Febre Reumática no Brasil: Que Cor Deve Ser?

Febre Reumática no Brasil: Que Cor Deve Ser?

Autores:

Chris T. Longenecker

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.113 no.3 São Paulo set. 2019 Epub 10-Out-2019

https://doi.org/10.5935/abc.20190178

A febre reumática (FR) e sua sequela valvar, a doença reumática cardíaca (DRC), têm sido um flagelo para a humanidade há muito tempo, e apenas recentemente tem ocorrido um declínio acentuado da FR nos países de alta renda. No entanto, o Estudo de Carga Global de Doenças (Global Burden of Disease - GBD) estima que mais de 275.000 mortes devido à DRC ainda ocorrem a cada ano em todo o mundo, especialmente em países de baixa e média renda, incluindo o Brasil.1

Nesta edição da revista, Figueiredo et al.2 apresentaram uma modelagem ambiciosa da carga da doença e dos custos da FR e DRC no Brasil. Usando dados do Sistema de Informações Hospitalares do Brasil, seus achados centrais são que as taxas de mortalidade por FR e DRC aumentaram em 215% e 42,5%, respectivamente, de 1998 a 2016. Além disso, o custo estimado para procedimentos relacionados ao diagnóstico de FR/DRC, intervenções como a cirurgia valvar, e as hospitalizações por complicações da DRC, como acidente vascular cerebral e endocardite, foram de aproximadamente US$ 27 milhões em 2019.

Embora surpreendentes, esses números são - fato admitido pelos próprios autores - provavelmente subestimados. Há várias razões para isso. Primeiro, os autores reconhecem uma estratégia inadequada de notificação e vigilância da doença como possível fonte de erro nas estimativas de mortalidade. Além disso, a análise de custos considerou apenas custos diretos para o sistema médico, o que não inclui os custos indiretos para a macroeconomia com a perda de produtividade. Em comparação com as doenças de idosos (por exemplo, insuficiência cardíaca), esses custos indiretos com a produtividade perdida são mais elevados para doenças como FR e DRC, as quais tiram a vida de crianças e jovens adultos com potencial para uma vida inteira de trabalho produtivo.

Além de uma avaliação completa da carga de custos, são necessários estudos para avaliar a relação custo-benefício de intervenções para reduzir a FR/DRC no Brasil. Em geral, as intervenções que melhoram o diagnóstico e o tratamento apropriados das infecções por estreptococos do grupo A (isto é, prevenção primária) e o uso da penicilina benzatina para todos os pacientes com histórico de FR/DRC (isto é, prevenção secundária), têm se mostrado custo-efetivas em diversos contextos, incluindo países de baixa e média renda.3,4 As premissas utilizadas na modelagem de custo-efetividade devem, no entanto, ser adaptadas ao contexto brasileiro. É possível que algumas inovações brasileiras possam melhorar o custo-efetividade da prevenção de FR/DRC? Um exemplo é o uso da telemedicina para o diagnóstico remoto por ECG e encaminhamentos adequados para o infarto agudo do miocárdio em Minas Gerais.5 Esse grupo já implementou uma estratégia baseada na telemedicina para triagem ecocardiográfica para DRC através da iniciativa PROVE.6

