INTRODUÇÃO

A importância da Fisioterapia Vascular na Doença Venosa Crônica (DVC) baseia-se nos fatos de essa terapia prevenir o agravamento, promover e reabilitar a saúde, auxiliando no tratamento desta alteração vascular e melhorando o funcionamento e o condicionamento circulatórios, evitando, assim, a perda funcional do indivíduo e minimizando as consequências clínicas da doença^1,2.

Os exercícios terapêuticos são efetivos no tratamento da DVC. No âmbito dos exercícios neuromusculares, o treinamento da musculatura da panturrilha é colocado em evidência como uma atividade capaz de diminuir o refluxo sanguíneo e aprimorar a competência das veias, causando redução dos desconfortos e malefícios promovidos por tal disfunção³.

Contudo, o programa terapêutico da fisioterapia vascular para a DVC, conhecido como cinesioterapia vascular, deve constituir-se de três fases: aquecimento, treinamento e relaxamento⁴. A primeira fase (aquecimento) tem como objetivos aumentar o fluxo sanguíneo muscular, o consumo de oxigênio basal e proporcionar efeitos psicológicos que se manifestam principalmente como sensação de preparação^5,6.

A fase de treinamento pode ser realizada através de exercícios resistidos, proporcionando melhora na ejeção do volume venoso e no aumento da resistência muscular da panturrilha, como também consequente aumento no desempenho das atividades da vida diária (AVDs). Podem ainda ser realizados exercícios aeróbicos para produzir um maior aproveitamento da panturrilha, facilitando retorno venoso e promovendo melhor mobilização das articulações metatarsofalangeanas e talocrural^4,7,8.

Para finalizar o programa, torna-se necessário o relaxamento, para uma desaceleração gradual na intensidade do exercício, resultando em diminuição dos estímulos nervosos simpáticos e aumento dos parassimpáticos, ocorrendo vasoconstricção periférica, em que se pode utilizar a Drenagem Linfática Manual (DLM)^6,9. Esta é uma técnica não invasiva, benéfica terapeuticamente ao promover relaxamento do indivíduo, reduzir a estase sanguínea e incentivar o retorno venoso^9-11, proporcionando a desintoxicação do tecido intersticial, como também a melhora da oxigenação e da nutrição celular¹², minimizando seu quadro clínico e influenciando positivamente a qualidade de vida (QV) dos indivíduos.

A DVC é ocasionada por um mau funcionamento de algumas válvulas, que pode vir associado ou não à obstrução do fluxo venoso, podendo alterar ambos os sistemas venosos, superficial e profundo, tendo como condição de base, a hipertensão venosa⁴.

Diante do aumento crescente da incidência da DVC, da escassez de estudos relacionados à aplicação da fisioterapia vascular nessa doença e em virtude dos grandes benefícios dos recursos fisioterapêuticos, torna-se relevante verificar a eficácia da fisioterapia vascular no tratamento da doença venosa crônica.

MATERIAL E MÉTODO

O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) sob CAAE n.º 13991713.9.0000.5011/2013, tendo como base a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde, sobre pesquisa envolvendo seres humanos¹³. Foi realizado na cidade de Maceió-AL durante o período de outubro a novembro de 2013 e trata-se de um estudo-piloto prospectivo longitudinal.

A amostragem foi não probabilística, tendo como amostra dez pacientes da Clínica Escola Delza Gitaí, submetidos à fisioterapia vascular através de exercícios terapêuticos e drenagem linfática manual.

Foram incluídos indivíduos do sexo feminino, com DVC, classificados com base na Clinical Manifestations, Etiologic Factors, Anatomic Distribution of Disease, Pathophysiologic Findings – CEAP (clínica 1-5).

