versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.25 no.4 São Paulo out./dez. 2018
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17010125042018
El accidente cerebrovascular puede ocasionar secuelas neurológicas, motores y sensoriales. Para evaluar y monitorear el pronóstico del paciente, se utilizan diversos instrumentos funcionales, como la escala de Fugl-Meyer, que aunque es ampliamente utilizada para estimar la recuperación sensoriomotor, presenta una evaluación larga y que requiere entrenamiento. Teniendo en cuenta lo anterior, este estudio pretende analizar si la fuerza de prensión manual, el timed up and go y la medición de independencia funcional pueden predecir los resultados de la escala de Fugl-Meyer para que se mejore el tiempo de evaluación de la recuperación sensorial y motora, tanto para monitorear la respuesta al tratamiento como para estudios científicos. Por tanto, se evaluó la fuerza de prensión manual de 35 hemiparéticos crónicos, y luego se aplicaron a la escala de Fugl-Meyer, que evalúa la recuperación motora, las medidas de la independencia funcional en las actividades motoras y el timed up and go, indicativo de movilidad funcional. Para el análisis estadístico se utilizó la regresión lineal múltiple (r2). La fuerza de prensión manual ha demostrado ser predictiva de la recuperación motora (r2=0,46; p=0,001), mientras que la movilidad (r2=0,255; p=0,007) y la independencia funcional (r2=0,054; p=0,2) no fueron capaces de predecir los resultados de la escala de Fugl-Meyer. Del análisis se puede inferir que la fuerza de prensión manual es una predictora moderada en la recuperación motora posaccidente cerebrovascular, mientras que no lo son la movilidad y la independencia funcional.
Palabras clave Accidente Cerebrovascular; Hemiplejía; Fuerza Muscular, Dinamómetro de Fuerza Muscular
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) possui um índice de mortalidade anual de aproximadamente 5,5 milhões de pessoas em todo o mundo1. No Brasil, constitui a quarta causa de morte2, sendo considerado a terceira causa líder de incapacidade no mundo3, gerando grande impacto econômico e social. Provocado pela oclusão ou rompimento de um vaso sanguíneo local, o AVE refere-se a alterações neurológicas que resultam em lesões encefálicas. Cerca de 90% dos indivíduos acometidos lidam com sequelas4, caracterizadas por déficit psicológico, cognitivo e sensório-motor, tais como: hemianopsia e diplopia, afasia, e principalmente, comprometimento motor unilateral, afetando a independência funcional e, consequentemente, as atividades da vida diária5.
Diversos instrumentos de medida funcional e de recuperação motora foram desenvolvidos ao longo do tempo para avaliar e acompanhar o prognóstico pós-AVE. Dentre estes, destaca-se a escala de Fugl-Meyer (EFM), que prediz a recuperação sensório-motora em pacientes acometidos por AVE baseando-se nos estágios de Brunnstrom6. Apesar de amplamente utilizado em pesquisas clínicas7), (8, trata-se de um teste de aplicação muito longa, que demora em média de 30 a 45 minutos para ser finalizado, sobrepondo uma carga excessiva tanto no paciente quanto no avaliador, que deve ser bem preparado9. Assim, torna-se necessário investigar se outras medidas clínicas são capazes de predizer os resultados de recuperação sensório-motora da EFM.
Neste contexto, pode-se utilizar a avaliação da força de preensão manual (FPM), que é mais utilizada para mensurar o grau de morbidade em membros superiores e pode indicar a força muscular global, sendo uma forma de intervenção para função motora e mobilidade funcional10. Destacam-se ainda os testes timed up and go (TUG) e a medida de independência funcional (MIF), que avaliam, respectivamente, a mobilidade funcional e o equilíbrio por meio da marcha10 e o desempenho das atividades de vida diária e a independência funcional na reabilitação pós-AVE. Ambos os instrumentos são de grande importância por sua fácil aplicabilidade e manejo, favorecendo uma rápida avaliação10.
Neste estudo, buscou-se analisar se a FPM, o TUG e a MIF podem predizer os resultados da EFM, com o intuito de otimizar a avaliação da recuperação sensório-motora, tanto para acompanhar as respostas ao tratamento quanto para desenvolver pesquisas científicas.
