Força muscular respiratória e função pulmonar nos estágios da doença de Parkinson

Força muscular respiratória e função pulmonar nos estágios da doença de Parkinson

Autores:

Rejane Barreto dos Santos,
Anderson Santos Fraga,
Maria das Graças Wanderley de Sales Coriolano,
Bruna Ferreira Tiburtino,
Otávio Gomes Lins,
Ana Cristina Falcão Esteves,
Nadja Maria Jorge Asano

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.45 no.6 São Paulo 2019 Epub 30-Set-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20180148

INTRODUÇÃO

A principal causa de óbito em pessoas com doença de Parkinson (DP) é a disfunção respiratória, que pode ser ocasionada por vários motivos, como aumento da rigidez da musculatura respiratória, disfunções posturais e alterações na ativação e coordenação da musculatura das vias aéreas superiores.1

Com a evolução da doença há um decréscimo das condições funcionais respiratórias na maioria dos pacientes com DP em estágios avançados, aumentando a gravidade da doença.2,3 Acredita-se que esse decréscimo ocorre pela rigidez muscular e pelas alterações posturais, como o frequente padrão hipercifótico, que promovem menor expansão torácica, resultando em menores volumes pulmonares e déficit restritivo na ventilação.4

Embora a disfunção pulmonar seja frequente e potencialmente grave, a maioria dos pacientes não relata sintomas respiratórios. Isso pode estar relacionado ao fato de que os pacientes, em geral, apresentam uma vida sedentária, não realizando atividades que solicitem esforço físico suficiente para desencadear adaptações respiratórias que promovam manifestações da disfunção respiratória.5,6 Dessa forma, a avaliação da força muscular respiratória e da função pulmonar, assim como de suas repercussões na funcionalidade nessas pessoas, prova ser importante para que se estabeleçam intervenções terapêuticas que reduzam os comprometimentos e favoreçam a melhora da qualidade de vida.7,8

Diante desse contexto, o objetivo do presente estudo foi investigar a repercussão de parâmetros de função pulmonar e de força muscular respiratória nos diversos estágios da DP, assim como sua correlação com a funcionalidade e a qualidade de vida nesses pacientes.

MÉTODOS

Estudo de corte transversal realizado no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, localizado em Recife (PE), em parceria com o Programa de Extensão Pró-Parkinson, referência no atendimento de pessoas com DP. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (Protocolo no. 49958315.2.0000.5208).

O recrutamento ocorreu através do convite pessoal aos pacientes que realizavam acompanhamento médico de rotina no serviço. A amostra de conveniência foi constituída por pacientes com diagnóstico clínico de DP idiopática de acordo com os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde brasileiro9 e por indivíduos saudáveis de ambos os sexos. Foram gerados dois grupos: grupo DP e grupo controle.

Os critérios de inclusão para o grupo DP foram ter diagnóstico de DP, classificado pela versão original da escala de estadiamento de DP de Hoehn e Yahr (H&Y),10 e ter nível cognitivo satisfatório, avaliado através do Miniexame do Estado Mental.11,12 Foram excluídos pacientes com idade inferior a 40 anos e acima de 80 anos; pacientes com doenças pulmonares prévias ou que realizaram cirurgias torácicas; pacientes com histórico de cirurgia para o controle dos sintomas da DP (estimulação cerebral profunda ou cirurgias estereotáxicas); e pacientes que não conseguiram concluir os testes. O GC foi constituído por adultos hígidos com idade entre 55 e 80 anos. Sujeitos fumantes atuais ou ex-fumantes foram excluídos em ambos os grupos.

Os dados da força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) foram obtidos através de um manovacuômetro digital (MVD 300; Globalmed, Porto Alegre, Brasil). As medidas foram obtidas de acordo com diretrizes internacionais13 e expressas em cmH2O. Para cada teste avaliado, foram realizadas três manobras, das quais o melhor resultado foi selecionado. Após a obtenção dos valores absolutos para cada indivíduo, foram estimados os valores previstos e suas proporções de acordo com as equações propostas por Pessoa et al.14

Para a realização da espirometria foi utilizado um espirômetro portátil (EasyOne; ndd Medical Technologies, Zurique, Suíça), de acordo com diretrizes internacionais.15 Os parâmetros avaliados foram CVF, VEF1, relação VEF1/CVF, FEF25-75% e PFE. Os resultados foram expressos em valores absolutos, valores previstos e porcentagens dos valores previstos por Pereira et al.16

