Introdução

O feocromocitoma é originário das células cromafins, localizado porção medular da glândula adrenal. Esta localização representa 85% a 90% dos casos, podendo haver origem em paragânglios do simpático, denominados paragangliomas.¹ A conhecida regra dos 10 (10% são malignos, 10% são extra-adrenais, 10% são bilaterais, 10% são familiares) tem sido atualmente desafiada.² Cerca de 24% são hereditários, e decorrem de mutações genéticas, associação com a neurofibromatose tipo1, Síndrome de Von Hippel Lindau e como parte do tipo 2 da neoplasia endócrina múltipla.^2,3 A maioria é benigno e único e a ressecção tumoral leva à cura.

A clínica do feocromocitoma é consequência direta dos efeitos cardiovasculares, metabólicos e viscerais das catecolaminas, tendo como manifestação clínica mais comum a elevação da pressão arterial. A hipertensão arterial pode se apresentar de forma paroxística ou sustentada.² A tríade clássica consiste em cefaleia episódica, sudorese e taquicardia. Tais sintomas associados a paroxismos de hipertensão arterial tornam o diagnóstico bastante sugestivo.^2,4 Mais frequente na vida adulta, sem predileção por gênero. Sua prevalência é de 0,05 a 0,2% dos hipertensos.¹ Reportamos o caso de uma gestante de 33ª semana de gestação com diagnóstico inicial de pré-eclâmpsia. Indicada interrupção da gestação devido a sofrimento fetal, evoluindo com emergência hipertensiva e abdome agudo no pós-parto. O feocromocitoma está presente em 0,002% das gestações, levando à mortalidade materno/fetal em até 50% dos casos. Precocemente diagnosticado e tratado, a mortalidade materna cai para menos de 5% e a fetal para menos de 15%. Em 20% dos casos, o diagnóstico não é feito durante a gestação.⁴

Descrição do caso

Mulher, 24 anos, branca, terceira gestação, 33ª semana, de feto único, vivo, internada com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, com nível pressórico de 230 x 170 mmHg. Iniciou-se terapia com Hidralazina 10 mg e Sulfato de Magnésio 40 mEq endovenosos e posteriormente Metildopa 2 gr/dia e Nefedipina retard 40 mg/dia via oral. No terceiro dia de internação, ocorreu centralização, sendo indicada cesárea por sofrimento fetal. Ela deu a luz um feto vivo, com 1.389 gramas com APGAR 4 e 8, que veio a óbito no 14º dia de vida. No primeiro pós-operatório a paciente foi transferida para UTI por emergência hipertensiva e edema agudo de pulmão, controlada com nitroprussiato de sódio endovenoso e introduzidos hidroclorotiazida 25 mg/dia, captopril 100 mg/dia e besilato de anlodipino 5 mg/dia via oral. Alta hospitalar com estas três drogas e níveis tensionais de 90 x 70 mmHg. Treze dias após a alta, a paciente foi internada com crise hipertensiva e dor abdominal aguda e difusa, tendo sido submetida a uma videolaparoscopia, sem achados significativos. Uma revisão do histórico clínico foi realizada e constatado que o aparecimento da hipertensão arterial ocorreu durante sua primeira gestação aos 17 anos, a qual evoluiu com pré-eclâmpsia e feto natimorto. Até a segunda gestação, que ocorreu após três anos, não foi feito nenhum acompanhamento da pressão arterial, a qual transcorreu aparentemente sem intercorrências. Aos 23 anos, iniciou quadro de cefaleia holocraniana, pulsátil, sudorese profusa e palpitação, sendo diagnosticada hipertensão arterial. Aos 24 anos, iniciou a terceira gestação, a qual evoluiu com hipertensão arterial, diagnosticada como pré-eclâmpsia, e morte neonatal. No pós-parto imediato apresentou edema agudo de pulmão, e suspeita de abdome agudo. Havia história familiar positiva para hipertensão arterial. Ela negava tabagismo, etilismo e uso de drogas. No exame clínico era muito peculiar a diaforese profusa e hipertensão grave, cujos níveis de pressão sistólica variavam entre 160 e 230 e a diastólica variava entre 120 e 130 mmHg na posição supina e sistólica de 140 a 110 e diastólica de 90 a 60 mmHg na posição ortostática, caracterizando a hipotensão postural. A frequência cardíaca variava em torno de 94 a 120 batimentos por minuto. Não havia edema de face ou periférico e os pulsos radial, braquial, pedioso e tibial posterior eram palpáveis e simétricos. A fundoscopia revelou espasmo arteriolar difuso e cruzamentos arteriovenosos patológicos. Testes laboratoriais rotineiros revelaram: glicemia de jejum de 124 mg/dl, creatinina sérica de 0,78 mg/dl, potássio de 3,6 mEq/L, depuração de creatinina de 83 ml/min e proteinúria de 170 mg/24horas, sendo o hemograma, ácido úrico, colesterol total e frações, triglicérides e sedimento urinário normais. O eletrocardiograma revelou hipertrofia de ventrículo esquerdo e no ecocardiograma, o septo interventricular e parede posterior de ventrículo esquerdo mediram 16 mm, confirmando a hipertrofia. A aldosterona, calcitonina, cortisol, PTH e dopamina, adrenalina séricos e dopamina e adrenalina urinária foram normais. Já a noradrenalina urinária, bem como atividade da renina plasmática e noradrenalina sérica, estavam elevadas, sendo que esta última media cerca de 10 vezes o valor da normalidade. O valor da atividade da renina plasmática foi 55,9 ng/ml/h (valor de referência de 1,9 a 6 ng/ml/h), a noradrenalina urinária foi 339 mcg/24hs (valor de referência < 97 mcg/24hs) e a noradrenalina sérica foi 4.102,6 pg/ml (valor de referência de 114 a 352 pg/ml).

