INTRODUÇÃO

A insuficiência venosa crônica (IVC) é uma doença comum na prática clínica e suas complicações, principalmente a úlcera venosa de estase, causam morbidade significativa¹.

Dentre as opções de tratamento da IVC, destaca-se a escleroterapia com espuma guiada por ultrassom² (EGUS), com resultados satisfatórios, facilidade de execução, sem necessidade de internação ou centro cirúrgico para sua realização, por ser, habitualmente, de caráter ambulatorial³. Após a escleroterapia, as veias são transformadas em um cordão fibroso, processo conhecido como esclerose³. Porém, a taxa de recanalização ainda permanece alta a médio e longo prazo⁴.

O presente artigo descreve um caso de identificação ultrassonográfica de fístula arteriovenosa em segmento de veia safena magna recanalizada, tratada por meio de escleroterapia com espuma guiada por ultrassom.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo feminino, branca, 80 anos, portadora de varizes de membros inferiores, com antecedentes de hipertensão arterial e transtorno de humor, queixava-se de dores, peso, cansaço, edema vespertino e “escurecimento” do terço distal da perna esquerda. Ao exame físico apresentava dermatite ocre incipiente em tornozelo e terço distal da perna citada, associada a varizes de grosso calibre. Exame clínico arterial de membros inferiores sem alterações. EcocolorDoppler venoso afastou refluxo ou trombos no sistema venoso profundo e identificou refluxo de junção safenofemoral e de veia safena magna esquerdas, transferindo o refluxo para varizes de médio e grosso calibre em face medial e lateral de perna.

Optou-se por tratamento do refluxo troncular da veia safena magna e das varizes por meio de EGUS. Foi utilizado polidocanol a 3% em forma de espuma, misturado com ar ambiente, na proporção de 1:4 conforme descrito por Tessari et al.⁵. Foram realizadas 3 punções ecoguiadas para injeção da espuma com escalpes n° 23, sendo duas na veia safena magna na coxa e uma punção em tributárias varicosas, e injetado volume total de 10 ml de espuma. Após a injeção, o membro foi mantido o mais imóvel possível sem elevação e sem compressão da junção safenofemoral, em conformidade com as Diretrizes Europeias para Escleroterapia na Doença Venosa Crônica⁶. Após 5 minutos nessa posição, aplicou-se meia elástica 20-30mmHg, que foi mantida ininterruptamente na 1^a semana, retirando-a somente para a higiene pessoal. Foi incentivada a deambulação e atividades cotidianas sem restrições. Ao completar 7 dias do procedimento, orientou-se a utilização das meias apenas durante o período diurno.

Não ocorreram intercorrências durante o procedimento, e a obliteração da veia safena magna, bem como de parte das tributárias, foi obtida com uma única sessão. Os controles ecográficos realizados nos 7°, 30° e 90° dias pós-procedimento não identificaram fluxo na veia safena magna, desde a veia epigástrica superficial até o ponto de drenagem para as tributárias varicosas na perna. Clinicamente, houve remissão dos sintomas e melhora parcial da dermatite ocre.

O controle ecográfico de 6 meses mostrou recanalização segmentar da veia safena magna a partir do terço médio da coxa, identificando-se fluxo pulsátil, sem interferência do ritmo respiratório, da manobra de Valsalva ou de compressão distal, com fluxo ascendente contínuo. Na análise espectral, observou-se fluxo arterial de baixa resistência no lúmen venoso no corte longitudinal, compatível com fístula arteriovenosa (FAV), caracterizada por alto fluxo diastólico e baixo índice de resistência (Figura 1). Nos segmentos abaixo da FAV, a veia safena magna apresentava incompressibilidade e ausência de fluxo luminal. Foi possível identificar o ponto de início do fluxo pulsátil na luz da veia, tanto em corte longitudinal quanto em corte transversal (Figuras 2 e 3). Considerando-se que a paciente se mantinha assintomática, optou-se por conduta expectante. Os achados clínicos e ecográficos mantiveram-se inalterados após 12 meses de tratamento optando-se por avaliação ecográfica semestral e tratamento conservador.

Figura 1 Análise espectral do fluxo luminal caracterizada por alto fluxo diastólico e baixo índice de resistência compatível com fístula arteriovenosa (FAV). 

Figura 2 Ponto de início do fluxo pulsátil na luz da veia safena. 

Figura 3 Análise espectral em corte transversal da veia safena. 

DISCUSSÃO

As técnicas ditas minimamente invasivas como endolaser, radiofrequência e escleroterapia com espuma ganharam destaque nos últimos 15 anos e, atualmente, desempenham papel principal no tratamento da IVC secundária a varizes de membros inferiores. São procedimentos ambulatoriais realizados com anestesia local tumescente, sem necessidade de internação hospitalar ou afastamento das atividades cotidianas, e têm demonstrado segurança e eficácia para a eliminação do refluxo venoso em diversos estudos^7-10.

A EGUS apresenta bons resultados clínicos, como demostrado em estudos realizados no Brasil por Figueiredo et al.¹¹, Silva et al.¹² e Neto et al.¹³. Porém, observam-se taxas de recanalização variando de 10-28%¹⁴, com diferentes intervalos de acompanhamento, e nos seguimentos mais longos, observam-se taxas maiores que 50%⁴. Trata-se de um procedimento que, quando realizado adequadamente, apresenta baixas taxas de complicações^15,16 e a FAV não é uma complicação habitual do procedimento. Em trabalho de Cavezzi e Parsi¹⁷, é descrito o panorama geral das principais complicações da EGUS. Complicação grave como a anafilaxia é descrita como raridade, e trombose venosa profunda foi relatada em 1-3% dos casos. Ainda segundo esses autores, desde 1994 foram publicados 13 casos de acidente vascular cerebral associados à EGUS. Complicações menores, como tromboflebite, edema e lesão neurológica, têm incidências descritas de 4,4%, 0,5% e 0,2%, respectivamente. As complicações estéticas são as mais frequentes, como ‘matting” (15-24%) e pigmentação (10-30%).

Em grande revisão sistemática com 9.000 pacientes, realizada por Jia et al.¹⁸, não há relato de FAV como complicação da EGUS.

No entanto, quando são consideradas as outras técnicas minimamente invasivas, como endolaser e radiofrequência, casos de FAV são descritos na literatura como possível mecanismo fisiológico de recanalização¹⁹, bem como a concepção de recanalização de trombos sem causa aparente no sistema venoso superficial e profundo, com inflamação e neovascularização, gerando FAV^20,21.

A presença de FAV na trombose venosa sem causa aparente sugere que o seu achado em veias submetidas ao tratamento ablativo não foram efetivamente tratadas e sim, induzidas à trombose nos segmentos tratados²⁰. Modelos animais e estudos histopatológicos futuros podem auxiliar no entendimento do papel das fístulas.

Não há descrição na literatura médica em língua inglesa de achado ecográfico de FAV após o tratamento do refluxo troncular de veias safenas por meio de EGUS. A descrição desse caso parece corroborar os dados descritos na literatura acerca das publicações sobre recanalização, em que os mecanismos inflamatórios e de neovascularização atuam em áreas de trombos induzidos, e não de tratamento efetivo¹⁸.

As novas técnicas têm trazido à luz complicações pós-procedimento inusitadas, que não eram descritas com a técnica clássica de fleboextração. O relato desse caso aponta para a necessidade constante de vigilância ecográfica dos tratamentos ditos minimamente invasivos, tanto para detecção precoce de recanalizações, quanto para a documentação de achados que venham contribuir para o melhor entendimento do comportamento a longo prazo dessas novas modalidades terapêuticas.