Para a avaliação da funcionalidade foi utilizada a subseção III da Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS-III) com o paciente em fase on, ou seja, em uso da levodopa. A subseção III apresenta 14 itens (itens 18 a 31), sendo possível pontuar cada item de zero a 4 de acordo com a gravidade do sintoma apresentado.17 A UPDRS foi criada em 198718 e é amplamente utilizada para monitorar a progressão da doença e a eficácia do tratamento medicamentoso. Essa escala avalia os sinais, sintomas e determinadas atividades dos pacientes por meio de autorrelato e observação clínica. É composta por 42 itens, divididos em quatro partes: I) atividade mental, comportamento e humor; II) atividades de vida diária; III) exploração motora; e IV) complicações da terapia medicamentosa. A pontuação de cada item varia de zero a 4, sendo que o valor máximo indica maior comprometimento pela doença, enquanto o valor mínimo indica normalidade.17,18 Cada parte do instrumento pode ser aplicada separadamente; a UPDRS-III é realizada mediante observação clínica por um profissional de saúde.

A qualidade de vida foi avaliada de acordo com o 39-item Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39), cuja adaptação para o português falado no Brasil foi realizada na Health Services Research Unit (Department of Public Health and Primary Care, University of Oxford, Oxford, Reino Unido) em 2005.19 Os 39 itens do PDQ-39 são divididos em 8 domínios, cuja pontuação total varia de zero a 100. Quanto menor o valor, melhor a percepção da qualidade de vida. O escore total do PDQ-39 e o domínio mobilidade foram correlacionados aos parâmetros de função pulmonar e força respiratória.

Após a comprovação da normalidade da amostra através do teste de Shapiro-Wilk, foi utilizada one-way ANOVA com teste t post hoc para a comparação entre os grupos. Para verificar a correlação entre as variáveis funcionais, sintomas da DP e qualidade de vida, foi utilizada a correlação de Pearson e foram expressos os valores de r e r2 (%). A interpretação da magnitude das correlações baseou-se na classificação de Dancey e Reidy,20 que considera valores de r de 0,10-0,39 (0-15%) como correlação fraca; 0,40-0,69 (15-50%), correlação moderada; e 0,70-1.00 (50-100%), correlação forte. As análises estatísticas foram realizadas com o Predictive Analytics Software for Windows, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA), considerando-se p < 0,05.

RESULTADOS

Foram recrutados 89 indivíduos (70 no grupo DP e 19 no grupo controle). Nos grupos DP e controle, foram excluídos 21 e 2 indivíduos, respectivamente, de acordo com os critérios de elegibilidade. Sendo assim, a amostra final foi composta por 66 indivíduos, sendo 49 no grupo DP e 17 no grupo controle (Figura 1). No grupo DP apenas 3 sujeitos no estágio 4 de H&Y completaram o teste e, dessa forma, foram obtidos os seguintes subgrupos: pacientes no estágio 1 da escala (H&Y1), estágio 2 (H&Y2) e estágio 3 ou 4 (H&Y3/4; Tabela 1).

Figura 1 Fluxograma da coleta de dados. 

Tabela 1 Médias (desvios-padrão) de idade, peso, altura e circunferência abdominal no grupo controle e nos subgrupos estratificados pelo estágio da doença. 

Variáveis Controle Doença de Parkinson p*
H&Y1 H&Y2 H&Y3/4
N = 17 (100%) n = 17 (35%) n = 19 (39%) n = 13 (26%)
Idade 66 (6)** 57 (9)** 63 (8) 67 (9)** 0,006**
Peso 68 (12) 70 (9) 73 (11) 73 (8) 0,53
Altura 158 (6) 162 (8) 164 (10) 163 (6) 0,12
CA 99 (12) 91 (12) 97 (10) 96 (12) 0,24

H&Y: escala de Hoehn e Yahr10; H&Y1 e H&Y2: estágios leves (1 e 2); H&Y3/4: estágios moderados a graves (3 e 4); CA: circunferência abdominal. *One-way ANOVA. **H&Y1 vs. GC e H&Y1 vs. H&Y3/4.

Foram observadas reduções significativas dos valores de PImáx e PEmáx com a progressão da doença em comparação com os do GC (Tabela 2). De forma semelhante, os seguintes parâmetros de função pulmonar também apresentaram reduções significativas nos valores absolutos de VEF1, PFE e FEF25-75%, assim como nas porcentagens dos valores previstos em CVF, VEF1, PFE e FEF25-75%. Todas as diferenças foram significativas entre o grupo H&Y3/4 e os demais grupos/subgrupos (Tabela 3).

