Introdução

Condições favoráveis à ocorrência de desnutrição e doenças infecciosas foram substituídas por um cenário propício à epidemia de obesidade e outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) relacionadas à ingestão excessiva ou desequilibrada de alimentos no mundo como um todo¹ e também no Brasil², nas últimas décadas. Segundo os dados mais recentes sobre o estado nutricional na população brasileira, obtidos na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada entre 2008 e 2009, a prevalência de déficit de peso (índice de massa corporal, IMC ≤ 18,5 kg.m^{- 2}) é muito baixa, sendo menor em homens (1,8%) do que em mulheres (3,6%) adultas (idade ≥ 20 anos)². Por outro lado, a prevalência de obesidade (IMC ≥ 30 kg.m^{- 2}) foi de 12,5 e 16,9% para a população masculina e feminina, respectivamente². Esses valores se distinguem bastante dos encontrados na população brasileira em 1974/1975, no Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF): déficit de peso de 8 e 11,8% e obesidade de 2,8 e 8% para homens e mulheres, respectivamente.

Concomitante com essas alterações antropométricas, tendências na disponibilidade de alimentos para as famílias brasileiras, nas últimas três décadas revelam alterações no padrão alimentar, com diversos alimentos tradicionais sendo substituídos por alimentos industrializados. As principais alterações, observando-se a evolução dos dados das POFs, foram o aumento no consumo de alimentos com alto valor energético, baixo teor de nutrientes e altos teores de sódio e de gorduras saturadas, gordurastrans e carboidratos refinados, em contrapartida com diminuição do consumo de fibras^{3 , 4}.

Com a estratégia global para Alimentação, Atividade Física e Saúde, a Organização Mundial da Saúde (OMS) ressaltou a necessidade de adequação dos padrões mundiais de alimentação como um dos pilares para a prevenção de sobrepeso/obesidade e das DCNT^{5 , 6}. A diversidade da alimentação tem sido usada para refletir a qualidade da dieta⁷ e ela tem sido associada com melhores resultados de saúde, especialmente em relação às questões de manutenção da massa corporal⁸. Além disso, aparentemente existe correlação entre uma alimentação variada e a adequação dos nutrientes entre adultos e adolescentes⁹. Portanto, orientações nutricionais têm enfatizado o valor de um padrão alimentar diversificado como uma forma de atingir uma alimentação saudável.

Para se fazer avaliação nutricional e identificação precoce do risco de adoecer por DCNT é necessária a verificação da ingestão alimentar (IA), informação básica, também, para o direcionamento de políticas públicas de diversos setores⁵. Os objetivos principais da avaliação da IA em populações são: o cálculo do balanço alimentar e nutricional (principalmente o balanço energético - BE); a identificação de padrões alimentares; a monitoração de tendências da ingestão de determinados (ou grupos de) alimentos; a identificação de segmentos da população com padrões alimentares associados a doenças; e o planejamento de programas de assistência alimentar¹⁰. No processo de avaliação da IA, existem, entretanto, desafios que devem ser enfrentados, que vão desde como obter informações confiáveis, passando pela identificação de sub/super-registros até o cálculo de balanço com vistas ao estabelecimento de recomendações e intervenções¹⁰.

Como as recomendações atuais preconizam uma vida ativa com controle da IA¹¹, existe a necessidade de se conhecer as características da IA dos diversos segmentos da população. Uma vez disponíveis, estas informações poderiam permitir o desenvolvimento de estratégias para intervir com métodos mais apropriados, particularmente no conhecimento da contribuição de alimentos na ingestão de populações¹². Assim, o objetivo do presente artigo é documentar a distribuição dos alimentos ingeridos e suas contribuições relativas ao total da dieta de uma amostra probabilística de adultos de um inquérito domiciliar em Niterói, estado do Rio de Janeiro.

Métodos

Os dados de IA são provenientes da Pesquisa de Nutrição Atividade Física e Saúde (PNAFS), uma pesquisa domiciliar baseada em uma amostra probabilística de adultos residentes em Niterói, RJ, realizada durante o ano de 2003, com procedimentos aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz.