A classificação CEAP é um sistema que categoriza a DVC de acordo com as manifestações clínicas, os fatores etiológicos, a distribuição anatômica e a fisiopatologia da mesma. Evidencia os sinais clínicos da DVC em: C₀ - sinais de doença venosa não visível e não palpáveis; C₁ - telangiectasias ou veias reticulares; C₂ - veias varicosas; C₃ - edema; C₄ - alterações da pele e tecido subcutâneo decorrentes da doença venosa; C₅ - alterações de pele com úlcera cicatrizada, e C₆ - alterações de pele com úlcera ativa^14-17.

Não participaram do estudo: indivíduos menores de 18 anos; com alterações arteriais e linfáticas associadas; diabéticos; hipertensos; neuropatas; com erisipela; linfangite; trombose venosa profunda aguda; úlcera de origem não venosa; que faziam uso de meia/faixa elástica compressiva; com distúrbios psiquiátricos e/ou quadro demencial (de acordo com diagnóstico médico); indivíduos com instabilidade clínica, e indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos com alteração cognitiva, de acordo com o Miniexame de Estado Mental (MEEM).

O MEEM é uma escala de avaliação das funções cognitivas específicas, através de rastreio de disfunções cognitivas com indícios de organicidade cerebral (orientação espacial e temporal, atenção, leitura, escrita, memória e capacidade construtiva visual). Pode ter um escore de 0 a 30 pontos e é administrada em 5 a 10 minutos.

Os indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão da pesquisa foram convidados a participar – e aceitando –, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), no qual recebiam todas as informações referentes ao estudo.

Após assinatura do TCLE, os dados foram coletados através de um formulário elaborado pelos pesquisadores, constando nome, idade, sexo, altura, peso, índice de massa corpórea (IMC), profissão, grau de escolaridade, antecedentes pessoais, queixas principal e secundária, bem como classificação CEAP.

Os indivíduos responderam a dois questionários de QV: Short Form-36 (SF-36) e a versão brasileira do Aberdeen Varicose Veins Questionnaire (AVVQ-Brasil), sendo também submetidos à pletismografia a água (mensuração volumétrica) dos membros inferiores (MMII) e à goniometria (medição da amplitude de movimento) dos tornozelos.

O SF-36 é um questionário de QV, multidimensional, formado por 36 itens distribuídos em oito domínios (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental), e válido para o Brasil. Apresenta uma pontuação total de zero a 100, em que o zero corresponde ao pior estado geral de saúde e 100, ao melhor estado de saúde¹⁸.

O questionário AVVQ-Brasil consta de 13 perguntas que se referem à qualidade de vida na DVC de membros inferiores, como também à gravidade da doença, distribuídas em quatro domínios: dor e disfunção, aparência estética, extensão da varicosidade e complicações, com pontuação de zero a 100, com zero representando a melhor pontuação (nenhuma evidência da doença) e 100, a pior pontuação (maior gravidade da doença)^19,20.

A mensuração volumétrica dos membros foi feita através de um pletismógrafo de vidro, construído artesanalmente, com as seguintes dimensões: 40 cm de altura × 25 cm de largura × 32 cm de profundidade, sendo a distância da saída de vazão para a superfície do recipiente de 3,5 cm. Essa mensuração deu-se sempre pela mesma avaliadora, utilizando cuba contendo duas saídas: uma para o nivelamento da água e a outra para saída da água deslocada, à temperatura ambiente, em ambos os MMII de todas as pacientes, sendo a medição repetida duas vezes em cada membro, para a obtenção de uma média.

Utilizou-se a técnica de deslocamento de água obtido nos pés e pernas, chamada de pletismografia a água, na qual se considera que o volume do membro imerso seja equivalente ao volume de água que sai para o recipiente, no qual se mede, em números absolutos, o volume excedente^21-23.

Para alcançar valores precisos, após encher o pletismógrafo, abriu-se inicialmente a torneira até cessar a eliminação de água, para nivelamento da superfície da mesma; em seguida, fechou-se essa torneira, sendo esse volume de água extravasado posteriormente desprezado.

