versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.26 no.2 São Paulo abr./jun. 2019 Epub 18-Jul-2019
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/18032126022019
El objetivo del estudio fue verificar si existen diferencias en la fuerza muscular de los miembros inferiores (MMII) y en la habilidad de locomoción de individuos post-accidente cerebrovascular encefálico (ACV) crónico, clasificados como deambuladores comunitarios o no comunitarios. Se realizó un estudio transversal en 60 individuos post-ACV crónico, divididos en deambuladores comunitarios (n = 33) y no comunitarios (n = 27) por la velocidad de marcha. La fuerza muscular de siete grupos musculares bilaterales de MMII fue evaluada por medio de la prueba del esfigmomanómetro modificado, y la habilidad de locomoción por el ABILOCO. Las estadísticas descriptivas se utilizaron para caracterizar la muestra, y la prueba t de Student para muestras independientes con el fin de comparar los dos grupos de sujetos post-ACV. Se observó que los deambuladores comunitarios presentaron mayores valores de fuerza muscular para la mayoría de los grupos musculares de MMII (−0,973≥t≥−3,189; p≤0,04), y en la habilidad de locomoción (t=−2,841; p=0,006). Los individuos post-ACV crónico deambuladores comunitarios poseen mayor fuerza muscular de MMII y más habilidad de locomoción en comparación a los deambuladores no comunitarios. Se sugiere que la evaluación fisioterapéutica de individuos post-ACV incluya, además de la medición de la fuerza muscular de MMII y su tratamiento, la medición de la percepción de la habilidad de locomoción, para análisis de la evolución del paciente y de la eficacia de la conducta terapéutica.
Palabras clave Accidente Cerebrovascular; Fuerza Muscular; Locomoción
Apesar da capacidade de andar de forma independente estar entre os objetivos mais comuns na reabilitação de indivíduos pós-acidente vascular encefálico (AVE)1, sua recuperação é muitas vezes incompleta, sendo insuficiente para a marcha comunitária2. Entre os critérios clínicos que são capazes mensurar a deambulação comunitária, a velocidade é uma medida capaz de discriminar categorias desta variável3: deambulação domiciliar (≤0,39m/s), limitada deambulação comunitária (0,4 a 0,79m/s) e completa deambulação comunitária (≥0,8m/s) (4.
A força muscular de membros inferiores (MMII) é um dos fatores que podem influenciar a velocidade de marcha de indivíduos pós-AVE5), (6, pois possui correlação significativa com esse constructo7, sendo, portanto, relacionada também com a marcha comunitária8. Outro fator que precisa ser considerado e que pode influenciar a velocidade de marcha e a deambulação na comunidade de indivíduos pós-AVE é sua percepção da locomoção. Medidas de autopercepção são obtidas pela percepção do indivíduo em relação ao seu desempenho ao realizar as atividades9 e, mesmo sendo consideradas susceptíveis a sub ou superestimação do desempenho real, são capazes de capturar uma média de desempenho em longos períodos de tempo10), (11.
Nesse contexto, considerando que a força muscular é um dos fatores mais relevantes que influencia na marcha comunitária, mas que, além dessa medida clínica, a percepção da habilidade de locomoção também pode ser importante, tendo em vista melhores tomadas de decisão na prática clínica, o objetivo deste estudo foi verificar a habilidade de locomoção e a força muscular dos MMII em hemiparéticos crônicos estratificados de acordo com o nível de desempenho funcional, determinado pela velocidade de marcha.
Estudo transversal realizado no Departamento de Fisioterapia da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCM-MG (nº 1.720.245). A amostra de conveniência foi constituída de 60 indivíduos pós-AVE crônico (33 deambuladores comunitários e 27 deambuladores não comunitários). Foram incluídos indivíduos com idade acima de 18 anos e tempo de evolução pós-AVE de no mínimo seis meses; e excluídos aqueles que apresentaram alterações cognitivas identificadas pelo Miniexame do Estado Mental12. O cálculo amostral foi realizado a posteriori por meio do Programa G*Power 3.0.10. Nesse cálculo, consideraram-se o nível de significância de 0,05 (α=0,05) e tamanho de efeito de d=0,7. Observou-se, com a amostra incluída neste estudo, poder de 75%.