Figueiredo et al.,2 incluíram uma discussão cuidadosa e completa dos muitos outros problemas enfrentados pelos países que buscam implementar um programa nacional de controle de FR/DRC. Estes incluem problemas com a cadeia de fornecimento global de penicilina e a difícil tarefa de abordar os determinantes sociais da FR/DRC, como pobreza e superlotação. No entanto, falta à sua discussão mencionar a resolução da Organização Mundial da Saúde sobre FR/DRC publicada em abril de 2018.7 Esta resolução histórica apela aos Estados Membros de regiões endêmicas para que tomem oito ações específicas: (1) implementar um programa nacional de controle da DRC; (2) melhorar o diagnóstico e o tratamento da faringite por estreptococos do grupo A; (3) implementar programas de monitoramento para prevenção secundária; (4) garantir um suprimento consistente de penicilina benzatina sem custo para os pacientes; (5) educar os profissionais e o público sobre a prevenção de FR/RDC; (6) melhorar o acesso ao atendimento terciário para DRC grave; (7) abordar os determinantes sociais conhecidos da FR/DRC; e (8) desenvolver a colaboração bilateral, regional e multilateral e a mobilização de recursos. A resolução também pede que a Secretaria da OMS lance uma resposta global coordenada à FR/DRC, forneça assistência técnica aos Estados Membros, trabalhe com as indústrias farmacêuticas para garantir uma cadeia de fornecimento segura de penicilina e convença seus acionistas a avançar nas prioridades de pesquisas no desenvolvimento de vacinas, patogênese da doença e formulação de penicilina de ação prolongada. A resolução da OMS representa o surgimento de uma nova onda de entusiasmo pela prevenção da FR/DRC entre clínicos, formadores de políticas e - o mais importante - pessoas afetadas que vivem com a DRC. Agora é o momento de convencer os governos a investir nesta missão. Recursos técnicos estão disponíveis através de organizações como a RHD Action (http://rhdaction.org/) ou Reach (www.rheach.org) para ajudar os Estados Membros na construção de programas abrangentes de controle.

Os autores estão certos em comparar a FR/DRC a outras doenças que têm ônus ou custos semelhantes, a fim de destacar o quão menos é investido na prevenção contra a FR/DRC em comparação com outras doenças. O câncer de mama e o câncer de próstata foram destacados nesta análise; no entanto, também pode se considerar a carga da doença e o financiamento que tem sido direcionado às doenças infecciosas globais. Por exemplo, a mortalidade global anual por malária é apenas três vezes maior do que a FR/DRC, mas o financiamento para pesquisas e desenvolvimento para a malária é 500 vezes maior.8 A disparidade é ainda pior para o HIV/AIDS.

A voz da comunidade de DRC no Brasil e no mundo está se fortalecendo e exigindo a atenção de especialistas em saúde pública. O câncer de mama tem o Outubro Rosa e o câncer de próstata tem o Novembro Azul; então qual cor deve ser dada a uma campanha de saúde pública contra a FR/DRC no Brasil? Vermelho - para refletir a urgência e a gravidade da situação? Talvez se confundisse com o HIV/AIDS. Verde - para refletir as áreas tropicais afetadas pela doença em todo o mundo? Mas essa cor não tem o senso de urgência necessário. Que tal laranja, a cor universal dos sinais de aviso? Em última análise, o Brasil tem que decidir, e a comunidade global de FR/DRC estará presente para ajudá-los quando vocês o fizerem.

REFERÊNCIAS

1 Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, Karthikeyan G, Beaton A, Bukhman G, et al. Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart Disease, 1990-2015. N Engl J Med. 2017;377(8):713-22.
2 Figueiredo ET, Azevedo L, Rezende ML, Alves LG. Febre reumática: uma doença sem cor. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):345-354.
3 Watkins D, Lubinga SJ, Mayosi B, Babigumira JB. A Cost-Effectiveness Tool to Guide the Prioritization of Interventions for Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease Control in African Nations. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(8):e0004860.
4 Irlam J, Mayosi BM, Engel M, Gaziano TA. Primary prevention of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease with penicillin in South African children with pharyngitis: a cost-effectiveness analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(3):343-51.
5 Nascimento BR, Brant LCC, Marino BCA, Passaglia LG, Ribeiro ALP. Implementing myocardial infarction systems of care in low/middle-income countries. Heart. 2019;105(1):20-6.
6 Nascimento BR, Beaton AZ, Nunes MCP, Tompsett AR, Oliveira KKB, Diamantino AC, et al. Integration of echocardiographic screening by non-physicians with remote reading in primary care. Heart. 2019;105:283-90.
7 World Health Organization (WHO). 71st World Health Assembly adopts resolution calling for greater action on rheumatic heart disease [Available from: . Accessed July 30, 2019.
8 Marijon E, Celermajer DS, Jouven X. Rheumatic Heart Disease - An Iceberg in Tropical Waters. N Engl J Med. 2017;377(8):780-1.