Este é um estudo observacional, de corte transversal, que recrutou indivíduos com hemiparesia crônica decorrente de AVE atendidos pelo serviço de Fisioterapia Ambulatorial da Universidade Nove de Julho. Foram estabelecidos como critérios de inclusão: ter diagnóstico clínico de AVE primário ou recorrente há mais de seis meses, apresentar fraqueza e/ou espasticidade no dimídio afetado e ter capacidade de deambular, ainda que com auxílio de dispositivo, exceto andador. Foram excluídos do estudo indivíduos que tivessem outra condição clínica associada à hemiparesia decorrente do AVE, que tivessem afasia motora ou de compreensão e que apresentassem comprometimento cognitivo rastreado por meio do mini exame do estado mental, sendo os pontos de corte considerados conforme descrito por Bertolucci11.
Para determinar o número de indivíduos da amostra, foi realizado um cálculo a partir dos resultados de correlação entre a FPM e o escore do total da EFM, obtidos no estudo-piloto com os 10 primeiros indivíduos avaliados, considerando α=0,05 e β=0,2 (poder de 80%) e assumindo r=0,70, resultante do estudo-piloto. Para esse cálculo foi utilizada a seguinte fórmula:
Na equação, 1,96 corresponde ao Z de α/2 (α=0,05) e 0,84 corresponde ao Z do erro β (β = 0,2), ln = logaritmo natural e r = correlação baseada no r entre os escores do estudo-piloto. Assim, foi obtido o valor de n=15 sujeitos, e acrescentando-se 30% de possíveis perdas durante o estudo obteve-se o n final de no mínimo 19 indivíduos.
Este estudo obedeceu aos princípios da Declaração de Helsinque e às Diretrizes e Normas Regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos, formulados pelo Conselho Nacional de Saúde, Ministério da Saúde estabelecida em outubro de 1996, no Brasil. Todos participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram informados da possibilidade de se retirarem da pesquisa em qualquer fase, sem penalização. Este estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove de Julho (CoEP-UNINOVE), São Paulo, Brasil (protocolo nº 362.861/10).
Para mensurar a recuperação sensório-motora foi utilizada a versão brasileira da EFM12, que se baseia no exame neurológico e na atividade sensório-motora dos membros superiores e inferiores, utilizando um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos: amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior, equilíbrio e coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0 - não pode ser realizado, 1 - realizado parcialmente e 2 - realizado completamente. Esta escala tem um total de 100 pontos para a função motora normal, em que a pontuação máxima para o membro superior (MS) é 66 e para o membro inferior (MI) 34 pontos6), (12. A avaliação motora inclui mensuração do movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo. Fugl-Meyer et al. (6 determinaram uma pontuação de acordo com o nível de comprometimento motor, em que menos que 50 pontos indicam um comprometimento motor severo; 50-84 marcante; 85-95 moderado; e 96-99 leve6), (12.
A FPM foi mensurada em ambos os membros superiores (MMSS), por meio do dinamômetro Jamar® (Enterprises Inc., Irvington, New York, USA), com a empunhadura do aparelho no segundo espaço. Para realização do teste, o participante manteve-se sentado em uma cadeira sem apoio de braço, com o ombro em adução, rotação neutra, cotovelo fletido a 90º, antebraço em posição neutra e punho em ligeira extensão (entre 0 a 30º) (13. Foram registradas três medidas de cada lado para cálculo da média aritmética, respeitando-se um período de 20 segundos de repouso entre duas medidas do mesmo lado13.
Para análise da independência funcional foi utilizada a MIF, uma escala de mensuração quantitativa de incapacidade em indivíduos com restrições funcionais. A avaliação é feita por meio de autorrelato em que o indivíduo expõe seu grau de dependência em relação a terceiros na realização de tarefas de vida diária. São avaliados um conjunto de 18 tarefas referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferência, locomoção, comunicação e cognição social. Cada atividade recebe uma pontuação que varia de 1 (dependência total) a 7 (independência completa); a pontuação total varia de 18 a 126 pontos. Neste estudo foi utilizado o escore da MIF motora, que varia de 13 a 91 pontos. Quanto maior a pontuação, maior a independência funcional14. A MIF é um instrumento clinicamente válido, com propriedades psicométricas adequadas14.
O TUG, utilizado como indicativo de mobilidade funcional, apresenta adequadas propriedades de medida em indivíduos com história de AVE e abrange importantes atividades do dia a dia, que apresentam grande risco de quedas. O teste consiste em levantar-se de uma cadeira, andar 3 metros, girar 180° e retornar à cadeira. Para aplicar o TUG foi utilizado o protocolo proposto por Podsiadlo et al15. Foi medido o tempo médio de três repetições com cronômetro digital. Tempo no TUG igual ou superior a 14 segundos é um indicativo de maior risco de quedas16.
