Força de preensão palmar e desempenho funcional em mulheres de meia-idade e idosas com artrite reumatoide

Força de preensão palmar e desempenho funcional em mulheres de meia-idade e idosas com artrite reumatoide

Autores:

Karla Gonçalves Diogo,
Giane Amorim Ribeiro-Samora,
Adriana Maria Kakehasi,
Lygia Paccini Lustosa

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.26 no.4 São Paulo out./dez. 2019 Epub 02-Dez-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17021426042019

RESUMEN

La fuerza de prensión manual en mujeres con artritis reumatoide puede verse comprometida debido a la presencia de deformidades y restricciones funcionales impuestas por la enfermedad. Hay poca información en la literatura sobre la diferencia en la fuerza de agarre y la funcionalidad en mujeres adultas y mayores con artritis reumatoide. El objetivo fue comparar la fuerza de la empuñadura, la capacidad funcional y la fatiga entre mujeres adultas (de mediana edad) y ancianas con artritis reumatoide y verificar la asociación de estas variables en ambos grupos de edad. Participaron mujeres con artritis reumatoide, mayores de 45 años, con marcha independiente, divididas en grupos de adultos (45 a 59 años) y ancianos (60 años y más). Se midieron la fuerza de agarre de la mano (dinamómetro Jamar®), la capacidad funcional (velocidad de marcha) y la fatiga (Evaluación funcional de la terapia de enfermedades crónicas). Se realizaron comparaciones entre grupos de edad mediante la prueba t de Student independiente, y la asociación entre las variables en cada grupo mediante la prueba de correlación de Pearson. Nivel de significancia del 5%. La fuerza de agarre fue mayor en el grupo de ancianos (p=0.01). En el grupo de adultos, hubo una asociación entre la capacidad funcional y la fatiga (r=0.53; p=0.01), y en el grupo de ancianos, hubo una asociación entre la fuerza de prensión y la velocidad de la marcha (r=0.51; p=0.02). Los resultados mostraron que las mujeres mayores estaban en mejor condición muscular. Los parámetros indicados como marcadores de rendimiento funcional y muscular en mujeres de edad avanzada se asociaron, lo que confirma el uso de estos marcadores en esta condición específica.

Palabras clave| Artritis Reumatoide; Persona de Mediana Edad; Anciano; Fuerza Muscular; Marcha

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, sistêmica, inflamatória, que provoca deformidades e leva à morte1. A ocorrência é de aproximadamente 1% na população geral, com início entre as idades de 30 a 50 anos em ambos os sexos, com predominância em mulheres2. A presença da AR em adultos de meia-idade pode causar danos progressivos que, ao longo do tempo, terão impacto na sua independência, com comprometimento para realizar tarefas simples e complexas do dia a dia3. Neste caso, pode-se supor que com o envelhecer, pessoas acometidas pela AR podem apresentar piores condições musculares e funcionais.

Desde o princípio da doença, os portadores de AR relatam dor nas articulações, rigidez matinal com duração superior a uma hora acompanhada ou não de edema4. As articulações com maior acometimento são as interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas e punhos5), (6. As deformidades das mãos, perda óssea e da força muscular, associada à dor, causam dificuldade para exercer as atividades laborais, os cuidados pessoais e as tarefas domésticas5)- (7. Além disto, a recorrente inflamação lesa as fibras musculares, tende a diminuir a força muscular, compromete articulações, causa dor e deformidade nos pés, levando à redução na velocidade da marcha e aumentando o risco de quedas8. E ainda, em resposta às deformações e dor, existem indicações de que a força de preensão palmar de pacientes com AR apresenta-se diferente da força de pessoas saudáveis, utilizando os mesmos parâmetros de saúde9. Sabe-se também que a força muscular pode ter influência na funcionalidade e no comprometimento do envelhecimento.

