Fluência verbal fonêmica em adultos de alto letramento

Fluência verbal fonêmica em adultos de alto letramento

Autores:

Patrícia Romano Opasso,
Simone dos Santos Barreto,
Karin Zazo Ortiz

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.14 no.3 São Paulo jul./set. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082016AO3629

INTRODUÇÃO

No âmbito da avaliação de linguagem de indivíduos com distúrbios da comunicação, uma das abordagens adotadas é o emprego de testes formais, que possibilitem investigar o desempenho do paciente em diferentes tarefas verbais, para se identificarem os aspectos do processamento da linguagem preservados e aqueles alterados. Esse processo avaliativo é crucial para o planejamento adequado da reabilitação, de modo a atender às necessidades e à realidade de cada indivíduo.(1) No entanto, ao optar por determinado procedimento de avaliação, é fundamental que o fonoaudiólogo disponha de informações do desempenho esperado na população da qual o indivíduo faz parte, para que seja possível analisar seu desempenho.

Dentre os procedimentos utilizados na avaliação de pessoas com distúrbios de linguagem decorrentes de doenças neurológicas, como nos casos de afasia e outros distúrbios linguístico-cognitivos decorrentes de quadros demenciais e traumatismos cranioencefálicos, por exemplo, a avaliação da fluência verbal é habitualmente empregada, com o intuito de investigar a habilidade de evocação lexical e o conhecimento semântico. Tal procedimento também permite avaliar outras funções cognitivas, como atenção, memória de longo prazo, flexibilidade mental, capacidade de inibição de resposta e velocidade de processamento mental.(24)

Para avaliar a fluência verbal, os três principais tipos de tarefas habitualmente empregadas são a evocação de itens com critério semântico, a evocação de verbos e a evocação de itens com critério fonológico.(37) Em tais tarefas, é solicitado ao avaliado que produza o maior número possível de palavras com determinada característica, em um intervalo usualmente de 60 segundos. Na tarefa de fluência com critério semântico, a condição é que tais palavras pertençam a uma categoria semântica definida pelo avaliador (por exemplos: animais, frutas e verduras, utensílios da cozinha, itens de supermercado ou nomes de pessoas). Na tarefa de evocação de verbos, devem ser produzidas apenas palavras dessa classe gramatical. Já na versão mais conhecida do teste de fluência verbal com critério fonológico, os sujeitos devem produzir palavras iniciadas com determinada letra, sendo o emprego das letras F-A-S o mais frequentemente encontrado na literatura e também na prática clínica das equipes de reabilitação de pacientes com distúrbios neurológicos adquiridos.(35,8)

Considerando que inúmeras variáveis de ordem sociodemográfica e cultural, como escolaridade, idade, sexo e nacionalidade, podem influenciar no desempenho de indivíduos em tarefas de fluência verbal,(3,4,714) estudos que investiguem os valores de referência esperados em diferentes grupos populacionais são fundamentais para que se proceda a uma adequada avaliação.

Atualmente, na literatura nacional, dispomos de dados de referência do Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S para a população idosa;(3) um estudo preliminar que inclui adultos com menos de 60 anos;(8) e, recentemente, foi realizado um estudo com uma população mais ampla com controle das variáveis sociodemográficas, como idade e grau de letramento em testes de fluência, porém a fluência fonêmica foi realizada com a letra P.(15)

Além disso, o Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S mostrou-se sensível para analisar a evolução da função comunicativa de pacientes com afasia, constituindo instrumento importante para a avaliação desses pacientes e no seu seguimento longitudinal.(16) Por ser um teste rápido e de fácil aplicação, e por possibilitar a análise qualitativa do desempenho do falante, são fundamentais estudos que permitam empregá-lo de forma mais precisa e confiável.

Considerando que uma significativa parcela dos pacientes que demandam atendimento, por apresentarem distúrbios neurológicos adquiridos de linguagem, têm idade inferior a 60 anos, bem como o fato de conhecermos que o baixo grau de letramento pode interferir no desempenho em tarefas cognitivas, justifica-se a necessidade de mais estudos que sinalizem o desempenho esperado neste teste na população adulta brasileira e, ainda, caso a variável escolaridade seja controlada, se os dados nacionais se assemelhariam aos descritos para outras populações.