Os voluntários passaram por entrevista individual e avaliação física a fim de assegurar o controle dos critérios de inclusão e exclusão. A avaliação foi realizada por dois examinadores devidamente treinados com uma abordagem teórica e prática dos instrumentos. Durante a entrevista, os voluntários responderam a um questionário sobre variáveis sociodemográficas e clínicas para caracterização da amostra quanto a sexo, idade, tempo após o AVE, tipo de AVE, quantidade de episódios de AVE e hemicorpo acometido. Posteriormente, os indivíduos foram avaliados com os instrumentos citados anteriormente.
Para caracterizar a amostra utilizou-se estatística descritiva, por meio de média e desvio-padrão para as variáveis quantitativas e frequência para as variáveis categóricas, caracterizando a amostra em relação ao gênero e hemicorpo acometido. As variáveis não paramétricas foram sumarizadas em mediana e intervalo interquartílico.
Para processamento da regressão múltipla, verificou-se inicialmente se as variáveis cumpriam os pressupostos necessários para elaboração de um modelo de regressão válido. Para tanto, foi analisado o coeficiente de correlação entre as variáveis, sendo incluídas no modelo as variáveis com coeficiente de Spearman (r) ≥ a 0,2. A FPM, a mobilidade e independência funcional foram consideradas como variáveis independentes, enquanto a recuperação sensório-motora (resultado da EFM) foi considerada dependente. A correção de Bonferroni para comparações múltiplas não foi realizada por se tratar de uma análise exploratória e para evitar um erro de tipo II17.
Foram recrutados 56 indivíduos com hemiparesia crônica; destes, 9 foram excluídos por terem afasia, 8 por apresentarem ponto de corte positivo para rastreio de déficit cognitivo e 4 por apresentarem outra doença associada ao AVE. Assim, a amostra final foi composta por 35 indivíduos, avaliados nos ambulatórios de fisioterapia da Universidade Nove de Julho. Suas características clínico-demográficas são elucidadas na Tabela 1.
Tabela 1 Características clínico-demográficas dos voluntários do estudo
| Variável | (n=35) | |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| H/M | 19/16 | |
| Idade | ||
| 20 a 39 anos | 3 (30±8,7) | |
| 40 a 59 anos | 17 (52±5,9) | |
| ≥ 60 anos | 15 (70±7,3) | |
| Tempo de lesão encefálica (meses) | ||
| < 12 meses (n=7) | 8±2,5 | |
| > 12 meses (n=28) | 63±5,1 | |
| Hemicorpo acometido | ||
| Direito | 13 (37%) | |
| Esquerdo | 22 (63%) | |
H: homens; M: mulheres. Dados expressos como frequência, porcentagem e média e desvio padrão (DP).
A Tabela 2 apresenta a estatística descritiva das variáveis de desfecho principal do estudo. Nesta tabela, pode-se observar ainda que houve diferença estatística entre a FPM do hemicorpo parético e não parético.
Tabela 2 Valores de tendência central e dispersão das variáveis analisadas no estudo
| Variável | n=(35) | |
|---|---|---|
| Comprometimento sensório-motor | ||
| Fugl-Meyer motor (total) | 80 (55/94) | |
| Fugl-Meyer MS | 53 (26/64) | |
| Fugl-Meyer MI | 29 (21/33) | |
| Força de preensão manual | ||
| Membro superior comprometido (Kg) | 11,8±8,8* | |
| Membro superior não comprometido (Kg) | 30,2±10,0* | |
| Mobilidade funcional | ||
| Timed Up and Go test (s) | 16,4±7,4 | |
| Independência funcional | ||
| Medida de independência funcional | 80 (78/84) | |
Dados não paramétricos expressos em mediana e intervalo interquartílico; dado paramétrico (mobilidade funcional) expresso em média e desvio-padrão. * p=0,001.
No modelamento de predição, analisado por meio da regressão múltipla, pode-se observar que a FPM foi capaz de predizer moderadamente o comprometimento motor tanto do MS quanto do MI acometido, representada pelo escore da EFM. Entretanto, os resultados da MIF e do TUG (mobilidade funcional) não foram capazes de predizer a recuperação sensório-motora (Tabela 3).