A fadiga é apresentada como uma resposta secundária à AR, reportada por 88% a 98% dos pacientes e associada a sintomas depressivos, ansiedade e perda de satisfação com a vida10), (11. A fadiga é considerada como um dos agentes da diminuição da capacidade funcional e força muscular, causando indisposição, cansaço constante, ineficiência para tarefas habituais e laborais, insônia, irritabilidade e exaustão1), (10), (12. Diferentemente do cansaço, a fadiga é relatada como acentuada e de difícil controle, podendo durar minutos ou dias. Esta sensação piora na presença de dor, em situações de estresse em ambiente doméstico, familiar ou de trabalho1), (10), (12.

Ainda em relação à patogênese e à clínica da AR, existe o pressuposto de que quanto maior o tempo de ocorrência da doença, maiores os comprometimentos funcionais, principalmente ao envelhecer13. Além disto, aspectos como força muscular, capacidade funcional, fadiga, deformidades, maior dependência, entre outras, poderiam afetar ainda mais aqueles acometidos pela AR14. Isto estaria relacionado não somente com os aspectos fisiopatológicos da doença, mas também com as alterações inerentes ao envelhecimento14, o que contribuiria para um número maior de incapacidades. Desta forma, acredita-se que ao explorar as diferenças destes parâmetros (força muscular, capacidade funcional e fadiga) entre pessoas acometidas pela doença, em faixas etárias diferentes, pode contribuir para maior conhecimento na área. Além disto, estes parâmetros têm sido indicados como marcadores de desfechos adversos de saúde em idosos.

Diante disto, este estudo teve como objetivo comparar a força de preensão palmar, capacidade funcional e fadiga entre mulheres adultas (meia-idade) e idosas, com artrite reumatoide, além de verificar a associação destas variáveis em cada um dos dois grupos etários.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal, que é um recorte do projeto “Confiabilidade entre as medidas de força de preensão palmar em idosos com artrite reumatoide”, com amostra não-probabilística. Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os procedimentos foram realizados por um único pesquisador previamente treinado.

Os critérios de inclusão foram: mulheres com diagnóstico de artrite reumatoide; e ter 45 anos ou mais. Não houve distinção de raça e/ou classe social. Excluíram-se aquelas que apresentavam: dor que incapacitasse a realização dos testes; doenças e/ou sequelas neurológicas; fraturas de membros superiores e/ou inferiores há menos de um ano; marcha dependente; pontuação sugestiva de alterações cognitivas, segundo a escolaridade, detectadas no miniexame do estado mental15.

Todas responderam a um questionário com informações socioclínico-demográficas e, na sequência, ao Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT-F versão 4), que contém questões para rastrear a percepção subjetiva da fadiga em pessoas com doenças crônicas, como artrites1), (16, e possui versão traduzida para o português brasileiro16. O FACIT-F 4 engloba: a fadiga fisiológica, que está relacionada à força e resistência muscular; a fadiga objetiva, que tem relação com o desempenho funcional; e a fadiga autopercebida, que associada à percepção subjetiva em relação aos sintomas e sensações sentidas por influência da condição emocional e mental17. Assim, o questionário abrange domínios do bem-estar físico, social/familiar, emocional, funcional e preocupações adicionais1), (16. Cada afirmativa da subescala permite ao participante escolher de 0 a 4, possibilitando um resultado final de no máximo 160 pontos. Quanto mais próximo deste total menor é a percepção e influência dos sintomas de fadiga na qualidade de vida da participante. Por outro lado, uma pontuação mais próxima de zero indica fortes sintomas da fadiga e, consequentemente, pior qualidade de vida1), (16. Neste estudo, optou-se por utilizar o somatório de todos os resultados das subescalas.

Para a medida de força de preensão palmar utilizou-se o dinamômetro manual Jamar® com a alça na 2ª posição. O protocolo de posicionamento do participante durante o teste é recomendado pela American Society of Hand Therapists18), (19. A participante recebeu orientações sobre o teste e realizou a maior força de preensão palmar após o comando de “Vai”, mantendo a contração isométrica máxima por seis segundos. Durante o teste, o estímulo verbal por meio das palavras: “força, força…” e palmas foi constante. Foram realizadas três medidas, com a mão dominante, com intervalo de um minuto entre cada uma.