Tabela 2 Pressões inspiratórias e expiratórias (em cmH2O), expressos em média (desvio-padrão), no grupo controle e nos subgrupos estratificados pelo estágio da doença. 

Variáveis Controle Doença de Parkinson p*
H&Y1 H&Y2 H&Y3/4
N = 17 (100%) n = 17 (35%) n = 19 (39%) n = 13 (26%)
PImáx −78,65 (22) −59,00 (21) −60,95 (20) −48,85 (18) 0,001
PImáx pred 70,04 (11) 80,97 (11) 80,65 (12) 79,76 (11) 0,02
PImáx %pred 112 (27) 72 (19) 77 (25) 61 (18) < 0,0001
PEmáx 106,53 (34) 85,76 (22) 90,00 (21) 73,69 (33) 0,016
PEmáx pred 103,02 (24) 112,64 (26) 115,30 (21) 111,19 (26) 0,29
PEmáx %pred 105 (28) 79 (22) 81 (25) 66 (26) 0,0005

H&Y: Escala de Hoehn e Yahr10; H&Y1 e H&Y2: estágios leves (1 e 2); H&Y3/4: estágios moderados a graves (3 e 4); pred: predito; e GC: grupo controle. *One-way ANOVA e teste t post hoc (least significant difference). PImáx: H&Y1 vs. GC (p < 0,006); H&Y2 vs. GC (p < 0,011); e H&Y3/4 vs. GC (p < 0,001). PImáx pred: H&Y1 vs. GC (p = 0,007); H&Y2 vs. GC (p = 0,007); e H&Y3/4 vs. GC (p = 0,02). PImáx %pred: H&Y1 vs. GC (p < 0,0001); H&Y2 vs. GC (p < 0,0001); e H&Y3/4 vs. GC (p < 0,0001). PEmáx: H&Y1 vs. GC (p = 0,031); e H&Y3/4 vs. GC (p = 0,002). PEmáx %pred: H&Y1 vs. GC (p = 0,002); H&Y2 vs. GC (p = 0,003); e H&Y3/4 vs. GC (p < 0,001).

Tabela 3 Valores dos parâmetros da função pulmonar, expressos em média (desvio-padrão), no grupo controle e nos subgrupos estratificados pelo estágio da doença. 

Variáveis Controle Doença de Parkinson p*
H&Y1 H&Y2 H&Y3/4
N = 17 (100%) n = 17 (35%) n = 19 (39%) n = 13 (26%)
CVF, l 2,6 (0,6) 2,9 (0,6) 2,8 (1,0) 2,2 (0,9) 0,06
CVF, %pred 88 (14) 85 (12) 79 (18) 61 (22) 0,0006
VEF1, l 2,1 (0,5) 2,4 (0,5) 2,2 (0,7) 1,7 (0,7) 0,01
VEF1, %pred 90 (18) 84 (14) 79 (18) 59 (20) 0,0002
VEF1/CVF 79,3 (4,5) 79,7 (5,3) 78,9 (6,9) 77,6 (4,3) 0,91
VEF1/CVF, %pred 100 (5) 100 (7) 100 (9) 990 (18) 0,97
PFE, l 5,0 (1,5) 6,0 (1,8) 4,8 (1,5) 3,2 (1,6) 0,0005
PFE, 68 (15) 72 (19) 56 (16) 36 (14) 0,0001
FEF25-75% 2,2 (0,8) 2,5 (0,7) 2,1 (0,7) 1,5 (0,9) 0,01
FEF 25-75 %, %pred 98 (40) 98 (34) 84 (29) 61 (32) 0,01