A TC de abdome revelou tumoração arredondada com 5,2x4cm com bordos livres, com captação heterogênea do radiocontraste em topografia de adrenal esquerda (Figura 1). A ressonância nuclear magnética do abdome revelou formação expansiva delimitada caracterizada por leve hipersinal heterogêneo em T2, medindo cerca 5,6 x 4,9 cm localizada no retroperitôneo na região da adrenal esquerda, sugestiva de feocromocitoma (Figura 2). A paciente teve sua pressão controlada com carvedilol 50 mg/dia, prazosin 8 mg/dia, amlodipina 10 mg/dia e captopril 75 mg/dia. Foi submetida à adrenalectomia esquerda a céu aberto (Figura 3), cujo anatomopatológico e imunohistoquímica (cromogranina A e sinaptofisina positivas) confirmaram o diagnóstico de feocromocitoma. Ocorreu cura da hipertensão após a cirurgia. Alta com pressão arterial de 130 x 80 mmHg e frequência cardíaca de 84 batimentos por minuto. Uma nova gestação e parto normal ocorreram após a cura da hipertensão.

Figura 1 Tomografia computadorizada de abdome com contraste revelando grande tumoração heterogênea em topografia de adrenal esquerda. 

Figura 2 Ressonância nuclear magnética de abdome mostrando formação expansiva medindo 5,6 x 4,9 cm na região da haste lateral da adrenal com hipersinal em T2. 

Figura 3 Peça cirúrgica de adrenalectomia à esquerda. 

Discussão

Grávidas portadoras de feocromocitoma apresentam os sintomas clássicos: hipertensão, cefaleia, diaforese e palpitações e (90%) tornam-se sintomáticas, mas nem sempre o diagnóstico é feito na gestação.¹ No presente caso, o quadro de hipertensão severa iniciou-se antes dos 30 anos, acompanhado da tríade clássica o que sugeria fortemente o diagnóstico de feocromocitoma. O diagnóstico poderia ter sido feito antes que ocorresse uma nova gestação, que poderia ter sido evitada ou adiada até o controle da hipertensão e a conclusão da investigação diagnóstica. A maioria das pacientes torna-se mais sintomática conforme o desenvolvimento da gravidez.⁵ Existem outros sintomas como palidez, tontura, dispneia, poliúria pós-crise, convulsão, dor na nuca, náusea, vômitos e dor abdominal.^5,6 É comum o paciente relatar perda de peso e obstipação intestinal. A dor abdominal aguda apresentada pela paciente no puerpério, culminando num procedimento cirúrgico, cujo resultado foi completamente negativo, pode ter sido devido a uma crise adrenérgica do feocromocitoma. Counselman et al.⁷ já haviam descrito um caso de feocromocitoma cuja principal queixa era a dor abdominal.

Na série de casos apresentada por Oliva et al.⁸ todos os seis casos foram manejados inicialmente como pré-eclâmpsia. A hipertensão arterial no feocromocitoma apresenta características paroxísticas e não possui um padrão de início, ao contrário da pré-eclâmpsia, que se inicia geralmente após as primeiras 20 semanas e sem as características paroxísticas. A proteinúria, edema e elevação do ácido úrico são incompatíveis com feocromocitoma, sendo a hipotensão ortostática um sinal clássico deste. A pesquisa de manchas café com leite, sardas ou fibromas são sinais da associação do feocromocitoma com a neurofibromatose, presente em 2% destes pacientes.^4,8 Dentre as principais complicações encontradas, tem-se o comprometimento cardiovascular, que é caracterizado pela angina do peito e infarto agudo do miocárdio decorrentes do espasmo coronariano pelo aumento de catecolaminas, aumento da agregação plaquetária e do consumo de oxigênio.^4,9 As arritmias cardíacas como fibrilação atrial e ventricular são causa de morte súbita nos feocromocitomas, sendo comuns durante o período anestésico, ou durante a ressecção tumoral. Pode ocorrer edema agudo de pulmão, como no caso relatado, além de insuficiência cardíaca e acidente vascular isquêmico ou hemorrágico.¹⁰ Quanto aos riscos obstétricos, se resumem à exacerbada vasoconstrição, que pode levar a descolamento prematuro da placenta e hipóxia intrauterina. O feto possui uma barreira contra essa exposição às catecolaminas, através de transportadores de noradrenalina, expressos nas células placentárias.⁴