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada na distância de quatro metros. Neste caso, a participante foi orientada a caminhar em sua velocidade habitual, por um percurso de oito metros, não sendo considerados os dois metros iniciais para aceleração e os dois metros finais para desaceleração. Esta medida foi realizada duas vezes, o tempo foi cronometrado e utilizou-se a média das duas medidas para análise em metros/segundos (m/s) (21), (22.

Análise estatística

O tamanho da amostra foi calculado utilizando o programa G*Power 3.1.9.2 com os parâmetros de nível de significância α=0,05, não direcional, intervalo de confiança de 95%, tamanho de efeito médio=0,5 e poder=0,80. O resultado demonstrou a necessidade de 16 participantes para cada um dos grupos. Considerando a possibilidade de perda amostral, foi recrutado um contingente 20% maior que o número necessário. A análise descritiva da amostra foi apresentada em média, porcentagem e desvio-padrão. A distribuição dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. As comparações entre os grupos foram conduzidas por meio do teste t-Student independente e pelo teste do qui-quadrado. A associação entre as variáveis foi analisada por meio do teste de correlação de Pearson23.

De acordo com Fleiss, correlações abaixo de 0,30 são consideradas fracas, entre 0,30 a 0,60 são consideradas moderadas e acima de 0,60 são consideradas boas24. O nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

Participaram do estudo 41 mulheres, divididas em dois grupos, de acordo com a idade: grupo de adultas (meia-idade) (GA) (n=21), com idade entre 45 e 59 anos e grupo de idosas (GI) (n=20) idade igual ou superior a 60 anos. As características socioclínico-demográficas encontram-se na Tabela 1.

Tabela 1 Características socioclínico-demográficas das participantes e as diferenças entre os grupos 

Variável GA GI Valor de p
(n=21) (n=20)
Idade, média (DP) 54,5 (4) 67,1 (6,6) 0,01*
Raça
Branca, n (%) 6 (28,6) 5 (25) 0,86
Mulata/parda, n (%) 12 (57,1) 9 (45)
Outros, n (%) 3 (16,3) 6 (30)
Estado Civil
Casada, n (%) 13 (61,9) 11 (55) 0,11
Solteira, n (%) 3 (14,3) 5 (25)
Outros, n (%) 5 (23,8) 4 (20)
Escolaridade
Primário 1ª a 4ª série, n (%) 8 (38,1) 10 (50) 0,17
Ginásio 5ª a 8ª série, n (%) 7 (33,3) 3 (15)
Outros, n (%) 6 (28,6) 7 (35)
Fumante
Sim, n (%) 5 (23,8) 2 (10) 0,47
Ex-fumante, n (%) 2 (9,5) 3 (15)
Reside com
Marido/companheiro, n (%) 11 (52,4) 8 (38,1) 0,54
Filhos ou enteados, n (%) 1 (4,8) 5 (23,8) 0,04*
Netos e outros parentes, n (%) 9 (42,9) 8 (38,1) 0,34
Outras doenças, média (DP) 2,4 (1,4) 3,9 (1) 0,01*
Presença de dor, n sim (%) 17 (81) 17 (85) 0,89
Autopercepção de saúde/ bem-estar geral
Ruim, n (%) 1 (4,8) 1 (5) 0,98
Mais ou menos, n (%) 12 (57,1) 12 (60)
Boa, n (%) 8 (38,1) 7 (35)
Bem-estar
Ruim, n (%) 4 (19) 2 (10) 0,62
Mais ou menos, n (%) 10 (47,6) 8 (40)
Boa, n (%) 7 (33,3) 10 (50)
Satisfação global
Pouco, n (%) 3 (14,3) 0 (0) 0,14
Mais ou menos, n (%) 11 (52,4) 9 (45)
Muito, n (%) 7 (33,3) 11 (55)
Satisfação global com a vida
Pouco, n (%) 2 (9,5) 0 (0) 0,07
Mais ou menos, n (%) 12 (57,1) 7 (35)
Muito, n (%) 7 (33,3) 13 (65)
Tempo de diagnóstico, anos (DP) 12,2 (8) 16,2 (12,5) 0,30
Medicamento em uso, número (DP) 6,1 (2,7) 7,5 (2,5) 0,09