As características amostrais principais da PNAFS já foram detalhadas em publicações anteriores^{13 - 15}. Basicamente, a amostra foi desenhada em três estágios (setores censitários, domicílios e indivíduos) usando-se a técnica de amostragem inversa¹⁶ semelhante ao que foi usado na Pesquisa Mundial de Saúde no Brasil¹⁷. Em síntese, para o primeiro estágio, 110 setores censitários foram selecionados sistematicamente, com probabilidade proporcional ao seu número de Domicílios Particulares Permanentes (DPP), após ordenação dos setores por renda média do responsável pelo domicílio, o que implicou em uma estratificação implícita dos setores por renda. No segundo estágio, selecionaram-se, com equiprobabilidade, os endereços dos domicílios que iriam ser visitados até que fossem obtidas 16 entrevistas (domicílios) realizadas por setor. No terceiro estágio, um adulto (idade ≥ 20 anos) de cada domicílio foi selecionado com equiprobabilidade dentre os adultos que atendessem aos critérios operacionais da pesquisa. Desta forma, 1760 adultos foram selecionados para participar da pesquisa. Os relatos detalhados dos procedimentos realizados foram descritos em publicação anterior¹⁸. A coleta de dados foi realizada ao longo do ano de 2003 (janeiro-dezembro), para captar a possível sazonalidade da IA.

No adulto selecionado, realizou-se um recordatório alimentar de 24h (RA24h) de um dia típico (sem intercorrências que pudessem afetar a ingestão alimentar) no próprio domicílio. Ao final do RA24h perguntava-se se o dia havia sido atípico e, em caso afirmativo, perguntava-se o motivo, e, dependendo da resposta, agendava-se um novo dia para repetir o RA24h. O RA24h é útil em estudos populacionais, pois é um método que possui rapidez na execução, baixo custo, além do fato dele não alterar a ingestão alimentar de grupos de indivíduos e de poder ser utilizado em indivíduos analfabetos. O método serve para a avaliação alimentar de grupos de indivíduos desde que haja uma amostragem representativa da população em estudo e que os dias da semana sejam devidamente representados. Se esses requisitos forem contemplados e se o interesse for na avaliação da IA e de macronutrientes, a medição de um único período de 24 horas é suficiente¹⁹. Para a transformação dos alimentos relatados em gramatura ou mililitro, utilizou-se álbum fotográfico²⁰ e, para aqueles relatados em medidas caseiras, a Tabela para Avaliação do Consumo Alimentar em Medidas Caseiras²¹.

Adicionalmente, foram obtidas informações sobre o nível de escolaridade, ocupação e renda mensal domiciliar, e medidas a massa corporal (kg), em balança eletrônica portátil (Soehnle ou Seca), e a estatura (cm), em estadiômetro portátil (Seca)¹³.

Dos 1760 indivíduos recrutados, não houve condições de avaliar os dados de 34 indivíduos, os quais estavam com os recordatórios incompletos e não foi possível repetir o RA24h. No total, dois indivíduos tiveram ingestão zero por motivos religiosos, e 31 indivíduos tiveram valores de IA muito discrepantes (dois homens e 16 mulheres com ingestão menor ou igual a 500 kcal e 10 homens e três mulheres com ingestão maior ou igual a 5000 kcal). Os dados destes indivíduos foram mantidos no banco de dados já que as análises representam a ingestão da população adulta de Niterói e essas condições ocorrem em alguns indivíduos num determinado momento. Assim, a amostra final foi de 1726 indivíduos (1202 mulheres e 524 homens).

Foram realizados RA24h sobre todos os dias da semana, com prioridade para segunda à sexta-feira mas, em alguns poucos casos, pelas características ocupacionais ou disponibilidade dos indivíduos, também nos finais de semana. A frequência de medições por dia da semana foi: 518 (30,0%), 357 (20,7%), 383 (22,2%), 338 (19,6%), 118 (6,8%), 10 (0,6%) e 2 (0,1%), para segunda, terça, quarta, quinta, sexta, sábado e domingo, respectivamente.

Os alimentos relatados foram agrupados em itens (alimentos/grupos) de características comuns. A contribuição relativa (CR) de cada item alimentar no total de energia e macronutrientes ingerido por indivíduo foi calculada utilizando-se o procedimento descrito em Block et al.¹², que consiste na razão entre a estimativa do total de energia ou macronutriente do alimento ingerido e a estimativa do total correspondente, na população, ao somatório de todas as porções de todos os alimentos ingeridos, como mostra a expressão abaixo:

Onde,

CR_i é a contribuição relativa, expressa em porcentagem, de energia ou nutriente do alimento i (i variando de 1 a 143) no total de energia ou nutriente;

Nutr_ijk é a quantidade de energia ou nutriente da porção k (k variando de 1 a S_ij), do alimento i ingerido pela pessoa j (j variando de 1 a 1726), cujo valor é nulo se a pessoa não ingeriu o alimento;

S_ij é o total de porções do alimento i que a pessoa j ingeriu;

Nutr_ijé o total de energia ou nutriente de todas as S_ij porções do alimento i ingeridas pela pessoa j; e,

w_j é o peso amostral calibrado da pessoa j.

