Feto vivo dentro da bexiga urinária: relato de caso

Feto vivo dentro da bexiga urinária: relato de caso

Autores:

Úrsula Trovato Gomez,
Pedro Paulo Pereira,
Fábio Roberto Cabar,
José Luiz Borges de Mesquita,
Rossana Pulcineli Vieira Francisco

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.17 no.3 São Paulo 2019 Epub 01-Jul-2019

http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2019rc4570

INTRODUÇÃO

A fístula vesicouterina (FVU) é uma condição rara e representa apenas 1 a 4% de todas as fístulas urogenitais. Sua incidência, porém, tem aumentado devido à alta incidência de cesáreas.(1) Aproximadamente 90% de todos os casos de FVU estão associados com síndrome de Youssef, em que a amenorreia e hematúria cíclica (menúria) são observadas em paciente anteriormente submetidos à cesárea. Sinais e sintomas podem ocorrer logo após o parto ou levar anos para se desenvolverem, e esses estão geralmente associados com piora na qualidade de vida e distúrbio psicológico.(2) Além da síndrome já referida, endometriose, parto obstruído, tuberculose, e malignidade são outras etiologias. O diagnóstico é feito por cistoscopia, histerografia ou urografia excretora, porém, em alguns casos, o ultrassom transvaginal, a imagem por ressonância magnética (RM) ou a tomografia computadorizada helicoidal apresentam papel importante.(3)

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 37 anos, G3P2, com histórico de dois partos por cesárea encaminhada a hospital terciário devido à dor pélvica leve e sangramento genital moderado durante alguns dias antes da consulta médica. Seu último período menstrual era incerto. Na anamnese, a paciente relatou menúria desde sua última cesárea, cerca de 6 anos antes. Na hospitalização, a paciente estava clinicamente estável, e o resultado de seu exame físico foi normal.

Após a admissão, foi realizada ultrassonografia pélvica e transvaginal. O exame revelou saco gestacional na parede anterior do útero com feto vivo de aproximadamente 13 semanas, com movimento corporal ativo e frequência cardíaca normal. O saco gestacional não estava completamente dentro da cavidade do útero, ao invés disso, estava herniado na bexiga urinária por meio de abertura de aproximadamente 17mm. O abdômen fetal, ao redor da cintura, estava preso na abertura da fístula, de modo que o crânio, o tronco e os membros superiores estavam inteiramente na bexiga urinária, enquanto os membros inferiores permaneciam dentro na cavidade uterina. A RM foi realizada para melhor avaliação anatômica e definição de programa terapêutico (Figuras 1 A e B). Após, o quadro clínico da paciente progrediu com aumento da dor e sangramento genital. Em outro ultrassom, realizado horas após o primeiro exame, foi diagnostica morte fetal, mostrando migração total do feto para cavidade da bexiga urinária. Foi proposta laparotomia para remoção fetal, curetagem uterina e correção da fístula.

Figura 1 A e B. Ressonância magnética por imagem mostrando feto parcialmente na bexiga urinária materna 

Realizou-se laparotomia, e os achados intraoperatório relevaram presença de trajeto fistuloso entre a bexiga urinária e o segmento inferior uterino, que permitiu ao feto migrar para bexiga (Figura 2). O feto foi removido por meio de abertura na bexiga urinária, sendo a cavidade uterina esvaziada e o trajeto fistuloso, removido. Os defeitos na bexiga e útero foram reparados. O período pós-operatório ocorreu sem eventos adversos, e a paciente recebeu alta hospitalar 2 dias depois com cateter na bexiga urinária (mantido por mais de 12 dias).

Figura 2 Polo cefálico fetal, tronco fetal no interior da bexiga (aberta) 

DISCUSSÃO

O caso relatado descreve gravidez ectópica com desenvolvimento de parte do saco gestacional e feto dentro da bexiga. O presente caso é aparentemente o segundo a ser relatado na literatura médica. Apesar de alguns relatos de prolapso do cordão umbilical que ocorreram por meio da uretra devido ao FVU, achados de laparotomias do feto no interior da bexiga urinária devido à ruptura espontânea do útero, após indução do parto ou curetagem sem sucesso,(4) foram descritos somente por Sapre et al., no caso de um natimorto encontrado no interior da bexiga após migração por meio de FVU.(5)

Exatamente como em nosso relato de caso, esses autores descreveram uma paciente submetida anteriormente a duas cesáreas. A paciente daquele estudo tinha histórico de amenorreia que durava cerca de 10 semanas, dor abdominal inferior, e hematúria por 5 dias. Além disso, a paciente queixou-se de hematúria cíclica com ciclo menstrual reduzido desde de sua última cesárea.

Nossa paciente apresentou histórico de lesão na bexiga urinária na última cesárea, sendo que este fato chamou a atenção na patofisiologia do caso. Apesar de a paciente ter sido mantida com cateter na bexiga por longo um período após o evento, permaneceram os sintomas sugestivos de FVU: ausência de sangramento vaginal durante o período menstrual, mas com presença de sangue na urina (menúria). Apesar de a paciente ter investigado a condição antes da gravidez, mesmo com o exame de cistoscopia, a fístula não pode ser identificada nem corrigida. A gestação, que levou à distensão da cavidade uterina permitiu a identificação da lesão e, mais importante, seu tratamento.

Devido à raridade desta situação médica, o curso do tratamento foi incerto no primeiro momento. Como possibilidades, foram consideradas a histerectomia ou a correção do defeito da parede anterior do útero. Como o feto estava vivo no primeiro ultrassom, analisou-se a possiblidade de tentar realocar o feto na cavidade uterina. Porém, devido à ocorrência de morte fetal espontânea, esta abordagem foi descartada, e o tratamento foi baseado no desejo da paciente de realizar nova tentativa de gravidez.

REFERÊNCIAS

1. Keskin MZ, Budak S, Can E, İlbey YÖ. Incidentally diagnosed post-cesarean vesicouterine fistula (Youssef's syndrome). Can Urol Assoc J. 2015;9(11-12): e913-5.
2. Kamil AG, El Mekresh M. Umbilical cord prolapsed through urethra: an unusual presentation of a vesico-uterine fistula. Urol Ann. 2013;5(2):124-5.
3. Sharma OP. Secondary abdominal pregnancy in urinary bladder. Indian J Radiol Imaging. 2006;16(4):815-8.
4. Banale K, Javali T, Babu P, Jyothi GS, Shetty P, Nagaraj HK, et al. Fetus in bladder. Indian J Urol. 2013;29(4):351-2.
5. Sapre S, Agarwal R, Chawla A. Vesicouterine fistula resulting in a vesical pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2012;118(2):175.