Tabela 3 Análise da regressão múltipla entre a recuperação sensório-motora (EFM) e as variáveis independentes: força de preensão manual, independência funcional (MIF) e mobilidade (TUG)
| Variável independente | Coeficiente β estandardizado | Estimativa do erro | r 2 | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| FPMp | 0,306 | 0,097 | 0,46* | 0,001* |
| MIF | 0,691 | 0,607 | 0,054 | 0,2 |
| TUG | -0,505 | 0,819 | 0,255 | 0,007* |
FPMp: força de preensão manual membro superior parético; MIF: medida de independência funcional; TUG: timed up and go. *Valor do r 2 expressivo (r 2 ≥ 0,4) e estatisticamente significante (p≤0,05)
A escolha do instrumento de medida apropriado é determinante para o sucesso de qualquer estudo que visa avaliar a eficácia de uma proposta de tratamento e, diante da alta prevalência do AVE, é fundamental que os fisioterapeutas tenham conhecimento adequado de instrumentos de avaliação funcional pós-AVE. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi analisar se a FPM, o TUG e a MIF podem predizer os resultados da EFM. Após análise dos resultados, pôde-se observar que a FPM foi preditora moderada de recuperação sensório-motora, enquanto o TUG e a MIF não foram capazes de predizer a recuperação sensório-motora avaliada pela EFM.
Os desfechos clínicos analisados na EFM são baseados no exame neurológico e na atividade sensório-motora de membros superiores e inferiores, buscando identificar a atividade seletiva e os padrões sinérgicos de pacientes que sofreram AVE. A EFM parte do pressuposto de que, em um paciente com hemiparesia, a volta dos reflexos precede a ação motora voluntária, seguida por completa dependência de sinergias, e o movimento ativo será progressivamente menos dependente de reflexos e reações primitivas e, finalmente, a completa função motora voluntária com reflexos motores normais poderá ser alcançada6. Assim, a FPM e a força muscular global exercem influência importante na função sensório-motora. Neste estudo, a FPM mostrou-se preditora moderada da recuperação sensório-motora, avaliada por meio do escore total da EFM (r 2 =0,46; p=0,001), o que significa que a FPM explica em 46% a recuperação sensório-motora após o AVE, demonstrando que quanto maior a FPM, maior será a recuperação sensório-motora após AVE.
A EFM tem sido empregada tanto para descrever a recuperação sensório-motora dos pacientes que sofreram AVE18) como para classificá-los quanto à gravidade da sequela19. Trata-se de um instrumento amplamente utilizado para avaliar o efeito de diferentes modalidades de tratamento, entretanto é necessário um avaliador treinado para aplicá-lo, e a avaliação é longa, levando de 30 a 45 minutos20.Dessa forma, identificar que a FPM, que é uma medida de avaliação confiável21 e de fácil aplicabilidade clínica, é capaz de indicar a recuperação sensório-motora, pode auxiliar o diagnóstico funcional e acelerar a resposta ao tratamento, poupando tempo do profissional.
A mobilidade funcional, avaliada por meio do TUG, é utilizada para estimar o nível funcional do indivíduo e o risco de quedas15. O teste envolve quatro atividades básicas: levantar, andar, girar 180 graus e sentar. Essas atividades dependem não só da recuperação da força muscular, mas também de outras condições, como tonicidade muscular, mobilidade articular e equilíbrio. Provavelmente por esse motivo somente o TUG não foi capaz de predizer a recuperação sensório-motora avaliada pela EFM.
A independência funcional não foi preditora da recuperação sensório-motora. Deve-se levar em consideração que a MIF não analisa aspectos qualitativos das tarefas, desconsiderando estratégias compensatórias normalmente utilizadas por indivíduos na fase crônica pós-AVE. A partir deste período, o indivíduo aprende a lidar com suas limitações, ainda que sem recuperar totalmente a força muscular ou a sensibilidade, ganhando independência por utilizar o membro não parético ou tecnologia assistiva ou por desenvolver as tarefas com compensações.
É importante destacar a limitação deste estudo, que se refere à composição da amostra estudada, formada por indivíduos com hemiparesia em fase crônica, o que pode ter influenciado os resultados em relação à não associação da MIF e do TUG com a recuperação sensório-motora. Apesar de tal limitação, os resultados obtidos são de extrema relevância para a área da fisioterapia e da neurologia, pois contribuem com estratégias efetivas para avaliar a recuperação sensório-motora e para otimizar o tempo do profissional.
Em síntese, considerando os principais resultados do presente estudo, observou-se que a FPM é preditora moderada da recuperação sensório-motora pós-AVE, enquanto a mobilidade e a independência funcional não predizem a recuperação sensório-motora.