OBJETIVO

Obter parâmetros de normalidade na tarefa de fluência verbal fonêmica, versão F-A-S, em uma população de alto letramento de adultos falantes do português brasileiro.

MÉTODOS

Os participantes foram provenientes da população de alunos, profissionais e usuários dos serviços da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), bem como seus familiares ou conhecidos. Eles foram escolhidos de forma aleatória, nas dependências da universidade e do Hospital São Paulo, como, por exemplo, em salas de aula e nos ambulatórios. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A amostra foi constituída por 40 voluntários, de ambos os sexos, com idade entre 19 e 59 anos, e com mais de 8 anos de estudo.

Foram excluídos da amostra falantes com histórico de doenças neurológicas ou psiquiátricas prévias ou atuais; doenças sistêmicas não controladas, distúrbios da comunicação autorreferidos, queixas de dificuldades cognitiva, uso de medicação psicotrópica; história de abuso de álcool ou uso de drogas ilícitas; e alterações visuais ou auditivas não corrigidas que pudessem interferir no desempenho do teste. Também foram excluídos do estudo indivíduos que referiram mais que uma reprovação em seu histórico escolar ou com desempenho abaixo dos valores de referência nos testes de rastreio cognitivo Miniexame do Estado Mental (MEEM),(17) e Teste do Desenho do Relógio (TDR).(18)

O MEEM é um instrumento de rastreio de comprometimento cognitivo e envolve tarefas verbais e não verbais, relacionadas a orientação temporal, espacial, memória, atenção e cálculo, linguagem e praxia visuoconstrutiva. A análise da pontuação foi feita somando-se os escores das tarefas desempenhadas pelos voluntários e foi classificada de acordo com a escolaridade de cada indivíduo. Indivíduos com 9 ou mais anos de escolaridade devem obter escore mínimo de 28 pontos no MEEM, segundo critérios estabelecidos por Brucki et al.(19)

No TDR,(18) os voluntários receberam uma folha em branco com um círculo no meio e foram orientados a desenhar o mostrador de um relógio analógico, colocando todos os números e os ponteiros marcando 11h10. A análise da pontuação foi realiza segundo os critérios propostos por Sunderland et al.,(18) a partir de dois aspectos básicos: o desenho do mostrador do relógio e os números geralmente intactos, o que pode variar em es-cores de 10 a 6, sendo 10 a pontuação máxima, em que os ponteiros estão na posição correta, e 6 quando há uso inapropriado dos ponteiros. Outro aspecto analisado foi o desenho do mostrador do relógio com os números não intactos, neste caso com os escores variando entre 5, quando houve aglomeração dos números em uma das extremidades do relógio ou inversão de números, mas ponteiros presentes de alguma forma, e 1, quando nenhuma tentativa ou nenhum desenho interpretável foi feito. Assim, para o presente estudo, foi considerada a nota de corte de 6 pontos, sendo excluídos os voluntários que obtiveram escores ≤5. O TDR foi escolhido, pois, em combinação com o MEEM, mostra-se sensível para o rastreio cognitivo.(20)

Para avaliar a fluência verbal fonêmica, variável de-pendente deste estudo, o Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S foi selecionado dentre outras propostas existentes na literatura, por ser mais frequentemente citado na literatura internacional e empregado na prática clínica,(35,8) e pelo fato de essas letras estarem entre as de ocorrência mais frequente no português brasileiro,(5) apresentando grau de dificuldade similar ao de Teste de Fluência Verbal Fonêmica empregado em outras línguas.

As amostras de fala dos participantes produzidas durante a realização do Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S foram registradas em um aparelho MP4 Philips, modelo GoGear Vibe 4GB.

Os participantes foram entrevistados, para levantamento de dados. Aqueles que alcançaram escores dentro dos padrões de normalidade no MEEM e no TDR foram submetidos ao Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S.