O peso amostral foi calculado pelo produto do inverso das probabilidades de seleção em cada estágio e a calibração dos pesos amostrais foi feita pela técnica conhecida como Integrated household weighting system, que assegura a coerência das estimativas com totais populacionais disponíveis para pós-estratos constituídos, no caso, por gênero e grupos etários²². Detalhes sobre o significado do peso amostral e seu cálculo na PNAFS foram publicados anteriormente²³. Com a expansão dos dados da amostra para a população, as estimativas representam os 324.671 habitantes adultos do Município de Niterói, sendo 178.785 mulheres e 145.886 homens¹⁵. Todos os resultados encontrados nesse estudo foram obtidos usando os procedimentos do Statistical Analysis System - SAS, versão 9.2 para microcomputador, com base nos pesos amostrais e nas informações estruturais do desenho da amostra.

As distribuições nas proporções (e intervalo de confiança de 95%) de homens e mulheres segundo as características físicas e sociais foram calculadas pelo procedimento surveyfreq. As médias, erro padrão da média e intervalos de confiança de 95% para a idade e medidas antropométricas foram calculadas pelo procedimento surveymeans. A diferença significativa nas proporções e nas médias da idade e das medidas antropométricas entre homens e mulheres foi estabelecida pela ausência de interseção nos respectivos intervalos de confiança de 95%.

Resultados

As características sócio-demográficas e antropométricas da população são apresentadas na Tabela 1. Aproximadamente, 50% da população adulta de Niterói apresenta sobrepeso (IMC ≥ 25 kg.m^{- 2}) e cerca de 70% tem pelo menos o primeiro grau completo. A idade média (erro padrão) é de 45,3 (0,6) e 43,0 (0,7) anos, para mulheres e homens, respectivamente.

Foi relatado um total de 1282 alimentos que foram agrupados em 143 itens (alimentos/grupos) de características comuns. Os alimentos mais ingeridos (Tabela 2) foram o arroz branco (80,9%) e o café (80,5%), seguidos por feijão preto (69,9%), açúcar refinado (63,8%) e pão francês (57,5%). Leite integral (28,5%) foi mais ingerido do que leite desnatado (13,2%) ou semidesnatado (9,4%). Chama atenção que apenas cinco alimentos foram referidos por mais de 50% da população. Todos os outros itens alimentares foram referidos por menos do que um terço da população.

Com os dados da Tabela 2 também se pode observar os itens alimentares com suas respectivas contribuições percentuais de energia, carboidrato, proteína e lipídeos. Ao analisar os dados segundo a contribuição energética e de macronutrientes, os cinco alimentos com maior contribuição de energia, proteínas, carboidratos e lipídeos, nessa ordem são: o arroz branco (10,5; 4,0; 16,3 e 3,4%), pão francês (7,5; 5,6%; 10,7 e 2,4%), feijão preto (5,7; 8,4%; 7,2 e 1,3%), carne assada (4,2; 8,6; 0 e 9,5%) e frango ensopado, cozido ou assado (3,0; 11,0; 0 e 4,0%). Observa-se que a combinação de arroz, feijão preto, carne assada e pão francês contribui com mais de 25% da dieta diária de energia, proteína, carboidrato e 17% de lipídeo da população adulta de Niterói. Pode-se observar, ainda, que 65 alimentos são capazes de abarcar o percentual de aproximadamente 90% no total de energia (90,2%), proteína (93,2%), carboidrato (89,4%) e lipídeos (90,5%) da ingestão da população adulta de Niterói. Usando o ponto de corte de 80% da contribuição para ingestão de energia, proteína, carboidrato e lipídeo, chega-se a um total de 49 alimentos com os percentuais de 84,4; 89,3; 82,7 e 84,6%, respectivamente. Ao usar o ponto de corte de 85%, os resultados foram de 58 alimentos com 88,1; 92,0; 87,0; e 88,5% de contribuição. Chama atenção o fato de alguns alimentos terem sido pouco relatados, porém apresentarem contribuição relativa alta na ingestão de macronutrientes, como foi o caso de peixe frito, pizza, doce de leite e repolho, devido ao fato de que, quem ingere esses alimentos o faz em grandes quantidades.