H&Y: Escala de Hoehn e Yahr10; H&Y1 e H&Y2: estágios leves (1 e 2); H&Y3/4: estágios moderados a graves (3 e 4); pred: predito; e GC: grupo controle. *One-way ANOVA e teste t post hoc (least significant difference). CVF %pred: H&Y1 vs. H&Y3/4 (p < 0,001); H&Y2 vs. H&Y3/4 p = 0,004); e H&Y3/4 vs. GC (p < 0,001). VEF1: H&Y1 vs. H&Y3/4 (p = 0,002), e H&Y2 vs. H&Y3/4 (p = 0,012). VEF1 %pred: H&Y1 vs. H&Y3/4 (p < 0,001); H&Y2 vs. H&Y3/4 (p = 0,003); H&Y2 vs. GC (p = 0,05); e H&Y3/4 vs. GC (p < 0,001). PFE: H&Y1 vs. H&Y2 (p = 0,026); H&Y1 vs. H&Y3/4 (p < 0,001); H&Y2 vs. H&Y3/4 (p = 0,008); e H&Y3/4 vs. GC (p = 0,004) PFE %pred: H&Y1 vs. H&Y2 (p = 0,003); H&Y1 vs. H&Y3/4 (p < 0,001), H&Y2 vs. H&Y3/4 (p = 0,001); H&Y2 vs. GC (p = 0,003); e H&Y3/4 vs. GC (p < 0,001). FEF25-75%: H&Y1 vs. H&Y3/4 (p = 0,001); e H&Y3/4 vs. GC (p = 0,0043). FEF25-75%%pred: H&Y1 vs. H&Y3/4 (p = 0,003); e H&Y3/4 vs. GC (p = 0,003).

Alguns parâmetros da função pulmonar apresentaram correlações significativas com os sinais cardinais de bradicinesia e rigidez. A bradicinesia apresentou moderada correlação inversa significativa com VEF1 e fraca correlação inversa significativa com CVF, PFE e FEF25-75%. A rigidez mostrou fraca correlação inversa significativa com CVF e PFE. Com relação à funcionalidade, os escores da UPDRS-III apresentaram fraca correlação inversa significativa com FEF25-75%, PFE e PEmáx (Tabela 4).

Tabela 4 Correlação de parâmetros de função pulmonar e de força muscular respiratória com sinais cardinais e escore da subseção III da Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (exame motor) nos pacientes do grupo doença de Parkinson. 

Variáveis Sinais cardinais, r (r2, %) Funcionalidade, r (r2, %)
Tremor de repouso Rigidez Bradicinesia UPDRS III
CVF 0,05 (0,25) −0,29 (8,4)* −0,35 (12,2)* −0,23 (5,2)
VEF1 0,12 (1,4) −0,27 (7,2) −0,41 (16,8)* −0,25 (6,2)
VEF1/CVF 0,17 (2,8) 0,13 (1,6) −0,10 (1,0) -0,002 (0,0004)
PFE −0,03 (0,09) −0,35 (12,2)* −0,37 (13,6)* −0,31 (9,6)*
FEF25-75% 0,08 (0,64) −0,25 (6,2) −0,39 (15,2)* −0,32 (10,2)*
PImáx −0,04 (0,14) 0,07 (0,4) 0,15 (2,25) 0,15 (2,2)
PEmáx −0,03 (0,09) −0,18 (3,2) −0,25 (6,2) −0,32 (10,2)*

UPDRS-III: subseção III da Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. *Correlação de Pearson; p < 0,05.

O escore total do PDQ-39 e o do domínio mobilidade apresentaram moderada correlação inversa significativa com CVF, VEF1, PFE e PEmáx (Tabela 5).

Tabela 5 Correlação de parâmetros de função pulmonar e de força muscular respiratória com os escores do questionário de qualidade de vida nos pacientes do grupo doença de Parkinson. 

Variáveis Qualidade de vida
PDQ-39, r (r2, %) PDQ-39 domínio mobilidade, r (r2, %)
CVF −0,39 (15,2)* −0,38 (14,4)*
VEF1 −0,36 (12,9)* −0,36 (12,9)*
VEF1/CVF 0,20 (4,0) 0,17 (2,8)
PFE −0,31 (9,6)* −0,30 (9)*
FEF25-75% −0,19 (3,6) −0,22 (4,8)
PImáx 0,24 (5,7) 0,27 (7,2)
PEmáx −0,42 (17,64)* −0,37 (13,6)*

PDQ-39: 39-item Parkinson’s Disease Questionnaire. *Correlação de Pearson; p < 0,05.