Para o paciente em ortostatismo, com a paravertebral encostada na parede, foi solicitada a imersão de um membro inferior por vez no pletismógrafo. Com um recipiente vazio abaixo da torneira, abria-se a mesma durante o tempo padrão de um minuto. O volume de água extravasado nesse intervalo de tempo foi pesado numa balança de precisão e os resultados transformados de gramas (g) para mililitros (mL).

Já a mobilidade do tornozelo foi avaliada através da goniometria, método de mensuração da amplitude de movimento articular (ADM), a partir de goniômetro universal (marca Carci®), de fácil aplicação, não invasivo e de baixo custo^24,25. Demonstraram-se, inicialmente, às pacientes, os movimentos a serem realizados durante o teste, solicitando os movimentos de dorsiflexão, flexão plantar, adução e abdução do tornozelo, na amplitude máxima, sendo a ADM mensurada por três medidas para cada movimento, para calcular uma média.

Essa medição foi realizada sempre por dois examinadores: um estabilizava o goniômetro e o outro fazia as leituras. Para a medição das ADMs da dorsiflexão e flexão plantar, as pacientes estavam em decúbito dorsal, pés posicionados neutramente e fora da maca. Posicionou-se o eixo do goniômetro sobre a articulação do tornozelo, junto ao maléolo lateral, com o braço fixo alinhado à linha média lateral da fíbula e o braço móvel alinhado paralelamente à superfície lateral do quinto metatarso.

Para a medição das ADMs da adução/inversão e abdução/eversão, os pacientes estavam sentados com joelhos fletidos a 90°, pés em flexão plantar, com o examinador orientando sobre a não realização de rotação dos joelhos e quadris durante o teste. Posicionou-se o eixo do goniômetro na articulação tíbio-társica, estando o braço fixo alinhado paralelamente à margem anterior da tíbia e o braço móvel sobre a superfície dorsal do segundo metatarso.

Após avaliação, as pacientes foram submetidas a um protocolo de tratamento fisioterapêutico de dez sessões, com duração média de 60 minutos, três vezes por semana, com ênfase nos membros inferiores. Foram novamente avaliadas ao término das sessões de tratamento, através da aplicação dos questionários iniciais e dos métodos de mensuração volumétrica e de ADM. O protocolo constou de três etapas:

Aquecimento: através de alongamentos dos isquiotibiais e tríceps sural, realizados de forma estática, em posição mantida durante 20 segundos de quatro repetições, segundo Lima et al.⁴. Utilizaram-se também, nessa etapa, exercícios metabólicos de tornozelos, combinando exercício do tornozelo e movimentos subtalares, segundo Meyer et al.²⁶. Cada exercício foi realizado inicialmente em duas séries de dez repetições, evoluindo posteriormente para três séries, em decúbito dorsal, estando os MMII elevados sobre suporte de espuma de 20 cm de altura, com as articulações livres.

Treinamento: através de cinesioterapia vascular utilizando exercícios resistidos para a panturrilha⁴, realizados inicialmente em duas séries de dez repetições, evoluindo posteriormente para três séries. Também foram realizados exercícios aeróbicos, por meio de caminhada na esteira, durante dez minutos.

Relaxamento: optou-se por realizar a massagem de DLM⁹, com as manobras de deslizamento superficial e bombeamento (técnica de Vodder), durante 30 minutos, iniciando com a evacuação dos linfonodos, com os pacientes em decúbito dorsal e elevação dos MMII.

As variáveis primárias foram os domínios dos questionários SF-36 e AVVQ, a pletismografia a água e a goniometria de tornozelos. As variáveis secundárias foram idade, sexo, IMC, escolaridade e CEAP.

Para análise estatística, foi utilizado o teste de Wilcoxon, para verificar os valores da pletismografia, da goniometria, e os domínios do SF-36 e do AVVQ. Para os testes, foi adotado o nível de significância p<0,05. A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS versão 17.0.

RESULTADOS

A amostra foi composta por dez pacientes, do gênero feminino, com idade entre 24 e 54 anos, com média de idade de 43,1(±9,4) anos, tendo a maioria o Ensino Fundamental incompleto (80%).