Quando os alimentos são agrupados (Tabela 3), o grupo de pães passa a ser o mais ingerido pela população (92,4%), seguido de arroz (82%), café (80,5%), feijão (69,9%) e óleos e derivados (66,1%). É interessante notar que há um percentual relativamente alto de adultos de Niterói que relataram ingerir frutas (63,3%) e que o refrigerante (36,5%) foi mais ingerido do que todos os tipos de sucos (34,4%). Entre as carnes, a de vaca é ingerida por um percentual maior da população (59,7%) do que a carne de frango (38,3%), o peixe (10,9%) e a carne de porco (2,1%).

Para os grupos de alimentos, pode-se observar que os cinco grupos com maior contribuição na ingestão energética são pães (11,2%), arroz (10,6%), carne de vaca (10,0%) feijão (5,7%) e açúcar (5,3%).

Discussão

O conhecimento e o monitoramento da alimentação da população são ações importantes no contexto das sociedades que enfrentam mudanças sociodemográficas como a população brasileira. O RA24h é um instrumento importante na obtenção desses dados de forma rápida e, além disso, mesmo quando realizado em um único dia, ele fornece as características quantitativas dos alimentos efetivamente ingeridos pela população desde que os dias da semana sejam representados de forma balanceada¹⁹. Estes dados podem, além de descrever as características da IA e de nutrientes, servir como base para a produção da lista de alimentos mais frequentemente ingeridos pela população e sua contribuição no total ingerido de energia, micro e macronutrientes.

Os resultados encontrados no presente estudo permitem observar a consistência entre os achados no único estudo realizado no país usando métodos semelhantes, no caso uma amostra probabilística de adultos de São Paulo²⁴ usando um RA24h. Os itens alimentares com maior contribuição de energia foram o arroz, pão francês, feijão preto e açúcar refinado. Da mesma forma, observou-se que a maioria dos alimentos, incluídos na lista construída com itens que contribuíram com 90% de energia no estudo de São Paulo²⁴, está na lista do presente estudo. Ressalta-se que em ambos os estudos o arroz foi o alimento que mais contribuiu para ingestão de energia, seguido de carne bovina e pão. Em estudo de menor dimensão (104 adultos em Cuiabá²⁵), mas usando RA24h, os alimentos que mais contribuíram percentualmente no total ingerido foram carnes (22,2%), arroz (9,9%), pão (7,0%), massas (5,1%) e refrigerante (5,0%). Comparativamente à população adulta de Niterói, a contribuição de carne, massas e refrigerantes parece ser bem maior na amostra de Cuiabá.

Apesar de obtidos por outro método, a contribuição no total de energia disponível para ingestão na mais recente POF (2008-2009)²⁶ foi semelhante a do presente estudo. Na POF, os alimentos básicos de origem vegetal (cereais, leguminosas, raízes e tubérculos) corresponderam a 45% da energia disponível para ingestão. Alimentos essencialmente energéticos (óleos e gorduras vegetais, gordura animal, açúcar, refrigerantes e bebidas alcoólicas) contribuíram, na POF, muito mais, chegando a 28%, e produtos de origem animal (carnes, leite e derivados e ovos) com 19%. Frutas, verduras e legumes contribuíram com 2,8% da energia e refeições prontas e misturas industrializadas corresponderam a 4,6%. A participação de condimentos (0,3%) e oleaginosas (0,2%) foi pouco expressiva.

Os dados da POF²⁶ também mostram que o brasileiro diminuiu drasticamente a compra de itens básicos, como arroz, feijão e açúcar, em sua alimentação. De 1974/1975 (ENDEF) para a POF de 2008/2009, o arroz polido teve redução de 60% na quantidade anual per capita adquirida (de 31,6 quilos para 12,6 quilos) nas regiões metropolitanas brasileiras. A aquisição do feijão para preparo em casa teve redução de 49%. Já o açúcar caiu de 15,8 quilos para 3,3 quilos (redução de 79%). O refrigerante de guaraná subiu de 1,3 quilos anuais para 6 quilos. Comparações com POFs mais recentes mostram que essa queda se acentuou nos últimos anos. De 2002/2003 para 2008/2009, a aquisição anual de arroz polido caiu 40,5%, a de feijão, 26,4% e a aquisição do açúcar refinado, 48,3%. Para a população adulta de Niterói, a troca energética dos itens básicos, como arroz e feijão, foi feita, aparentemente, por pães, refrigerantes e biscoitos.

