecimento sobre aspectos do cuidado em saúde bucal, principalmente sobre métodos preventivos, etiologia da cárie dentária e mitos sobre o tratamento odontológico durante a gestação. As gestantes com maior nível de escolaridade e que tinham de um a dois filhos apresentaram menor chance de possuir inadequado conhecimento em saúde bucal.