Antes da realização dos testes, os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, foram coletadas informações clínico-demográficas para caracterização da amostra. Os participantes foram classificados em deambuladores comunitários e não comunitários, por meio do teste de caminhada de dez metros que apresenta adequadas propriedades de medida para a população pós-AVE13), (14. O teste foi realizado conforme os critérios descritos por Salbach et al. (13, apenas uma repetição foi utilizada14 e os comandos verbais foram padronizados de acordo com a recomendação de Nascimento et al. ( 15.
A percepção do desempenho de locomoção foi mensurada pelo ABILOCO - Brasil16), (17, um questionário que avalia a percepção do desempenho de locomoção de indivíduos pós-AVE18 e possui adequadas propriedades de medida para essa população17), (18, além de uma versão traduzida e adaptada para o Brasil16), (17. O teste foi aplicado em forma de entrevista, em que os indivíduos foram solicitados a estimar suas percepções de dificuldades de acordo com a escala de respostas (“Impossível”=0, e “Possível”=1) (18.
Para avaliar a força muscular de membros inferiores, foi utilizado o teste do esfigmomanômetro modificado (TEM) (19, que fornece medidas objetivas e possui baixo custo19), (20. Além disso, também apresenta adequadas propriedades de medida para indivíduos pós-AVE20), (21. O TEM com adaptação da bolsa foi utilizado para mensurar a força muscular isométrica de sete grupos musculares dos membros inferiores bilaterais (flexores, extensores e abdutores do quadril; flexores e extensores do joelho; e dorsoflexores e flexores plantares do tornozelo). Utilizou-se um esfigmomanômetro aneroide portátil da marca Tycos (WelchAllyn Inc., NY, USA, modelo DS-44), já calibrado pelo fabricante. A adaptação ocorreu pela remoção da parte inflável de dentro da braçadeira do esfigmomanômetro, que foi dobrado em três partes e colocado dentro de um saco de tecido de algodão19. Os posicionamentos foram padronizados e seguiram as descrições de Souza et al. (20. Após a familiarização, realizou-se apenas uma contração máxima de cada grupo muscular, com duração de cinco segundos e período de descanso de 20 segundos entre as mensurações, que foram iniciadas pelo lado não parético e tiveram estímulo verbal22.
Estatísticas descritivas foram realizadas para caracterização da amostra. Aplicou-se o teste t de Student para amostras independentes, para comparar os dois grupos e verificar se existem diferenças em relação à percepção do desempenho de locomoção e à força muscular de membros inferiores. O pacote estatístico utilizado para todas as análises foi o SPSS para Windows versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), considerando o nível de significância de α=0,05.
Sessenta indivíduos pós-AVE - 33 deambuladores comunitários e 27 deambuladores não comunitários - foram avaliados no estudo. A Tabela 1 apresenta as características clínico-demográficas da amostra total e dos grupos separados.
Tabela 1 Características clínico-demográficas dos participantes (média e desvio-padrão ou número absoluto e porcentagem)
| Características | Amostra Total | Grupos | ||
|---|---|---|---|---|
| Deambuladores comunitários | Deambuladores não comunitários | |||
| (n=60) | ||||
| (n=33) | (n=27) | |||
| Sexo | ||||
| Feminino | 26 (43,3%) | 11 (33,3%) | 15 (55,5%) | |
| Masculino | 34 (56,7%) | 22 (66,7%) | 12 (44,5%) | |
| Idade (anos) | 59,0 (15,7) | 54,4 (16,0) | 64,4 (13,8) | |
| Tempo de evolução do AVE (meses) | 62,2 (47,8) | 49,3 (37,8) | 77,9 (54,5) | |
| Tipo de AVE | ||||
| Isquêmico | 41 (68,3%) | 20 (68,9%) | 21 (77,6%) | |
| Hemorrágico | 11 (18,3%) | 8 (27,5%) | 3 (11,2%) | |
| Ambos | 4 (6,7%) | 1 (3,6%) | 3 (11,2%) | |
A Tabela 2 apresenta a comparação entre os grupos de indivíduos pós-AVE deambuladores comunitários e não comunitários em relação à força muscular avaliada pelo TEM e à habilidade de locomoção avaliada pelo ABILOCO. O teste t de Student revelou diferença estatisticamente significativa entre os grupos na força muscular de oito grupos musculares - flexores e abdutores do quadril, e flexores do joelho de ambos os lados parético e não parético; extensores do joelho e flexores plantares do lado parético - (−0,973≥ t ≥ − 3, 189; p ≤ 0,04), e na percepção do desempenho de locomoção (t= − 2,841; p=0,006), sendo que os deambuladores não comunitários apresentaram valores maiores na força muscular desses músculos e na percepção do desempenho da locomoção.