A posição predominante nas atividades de vida prática (AVPs) foi o ortostatismo prolongado, com nove (90%) dos indivíduos, seguido da sedestação prolongada, com um (10%) destes.

Observou-se que oito (80%) indivíduos não foram submetidos anteriormente à cirurgia para varizes, enquanto dois (20%) indivíduos o foram. Com relação à classificação clínica CEAP, nove (90%) pacientes eram C₃ e um (10%) era C₂.

O Índice de Massa Corpórea (IMC) demonstrou que oito (80%) pacientes estavam com sobrepeso (IMC= 25-30), enquanto duas (20%) encontravam-se classificadas como saudáveis (IMC= 18,5-25).

Antes das intervenções, quando questionadas sobre suas maiores queixas (sintomatologia primária) em MMII, cinco (50%) relataram sensação de peso e cansaço; três (30%), dor nas pernas; uma (10%), prurido, e uma (10%), edema. Já ao serem questionadas quanto à sintomatologia secundária, duas (20%) queixaram-se de cansaço; quatro (40%), de dor nas pernas, e quatro (40%), de edema, como observado na Figura 1.

Figura 1 Distribuição de pacientes por sintomatologias primárias e secundárias. 

Ao término das dez sessões de fisioterapia vascular, na reavaliação, 100% das pacientes encontravam-se sem queixas primárias ou secundárias.

No que diz respeito à mensuração volumétrica, o volume médio de água teve variação de um membro em relação ao outro. Na avaliação inicial do membro inferior direito (MID), a média da volumetria foi de 1.430,9 mL (±234,2), e após a realização da fisioterapia vascular, reduziu-se para 1.287,3 mL (±217,3), com um diferencial de 143,6 mL. No membro inferior esquerdo (MIE), as médias foram de 1.388,6 mL (±224,9) pré e 1.274,8 mL (±239,4) pós-tratamento, com um diferencial de 113,8 mL, conforme Tabela 1.

Na avaliação da goniometria, observaram-se ganhos significativos da ADM em todas as variáveis de movimento, antes e após a fisioterapia vascular. Os valores de graus de movimento do tornozelo foram apresentados com a média, o desvio padrão e o valor de p, como demonstrados na Tabela 2.

Todas as médias iniciais obtidas para os domínios do AVVQ-Brasil sofreram queda de valores após a aplicação das sessões de fisioterapia vascular, indicando melhora na QV específica dos pacientes, como é possível perceber na Tabela 3.

As médias obtidas em todos os domínios do questionário SF-36 tiveram aumento de seus valores pós-tratamento fisioterapêutico vascular, indicando melhora na QV geral em todos os aspectos abordados, como observado na Tabela 4.

DISCUSSÃO

Dos dez pacientes estudados, 100% foram do gênero feminino. Alguns dados estatísticos mostram a DVC predominando em mulheres^17,27,28, devido a fatores hormonais e razões estéticas, fazendo com que as mulheres procurem tratamento três vezes mais que os homens²⁹.

Ao comparar as características da amostra deste estudo com alguns estudos de prevalência, percebeu-se que os fatores de risco para DVC estão em concordância com a literatura, assim como o aspecto idade. A idade média foi de 43,1 anos de idade, visto que a prevalência da DVC aumenta progressivamente com a idade a partir da terceira década de vida; observe-se que, segundo Evans et al.³⁰, a partir da puberdade, ocorre aumento progressivo da frequência de varizes.

Não há consenso na literatura sobre o predomínio da postura física como fator de risco para a DVC. Atividades que exigem do indivíduo permanência, por longos períodos em pé ou sentado, favorecem significativamente o desenvolvimento e a manutenção da doença, além do surgimento e da cronicidade das úlceras³¹. O presente estudo encontrou elevado número de indivíduos com predomínio da postura ortostática prolongada, o que pode provocar fadiga muscular, deterioração dos capilares, prejudicando a circulação sanguínea e linfática, e propiciando o aparecimento de transtornos circulatórios.