Os falantes foram orientados a produzirem o maior número de palavras que conseguissem iniciadas com cada uma das três letras que foram ditas pelo examinador, em um intervalo de 60 segundos cada, o mais rapidamente possível. As letras foram apresentadas na sequência “F”, “A” e “S”. Os participantes foram orientados quanto às palavras que não seriam pontuadas, que incluíram: repetições da mesma palavra, nomes próprios, palavras derivadas que variam apenas segundo número, sexo, grau ou conjugação. Os critérios de aplicação e de pontuação seguiram o proposto por Senhorini et al.(5) Após essas orientações, um exemplo foi dado pelo avaliador, com a letra P, ilustrando com palavras que seriam consideradas corretas e incorretas. A letra P foi selecionada por apresentar frequência de ocorrência em posição inicial de palavra no português brasileiro similar àquela observada para as letras F-A-S.(5)

As produções de cada voluntário foram gravadas em áudio e, posteriormente, transcritas ortograficamente. As respostas dos voluntários foram analisadas e pontuadas, excluindo-se os itens considerados incorretos, segundo os critérios mencionados. Foram consideradas corretas palavras homófonas, desde que o voluntário tivesse esclarecido a diferença de significados entre elas. Também foram aceitas palavras estrangeiras incorporadas ao nosso vocabulário e amplamente usadas, assim como autocorreções.

O número de palavras válidas produzidas foi somado para cada tarefa, e a soma de palavras produzidas nas três tarefas foi calculada, originando quatro escores por voluntário (número de palavras iniciadas com “F”, número de palavras iniciadas com “A”, número de palavras iniciadas com “S” e número total de palavras iniciadas com “F”, “A” e “S”). Considerando a alta fidedignidade dos escores provenientes de tarefas de fluência verbal já descrita na literatura, não foram realizados procedimentos para análise de concordância entre avaliadores ou teste-reteste.(21)

Este projeto recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), parecer 464.924, número do CAAE: 22908313.9.0000.5505.

RESULTADOS

Foram avaliados 40 indivíduos, e todos tiveram desempenho adequado segundo os parâmetros de normalidade nos testes de inclusão, não havendo perda amostral.

A média de idade da amostra foi de 37,8 anos de idade (desvio padrão − DP de 12,4) e a de estudo foi de 14,3 anos (DP de 4,1). No MEEM, a média foi de 29,5 pontos, sendo 29 o mínimo de pontos encontrados. Já no TDR, a média obtida foi 8,9 pontos (Tabela 1).

Tabela 1 Resultados do Miniexame do Estado Mental e do Teste do Desenho do Relógio nos adultos de alto letramento avaliados neste estudo 

Resultados MEEM TDR
Média 29,5 8,9
Mediana 29,0 9,0
Desvio padrão 0,5 1,4
Mínimo 29 3
Máximo 30 10
N 40 40
Limite inferior de média – 1 desvio padrão 29,0 7,5
Limite superior de média + 1 desvio padrão 30,0 10,3
Limite inferior de média – 2 desvio padrão 28,5 6,1
Limite superior de média + 2 desvio padrão 30,5 11,7

MEEM: Miniexame do Estado Mental; TDR: Teste do Desenho do Relógio; N: número total da amostra.

Os participantes obtiveram a média de 15,3 (DP de 4,9) palavras por minuto para a letra “F”, 14,4 (DP de 4,1) para a letra “A”, 13,9 (DP de 3,5) para a letra “S” e 43,5 (DP de 10,9) para o total de palavras emitidas iniciadas com todas as letras (Tabela 2).

Tabela 2 Valores obtidos no Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S em adultos jovens de alto letramento 

Resultados Letra F Letra A Letra S F-A-S
Média 15,3 14,4 13,9 43,5
Mediana 15,5 15,0 14,0 44,5
Desvio padrão 4,9 4,1 3,5 10,9
Mínimo 5 7 7 19
Máximo 27 22 21 67
Limite inferior de média – 1 desvio padrão 10,4 10,3 10,4 32,6
Limite superior de média + 1 desvio padrão 20,2 18,5 17,3 54,4
Limite inferior de média – 2 desvio padrão 5,5 6,1 7,0 21,8
Limite superior de média + 2 desvio padrão 25,0 22,6 20,8 65,3

DISCUSSÃO

O achado mais relevante deste estudo foi que as médias obtidas do Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S em adultos jovens de alto letramento assemelham-se às médias encontradas em estudos internacionais realizados com o mesmo teste.