Além do diagnóstico clínico, exames bioquímicos e de imagem são fundamentais. O feocromocitoma e paragangliomas na grande maioria produzem, estocam, metabolizam e secretam catecolaminas e seus metabólitos.² Assim, a noradrenalina é metabolizada para normetanefrina e a adrenalina para metanefrina. Ambas as metanefrinas mensuradas no sangue ou na urina têm alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo. A alta sensibilidade deve-se à metabolização e contínua secreção de metanefrinas na circulação, independente da liberação das catecolaminas pelo tumor, que é episódica.⁴ O teste de supressão pela clonidina é usado quando há leve aumento das metanefrinas e o diagnóstico torna-se duvidoso. Devido aos seus potenciais efeitos adversos, não é utilizado em grávidas.⁴ No caso apresentado, a noradrenalina urinária e sérica estavam muito elevadas, sendo que esta última acima de dez vezes o valor de referência. A calcitonina e o PTH normais descartaram a presença de hiperparatireoidismo primário e carcinoma medular de tireoide. A tomografia e a cintilografia com metaiodobenzilguanidina são exames muito sensíveis, porém contraindicados na gravidez. O exame de escolha é a ressonância nuclear magnética, pela alta sensibilidade, sua característica típica de um brilho intenso nas imagens em T2, além de não emitir radiação ionizante.¹⁰

O pré-operatório dos pacientes com feocromocitoma tem como objetivo tratar a hipertensão arterial, evitar paroxismos e corrigir uma eventual hipovolemia, já que a retirada do tumor acarreta a diminuição abrupta das catecolaminas e risco de hipovolemia e choque hipovolêmico.¹¹ A meta de pressão arterial nas grávidas é controversa. Segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, não se deve prescrever anti-hipertensivo para hipertensão arterial com valores de PA < 150 x 100 mmHg associada à pré-eclâmpsia ou hipertensão crônica.¹² Pressão arterial muito baixa pode comprometer a circulação útero-placentária levando ao comprometimento do crescimento fetal.¹²

A droga tradicionalmente recomendada na literatura é a fenoxibenzamina, bloqueador alfa adrenérgico não específico (alfa1 e alfa2), não competitivo e de ação prolongada, não disponível no nosso meio.^4,8-10 A opção é o prazosin, usado no caso apresentado, ou a doxazosina, bloqueadores adrenérgicos alfa-1 específicos, que produzem menor taquicardia, e, por ter tempo de ação mais breve, permitem ajuste mais rápido da dose e menor frequência de hipotensão no pós-operatório.^4,9 O bloqueio beta-adrenégico exacerba a reposta alfa adrenérgica, com consequente piora da hipertensão. Indicado para o tratamento de taquicardias ou arritmias, deve ser sempre introduzido após o bloqueador alfa-adrenérgico. Preferimos usar o carvedilol, que é um betabloqueador não cardiosseletivo, com a vantagem de ser também alfa1 bloqueador, reduzindo ainda mais a pressão arterial.¹³ Na gestação o carvedilol não é recomendado. Os inibidores do canal de cálcio são também uma opção para a gestante hipertensa, porém no feocromocitoma pode acentuar a taquicardia já presente nesta condição. Vários relatos mostram efeitos benéficos da administração intravenosa de sulfato de magnésio, sendo opção atraente para hipertensão grave na gravidez.¹⁴ Por fim, deve ser sempre manter uma dieta rica em sódio e hidratação, a fim de prevenir a hipotensão pós-operatória. A paciente do presente estudo recebeu hidratação vigorosa 24hs no pré-operatório e apesar disso apresentou importante hipotensão imediatamente após a retirada do tumor.

O melhor período para a remoção cirúrgica do tumor é nas primeiras 24 semanas de gestação ou após o parto, sendo que o segundo trimestre é o período mais seguro, devido ao risco de aborto espontâneo no primeiro trimestre.^5,10 Nas pacientes cujo tumor é diagnosticado após 24 semanas de gestação, a paciente pode ser tratada com as mesma drogas da preparação pré-operatória por período prolongado até que o feto seja viável, e nesses casos o tumor pode ser removido simultaneamente ou após a cesariana.

Concluindo, apesar da baixa prevalência o feocromocitoma é uma causa plenamente curável de hipertensão arterial, cujo reconhecimento e tratamento cirúrgico mudam completamente o desfecho prognóstico da gestante e seu concepto, além de mimetizar as doenças hipertensivas específicas da gravidez. Portanto, casos atípicos ou resistentes de hipertensão na gravidez ou fora desta devem ser devidamente investigados e diagnosticados, com objetivo de descartar as causas de hipertensão secundárias, para um tratamento efetivo e potencialmente curável da hipertensão arterial.