DP: desvio-padrão; * diferença significativa.

Na Tabela 2 encontram-se os resultados da comparação das variáveis estudadas entre os GA e GI, demonstrando diferença estatística apenas para a força de preensão palmar (p=0,01), apontando que as idosas estavam em melhores condições musculares. Demais comparações não foram significativas (p>0,05).

Tabela 2 Comparação das medidas de força de preensão palmar, capacidade funcional e fadiga entre mulheres adultas (meia-idade) e idosas 

Variável GA (n=21) GI (n=20) Valor p 95% Intervalo confiança
Média (DP) Média (DP)
FPP 9,87 (7,32) 16,29 (6,64) 0,01* −10,85-−1,99
VM 1 (0,26) 1 (0,27) 0,92 −0,18-0,16
FACIT-F 103,80 (22,60) 105,42 (21) 0,81 −15,42-12,18

FPP: força de preensão palmar; VM: velocidade de marcha; FACIT-F: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy; * diferença significativa; DP: desvio-padrão.

As correlações encontram-se na Tabela 3 e 4. No GA, quanto melhor a capacidade funcional menor foi a fadiga. Por outro lado, no GI, quanto melhor a força de preensão palmar melhor a capacidade funcional. Demais associações não foram significativas (p>0,05).

Tabela 3 Associação das medidas de força de preensão palmar com as medidas de capacidade funcional e fadiga muscular em mulheres adultas (meia idade) (GA) e idosas (GI) com artrite reumatoide  

GA (n=21) GI (n=20)
Variável VM FACIT-F Variável VM FACIT-F
r (p) r (p) r (p) r (p)
FPP 0,33 (0,13) 0,23 (0,30) FPP 0,51 (0,02)* 0,31 (0,18)

FPP: força de preensão palmar; VM: velocidade de marcha; FACIT-4: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy; * diferença significativa.

Tabela 4 Associação das medidas de capacidade funcional e fadiga muscular em mulheres adultas (meia-idade) (GA) e idosas (GI) com artrite reumatoide 

GA (n=21) GI (n=20)
Variável FACIT - F Variável FACIT - F
r (p) r (p)
VM 0,53 (0,01)* VM 0,07 (0,75)

FPP: força de preensão palmar; VM: velocidade de marcha; FACIT-F: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy; * diferença significativa.

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo comparar a força de preensão palmar, capacidade funcional e fadiga entre mulheres adultas (meia-idade) e idosas com artrite reumatoide, além de verificar a associação destas variáveis em cada um dos dois grupos. Os resultados demonstraram que a força de preensão palmar foi maior, estatisticamente significante, em mulheres idosas e, neste grupo, esteve correlacionada com a capacidade funcional (r=0,51; p=0,02). Nas mulheres adultas houve correlação da capacidade funcional e fadiga (r=0,53; p=0,01).