A POF documentou, desta forma, um quadro de modernidade alimentar²⁷ aumento na disponibilidade relativa de alimentos processados (pão francês, biscoitos, refrigerantes, bebidas alcoólicas e refeições prontas e misturas industrializadas)²⁸ e diminuição na disponibilidade de alimentos minimamente processados e de ingredientes utilizados na preparação desses alimentos, como o arroz, feijão, leite, farinhas de trigo e de mandioca, óleo de soja e açúcar, em comparação à POF anterior (2002-2003)²⁹.

A novidade da mais recente POF foi a coleta das informações sobre ingestão alimentar individual de dois dias, através de registro alimentar, de todos os moradores com 10 anos ou mais de idade, para uma subamostra (24,3%) de domicílios³⁰. A análise dos dados da POF indicou que, para o primeiro dia de registro, os alimentos com maiores frequências de ingestão foram o arroz (84,0%), seguido de feijão (72,8%) e café (79,0%)³⁰, valores estes que são bem próximos aos encontrados para a população adulta de Niterói. Os dados da IA da população adulta de Niterói indicou frequência alta na ingestão de pães (94,7%), de refrigerantes (37,2%) e de biscoitos (36,7%). A análise dos dados de Niterói em grupos de alimentos permite a construção de lista de alimentos realmente ingeridos pela população, informação que é fundamental para o desenvolvimento de questionário de frequência alimentar (QFA) que, por definição, devem se adequar às características específicas da população¹⁰. Aparentemente, a lista gerada pelo presente estudo é bastante semelhante ao observado em São Paulo, capital, o que pode servir como base para a geração de um QFA único para a população urbana do sudeste brasileiro^{18 , 24} e, talvez, também, da região sul³¹.

Apesar de se ter documentado³² correlações maiores que 0,8 para alguns alimentos (carnes, leite e derivados, frutas, legumes e verduras) entre os indicadores de IA provenientes de POFs e estudos de ingestão individual, a estratégia e o esforço de se obter dados individuais de ingestão é importante na descrição das características alimentares da população. Este fato fica evidente ao se comparar a lista de alimentos que contribuem no total energético ingerido (na avaliação pessoal) ou disponível para ingestão (no caso da avaliação tradicional feita na POF pelo orçamento da alimentação). No primeiro caso²⁹, a estimativa média de ingestão para o total da população brasileira acima de 10 anos de idade variou de 1795 a 2289 kcal/dia para os homens e 1490 a 1930 kcal/dia para as mulheres, mas a estimativa de disponibilidade energética para toda a população brasileira, na mesma pesquisa, foi de 1610 kcal/dia²⁶.

No presente estudo foi aplicado um único RA24h na amostra probabilística de adultos de um inquérito domiciliar, o que, a primeira vista, pode ser considerada uma limitação do estudo. A IA de um indivíduo não é constante, variando de dia para dia³² e isto se deve ao fato de que cada indivíduo difere nos tipos e quantidades de alimentos ingeridos de um dia para o outro e também porque os indivíduos diferem entre si em sua IA (variabilidade intra ou entre sujeitos)³³. Assim, o método de RA24h é representativo da ingestão usual de indivíduos quando o mesmo representa os dias da semana de forma adequada, dependendo do nutriente de interesse¹⁹. Neste caso o RA24h representa a ingestão média de grupos de indivíduos em inquéritos dietéticos. No presente estudo buscou-se avaliar um dia típico individual e todos os dias da semana fazendo com que os resultados representem a IA da população adulta de Niterói num dia de semana típico.

Não se tem muitos dados publicados de pesquisas sobre as características da IA de segmentos da população brasileira. O presente estudo documentou as características de ingestão de macronutrientes da população adulta de Niterói, o que permitiu gerar uma lista de alimentos ingeridos mais frequentemente e sua contribuição no total ingerido para construção de métodos mais adequados de avaliação da IA. A semelhança da lista gerada com outros estudos nacionais permite, com certo grau de confiança, a possibilidade de geração de um QFA em nível nacional para ser usado em estudos epidemiológicos no país. Localmente, esses dados podem ajudar na adequação de políticas públicas que contribuam para melhorar os hábitos alimentares, a qualidade de vida da população adulta de Niterói, RJ, e, consequentemente, a melhora do estado nutricional e a diminuição da prevalência de DCNT.