Tabela 2 Comparação entre os grupos estudados em relação à força muscular de membros inferiores avaliada pelo TEM e à percepção do desempenho de locomoção avaliada pelo ABILOCO
| Variáveis | Deambuladores comunitários (n=33) | Deambuladores não comunitários (n=27) | p; t | Diferença média |
|---|---|---|---|---|
| Média (DP) | Média (DP) | (IC95%) | ||
| Flexores do quadril LP | 162,9 (53,0) | 133,7 (36,4) | 0,018; −2,427 | −58,3 (−53,2 a −5,1) |
| Flexores do quadril LNP | 206,3 (47,1) | 162,7 (58,9) | 0,002; −3,189 | −87,2 (−71,0 a −16,2) |
| Extensores do quadril LP | 211,27 (62,2) | 184,2 (60,0) | 0,094; −1,702 | −54,1 (−58,9 a 4,8) |
| Extensores do quadril LNP | 242,8 (49,5) | 228,7 (56,5) | 0,307; −1,030 | −28,2 (−41,5 a 13,3) |
| Abdutores do quadril LP | 131,1 (48,4) | 101,6 (30,0) | 0,008; −2,762 | −59,0 (−50,9 a −8,1) |
| Abdutores do quadril LNP | 154,4 (29,6) | 135,4 (38,4) | 0,035; −2,165 | −38,0 (−36,6 a −1,4) |
| Flexores do joelho LP | 157,7 (71,8) | 112,7 (61,2) | 0,012; −2,581 | −90,0 (−79,9 a −10,1) |
| Flexores do joelho LNP | 227,7 (46,4) | 197,7 (64,1) | 0,040; −2,097 | −59,9 (−58,6 a −1,3) |
| Extensores do joelho LP | 236,7 (54,2) | 194,0 (56,6) | 0,004; −2,969 | −85,2 (−71,3 a −13,9) |
| Extensores do joelho LNP | 259,52 (42,6) | 242,37 (51,4) | 0,163; −1,413 | −34,3 (−41,4 a 7,1) |
| Dorsoflexores LP | 134,3 (78,8) | 104,7 (47,5) | 0,078; −1,795 | −59,3 (62,7 a 3,4) |
| Dorsoflexores LNP | 193,1 (46,9) | 169,5 (60,2) | 0,094; −1,705 | −47,1 (−51,2 a 4,1) |
| Flexores plantares LP | 153,7 (82,7) | 105,0 (45,4) | 0,006; −2,886 | −97,2 (−82,4 a −14,8) |
| Flexores plantares LNP | 198,5 (53,6) | 82,2 (72,4) | 0,336; −0,973 | v32,6 (−50,0 a 17,4) |
| ABILOCO | 3,72 (2,06) | 2,45 (1,38) | 0,006; −2,841 | −2,6 (−2,2 a −0,4) |
IC95%: intervalo de confiança de 95%; DP: desvio-padrão; LP: lado parético; LNP: lado não parético.