Estudos evidenciaram que a força de preensão palmar é um preditor de agravos de saúde em idosos e que esta medida corresponde a uma diminuição de força muscular global25), (26. Neste caso, os valores de referência preconizados na literatura, para idosos, têm auxiliado na identificação de algumas condições clínicas. Assim, valores menores que 20Kgf têm sido considerados determinantes para comprometimentos de saúde durante o envelhecimento25), (26. No entanto, na AR supõe-se que a presença de deformidades nas mãos interfira na mecânica da preensão palmar, sugerindo que este valor pode não ser a melhor referência para populações com estas deformidades. Desta forma, apesar de ambos os grupos estudados aqui apresentarem valores abaixo do ponto de corte de uma população hígida, da mesma idade, idosas mostraram-se com maior força de preensão palmar, estatisticamente diferente, do que as mulheres adultas. Este resultado mostrou-se contrário à literatura, pois esperava-se uma perda de força muscular gradual e global com o processo de envelhecimento25), (26. Neste caso, mais uma vez, pode-se pensar nas repercussões da AR e das suas deformidades, principalmente apontando para a possibilidade de adaptação a elas com o passar dos anos. Por outro lado, apesar dos resultados demonstrarem ausência de diferença estatística significante entre os grupos, em relação ao tempo de desenvolvimento da doença, pode-se inferir que as mulheres mais velhas estariam mais adaptadas às deformidades, gerando maior torque no momento do teste de força de preensão palmar17.

Em relação à fadiga, sabe-se que ela tem íntima relação com a qualidade de vida, visto que os sintomas e sensações desagradáveis relatados pelos pacientes com AR exercem influência na força e resistência muscular e, no desempenho funcional, ocasionando redução nas atividades e na participação1), (17. Como tivemos a opção de utilizar todas as subescalas do FACIT neste trabalho, não foi possível demonstrar diferença entre os grupos e, consequentemente, determinar qual domínio estaria comprometendo a força muscular.

Este estudo identificou que mulheres adultas (meia-idade) e idosas apresentaram semelhança na velocidade de marcha. Além disto, apontou associação entre força de preensão palmar e capacidade funcional em idosas, o que é confirmado na literatura21. Desta forma, verificou-se que mesmo na presença da AR, considerando o tempo de diagnóstico, do uso da polifarmácia e comorbidades, decorrentes da doença, as mulheres idosas encontravam-se em boas condições funcionais, apesar das restrições articulares. Por outro lado, sabe-se que a medida de força de preensão palmar e a velocidade de marcha são marcadores de saúde para idosos, podendo indicar a presença de condições silenciosas3), (17), (18), (21. A associação demonstrada aqui reforça sua importância e indica a necessidade de monitoramento dessas condições na prática clínica.

Nas mulheres adultas houve associação inversa da capacidade funcional e fadiga. Alguns autores têm apontado que a presença da fadiga em pessoas com artrite reumatoide tem uma interação com fatores físicos, psicológicos e ambientais11. Assim, fatores como dor, inatividade física e depressão podem interagir e determinar a fadiga11. Por outro lado, de acordo com os resultados apresentados aqui, uma boa capacidade funcional parece minimizar sua manifestação e também devem ser considerados no dia a dia do profissional de saúde.

Algumas limitações deste estudo devem ser consideradas. Uma delas refere-se ao tipo de deformidade nas mãos, que poderia influenciar as medidas de força de preensão palmar. Da mesma forma o nível de atividade física das participantes, pois praticar atividade física regularmente pode ser determinante para melhor capacidade funcional, principalmente nas idosas. Vale ainda ressaltar que o tempo de atividade da doença, assim como o tipo de medicamento específico utilizado, deve ser explorado melhor em estudos futuros, pois podem ter influência na qualidade muscular e na capacidade funcional das pessoas acometidas pela doença.

Finalmente, pode-se dizer que os resultados obtidos apresentaram relevância clínica, pois apontaram para um comprometimento da força de preensão palmar em mulheres com AR, com possíveis repercussões na capacidade funcional, o que deve ser avaliado de forma sistemática na prática clínica.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram que mulheres idosas com artrite reumatoide apresentaram melhor força de preensão palmar. A associação de parâmetros musculares e funcionais nesta faixa etária aponta para a utilização destes marcadores também na presença de artrite reumatoide. Por outro lado, a capacidade funcional para as mulheres adultas (meia-idade) parece ser um indicador de fadiga.

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