Estudos demonstram predomínio da DVC em indivíduos com baixo nível de escolaridade, correlacionando este fator às condições de trabalho, à compreensão dos cuidados com a sua saúde e à falta de planejamento econômico, dificultando o acesso ao tratamento e favorecendo a cronicidade da afecção³², o que corrobora com este estudo, em que a maior parte dos pacientes possuía Ensino Fundamental incompleto.

Não foram identificados casos de obesidade entre os pacientes do estudo; porém, 80% apresentavam níveis elevados do IMC, representando sobrepeso. É provável que, tanto em indivíduos obesos quanto naqueles com sobrepeso, ocorra maior compressão das veias abdominais pelo aumento do volume abdominal, e ocorram hábitos de vida sedentários, que podem estar correlacionados com o agravamento das varizes nos MMII, por comprometimento da bomba muscular da panturrilha^2,29.

Na classificação CEAP, este estudo mostrou um predomínio de pacientes com C₃, sendo que, a partir de C_3, existe edema; note-se que, segundo Timi et al.³³, isso pode contribuir para a diminuição da amplitude articular de tornozelo, reduzindo proporcionalmente à progressão da doença.

Para a mensuração volumétrica dos MMII, utilizou-se a técnica do deslocamento de água, demonstrando uma diferença significativa do volume pré e pós-tratamento fisioterapêutico. Esta é considerada, por muitos, como 100% segura para avaliação precisa do volume do membro e para estimar suas variações em relação a determinados fatores²¹.

Os resultados deste estudo demonstram confiabilidade das medidas da goniometria, pelas quais foi possível verificar melhora da amplitude de todos os movimentos do tornozelo após a intervenção da fisioterapia vascular, condizendo com o estudo de Nolasco et al.³⁴, que afirma o goniômetro ser um instrumento confiável e de fácil manuseio, sendo possível acompanhar a evolução de pacientes e, principalmente, verificar a eficácia dos procedimentos realizados para promover melhora da ADM do tornozelo.

No estudo, foram utilizados, como instrumentos para avaliação da QV dos pacientes com DVC, o SF-36 e o AVVQ-Brasil. Segundo alguns autores, estes métodos de avaliação são capazes de acompanhar a evolução do paciente e a resposta ao tratamento, avaliando a qualidade dos cuidados de saúde³⁵, condizendo com o presente estudo, que demonstrou melhora da QV dos pacientes em todos os aspectos abordados.

A pesquisa demonstrou os pacientes melhorando, de forma significativa, o quadro clínico após a fisioterapia vascular, eliminando suas queixas de cansaço e dores, reduzindo edemas, aumentando a amplitude de movimento de tornozelo e, consequentemente, a QV dos mesmos. De acordo com alguns estudos, os exercícios físicos aumentam o fluxo sanguíneo, a força e a resistência muscular, além de melhorar a hemodinâmica venosa e a mobilização articular, melhorando, assim, a QV de indivíduos com DVC^4,26,36, o que proporciona melhora nos sintomas supracitados.

Além dos exercícios físicos, a DLM é um dos recursos fisioterapêuticos para o tratamento da DVC, na medida em que pode amenizar as alterações decorrentes da doença através de uma abordagem global do paciente, resultando em melhora da mobilidade, do edema e da dor, como também das atividades funcionais²⁶, confirmando o resultado demonstrado nesta pesquisa.

Dessa forma, com este estudo, foi evidenciada, na prática clínica, melhora significativa do quadro clínico das pacientes após os atendimentos da fisioterapia vascular, melhora comprovada pelos resultados estatísticos bastante satisfatórios.

Sugere-se, então, a realização de novas pesquisas sobre o assunto, com um número maior de indivíduos, para obter informações complementares acerca dos benefícios do tratamento fisioterapêutico para a DVC.

CONCLUSÃO

A fisioterapia vascular é capaz de modificar o quadro clínico da DVC, promovendo uma evolução positiva à situação de saúde do paciente e, consequentemente, uma melhora efetiva na qualidade de vida do mesmo.