Já está bem estabelecido na literatura a relação significativa da força muscular de membros inferiores e da velocidade de marcha5)- (7 e, neste estudo, a maioria dos grupos musculares apresentaram valores estatisticamente maiores no grupo dos deambuladores comunitários em relação aos deambuladores não comunitários. van de Port et al. (8 e Lee et al. (23 investigaram a relação entre a deambulação comunitária e fatores que determinam a habilidade de marcha em indivíduos pós-AVE crônico, porém, considerando as diferentes categorias de deambulação comunitária por meio de quatro níveis de mobilidade não supervisionada autorreportada3. Os resultados desses estudos mostraram que a velocidade de marcha e a força muscular de MMII foram significativamente relacionadas com a deambulação na comunidade8), (23, ou seja, mesmo não utilizando a mesma classificação da marcha comunitária deste estudo, a velocidade de marcha e a força muscular foram avaliadas e se relacionaram positivamente com a deambulação comunitária, corroborando com os resultados deste estudo.
Apesar de a maioria dos grupos musculares exibirem diferenças entre os deambuladores comunitários e os não comunitários, seis grupos musculares não foram estatisticamente diferentes entre si. Aguiar et al. ( 21 e Souza et al. (20, que avaliaram as propriedades de medida do TEM (validade e confiabilidades teste-reteste e interexaminador) na população de pós-AVE subagudo e crônico, respectivamente, apresentaram resultados de correlação baixos para os flexores plantares lado não parético (confiabilidades teste resteste21 e interexaminadores20) e dorsoflexores lado não parético (confiabilidade tester-resteste21). Os autores explicaram esse fato por meio de problemas ocorridos durante a avaliação, o que também pode ter ocorrido neste estudo. Para os flexores plantares lado não parético, a diferença na resistência fornecida pelo examinador durante a avaliação, associada ao braço de alavanca curta do pé e à grande força exercida pelos flexores plantares, pode ter requerido ao examinador aplicar força maior para manter a contração isométrica24. Para os dorsoflexores, a dificuldade de estabilização do equipamento em uma área pequena pode ter sido um impedimento para uma avaliação correta21. Para os outros grupos musculares, uma possível explicação também seria por problemas ocorridos durante a avaliação: para os extensores do quadril bilateral e extensores do joelho lado não parético, a dificuldade em estabilizar o membro em isometria durante a avaliação da força muscular pode ter alterado as mensurações, pois são grupos musculares capazes de gerar muita força25.
Em relação à habilidade de locomoção, os indivíduos pós-AVE deambuladores comunitários parecem ter um melhor desempenho da locomoção autopercebida do que os deambuladores não comunitários. Parece óbvio pensar que indivíduos que possuem maior velocidade de marcha têm melhor desempenho na locomoção, entretanto, não foram encontrados estudos que investigaram diferenças na habilidade de locomoção entre esses dois grupos. Apesar disso, é muito importante considerar as medidas de autopercepção, pois elas são capazes de mensurar o desempenho real do indivíduo9, que está ligado ao que ele realiza em seu contexto de vida verdadeiro26. Além disso, é importante levar em consideração a prática centrada no cliente, que reconhece o papel do cliente na tomada de decisão clínica27. Dessa forma, o indivíduo que consegue identificar limitações quanto ao desempenho de sua locomoção poderá solicitar que a conduta fisioterapêutica seja voltada para a melhora dessa limitação.
Este estudo apresenta algumas limitações. A amostra foi selecionada por conveniência, assim, os resultados não podem ser generalizados para indivíduos com características distintas às dos indivíduos avaliados. Além disso, devido à metodologia e delineamento utilizados, não é possível estabelecer relações de causa e efeito com os resultados apresentados.
Os indivíduos pós-AVE crônico deambuladores comunitários possuem maior força muscular na maioria dos grupos musculares de MMII e melhor habilidade de locomoção, comparados aos deambuladores não comunitários. Dessa forma, sugere-se que a avaliação fisioterapêutica inclua, além da mensuração da força muscular de MMII e seu tratamento, a quantificação da percepção de locomoção, que poderia auxiliar a análise da evolução do paciente pós-AVE e a eficácia da conduta terapêutica utilizada para esse comprometimento.