Inicialmente, selecionamos uma população de alto letramento, pois estudos anteriores apontam que esta tarefa, assim como outras tarefas cognitivas, sofre a interferência da escolaridade, pois quanto maior o grau de letramento, melhor o desempenho.(22,23) Além disso, os testes de fluência verbal, especificamente os que requerem busca fonológica/ortográfica, parecem ainda mais suscetíveis a interferência da escolaridade.(15) Por este motivo, neste estudo, optou-se por avaliar apenas a população de alto letramento.

Atualmente, na literatura nacional, encontramos estudos que apresentam dados normativos para o Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S com relação à população idosa,(3) mas dispomos de uma literatura escassa sobre adultos com menos de 60 anos e não há estudos que apenas priorizam dados de referência do teste de fluência verbal fonológica/ortográfica para a população de adultos.

Em relação ao desempenho dos indivíduos avaliados nos testes de rastreio cognitivo, observamos que, no MEEM, a pontuação mínima obtida na população estudada foi de 29 pontos, apesar de terem participado 16 indivíduos com escolaridade entre 9 e 11 anos de estudo, que eventualmente poderiam ter obtido 28 pontos na nota de corte. Em relação ao TDR, apesar de não termos dados normativos no Brasil para ele, todos os indivíduos avaliados neste estudo obtiveram escores compatíveis com habilidade praxia visuoconstrutiva adequada, segundo Sunderland et al.(18) Desta forma, observamos que todos os indivíduos avaliados eram cognitivamente saudáveis.

Apesar de a literatura nacional(8,15) apresentar estudos que buscam dados de referência para o Teste de Fluência Verbal Fonêmica/ortográfica utilizando a letra “P”, justificando que esta letra é mais fácil para os falantes da língua portuguesa falada no Brasil, e mesmo sendo possível a utilização dessa letra na prática clínica,(8) neste estudo optou-se pela utilização do teste em seu formato original, ou seja, utilizando as letras “F”, “A” e “S”, para que fosse possível a comparação dos dados com aqueles obtidos em estudos internacionais.

Tal comparação é muito importante, principalmente para o planejamento de estudos multicêntricos. As médias encontradas no presente estudo se assemelham aos valores de estudos internacionais(6,10) e nacionais.(5,8,24) Quanto aos valores mínimo e máximo de palavras emitidas para cada letra, eles também se assemelharam aos encontrados no estudo realizado por Steiner et al.(8) Em relação ao mínimo e ao máximo do total de palavras F-A-S emitidas, encontramos, no presente estudo, valores bem semelhantes aos descritos anteriormente.(8)

Tais achados podem ser justificados pelo fato de indivíduos com alto grau de escolaridade possuírem uma organização cerebral semelhante, o que é comprovado por estudos de neuroimagem combinados com tarefas neuropsicológicas, os quais têm contribuído significativamente para as evidências relacionadas aos efeitos da escolaridade na cognição.(25) Essa organização cerebral se deve à maior reserva cognitiva que indivíduos de alto grau de letramento apresentam, o que explica o melhor desempenho em tarefas neuropsicológicas, ou seja, as habilidades cognitivas necessárias para um bom desempenho nesse tipo de tarefa, como memória, atenção, linguagem e funções executivas, parecem sofrer influência da escolaridade, o que, por sua vez, pode justificar os achados semelhantes encontrados neste estudo em populações diferentes, sendo todas de alto grau de letramento.

Limitações do estudo

Apesar de termos obtidos valores das médias, DP, limites inferiores e superiores do Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S em indivíduos jovens saudáveis de alto letramento, não estabelecemos uma nota de corte para fins clínicos. A justificativa seria que estudos com populações saudáveis não devem excluir resultados em seu uso, ou seja, não devem ser excluídos valores que tenham sido obtidos junto à população saudável, o que muitas vezes ocorre ao se estabelecer um ponto de corte.(26,27) Além disso, trata-se de estudo piloto. Estudos com populações maiores podem confirmar os dados obtidos no presente estudo.

CONCLUSÃO

Foram obtidos valores de referência para o Teste de Fluência Verbal Fonêmica F-A-S para indivíduos adultos jovens de alto grau de letramento, os quais se assemelharam aos encontrados em estudos internacionais. Tais valores podem ser utilizados na avaliação clínica de transtornos da linguagem e na clínica neuropsicológica.

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