DISCUSSÃO

No presente estudo, as pressões respiratórias máximas diminuíram com a progressão da DP, com diferenças significativas a cada estágio da doença em comparação com o grupo controle. Esse achado demonstra que o fato de o sujeito apresentar DP já torna as pressões respiratórias máximas reduzidas em relação à população sem a doença. É possível que características próprias da DP estejam envolvidas nesse processo, superando os prejuízos naturalmente ocasionados pelo envelhecimento. O que pode contribuir para a diminuição da força muscular respiratória é a progressiva redução da mobilidade da parede torácica na DP, o que leva consequentemente a uma redução no volume corrente.21 Assim, a diminuição dos valores da força muscular respiratória pode estar atrelada às características inerentes da doença, como alterações posturais (acentuação da cifose) e rigidez da coluna torácica e do gradil costal, com consequente perda da flexibilidade e desequilíbrio no controle dos músculos dessas regiões.22,23 A rigidez dos músculos torácicos, bradicinesia e tremores são fatores que podem comprometer gravemente a respiração dos pacientes.22,24

Primariamente, deve-se levar em consideração o comprometimento da fisiologia respiratória decorrente da hiperatividade parassimpática, acarretando constrição dos músculos das vias aéreas.25 Pacientes com doenças neuromusculares apresentam alteração da atividade dos centros respiratórios, com evidência no comprometimento da ativação e coordenação dos músculos envolvidos no controle das vias aéreas centrais.26,27 Dessa forma, nossos achados convergem com os do estudo de Seccombe et al.,28 no qual a PImáx e a PEmáx estavam abaixo da normalidade em 68% e em 79% dos participantes, respectivamente. Sathyaprabha et al.29 também verificaram uma diminuição significativa da força muscular respiratória em pessoas com DP quando comparadas a indivíduos normais. Eles observaram uma melhora na PImáx e PEmáx em pacientes com DP recebendo levodopa em comparação com aqueles que não recebiam o medicamento. Esses achados também foram encontrados por Weiner et al.30

No presente estudo foi observada uma redução importante dos parâmetros de função pulmonar (CVF, VEF1, FEF25-75% e PFE) com a progressão da doença no grupo DP. O padrão restritivo é o mais característico em pacientes com DP, e as alterações observadas nesses pacientes com doenças respiratórias giram em torno da redução do volume corrente, do volume minuto e do fluxo inspiratório. Essas alterações estão relacionadas à presença de rigidez da musculatura respiratória e hipocinesia, que são sinais característicos da DP.6,28,29

Apesar da ausência de queixas de sintomas respiratórios no início da doença, alguns estudos relatam alterações de parâmetros de função pulmonar e de mecânica respiratória em pacientes com DP.18,26,29 A redução de volumes e capacidades pulmonares pode ser explicada por alguns fatores geralmente associados a aspectos musculares, como comprometimento de músculos das vias aéreas superiores que alteram a resistência do fluxo de ar, ocasionando oscilação de fluxo27; tremores ou movimentos bruscos do diafragma30; e redução da PEmáx.31

Correlações inversas significativas foram encontradas para as variáveis CVF, VEF1, PFE e FEF25-75% em relação aos resultados de UPDRS-III. Quanto pior a funcionalidade, ou seja, quanto maiores os escores da UPDRS-III, menores são os valores desses parâmetros. Provavelmente, o sistema respiratório é influenciado pela funcionalidade na DP devido à redução da movimentação torácica, promovendo desalinhamento postural e degeneração osteoarticular, que irão influenciar naturalmente a mecânica respiratória como um todo.32 Outros autores também encontraram um aumento significativo dos sintomas motores, dentre eles, bradicinesia e rigidez, que são mais graves no período sem uso de levodopa, associado à redução de parâmetros de função pulmonar e de mecânica respiratória.33,34 Parâmetros de função pulmonar foram investigados, e uma correlação inversa forte foi evidenciada entre as medidas de PFE e do escore PDQ-39 em uma população com DP,34 corroborando nossos achados.

Com relação à qualidade de vida, tanto na análise geral do PDQ-39 quanto de seu domínio mobilidade, as variáveis apresentaram uma correlação inversa moderada com CVF, VEF1, PFE e PEmáx. À medida que o estágio da DP aumenta, as alterações motoras promovem distúrbios no estado físico, mental, emocional e socioeconômico, ocasionando uma pior percepção da qualidade de vida. O impacto da piora da mobilidade com o progresso da doença conduz o sujeito ao isolamento e à redução das atividades diárias, com progressiva piora das complicações pulmonares.35

Embora seja importante identificar a repercussão das alterações de parâmetros de função pulmonar e de mecânica respiratória na qualidade de vida dos indivíduos, pesquisas com esse enfoque em pacientes com DP são escassas, sendo necessário um maior interesse da comunidade acadêmica sobre o tema.

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