INTRODUÇÃO

A condição prévia do paciente submetido à cirurgia cardíaca - como a presença de doença pulmonar crônica, a qual pode estar associada a outras comorbidades e hábitos de vida - contribui para a intensidade das alterações respiratórias no pós-operatório (PO), sendo a atelectasia, as infecções e a insuficiência respiratória as alterações mais comumente encontradas^{1 - 3}.

Além destas condições pré-operatórias, também existem fatores perioperatórios que impactam diretamente no maior risco de morbimortalidade, tempo de internação e custos hospitalares^{1 , 3 - 5}. Entre os fatores relacionados ao procedimento estão trauma cirúrgico, dor, anestesia e circulação extracorpórea (CEC), tendo como consequência disfunção diafragmática, redução da função e expansão pulmonar, hipoxemia e acúmulo de secreção⁵.

Assim, torna-se importante a avaliação pré-operatória, a qual objetiva identificar possíveis riscos para complicações respiratórias. Nesta avaliação deve-se analisar a força muscular respiratória, pois a fraqueza destes músculos no pré-operatório está relacionada às complicações pulmonares no PO¹.

Uma das formas de reduzir essas complicações é a intervenção da fisioterapia pré-operatória, a qual inclui treinamento muscular inspiratório. Pacientes que recebem essa intervenção apresentam menor tempo de internação hospitalar no PO de revascularização do miocárdio^{6 , 7}. Além do pré-operatório, a fisioterapia objetiva prevenir e tratar complicações PO. Dentre as alternativas terapêuticas, a ventilação não invasiva (VNI) tem sido empregada para melhorar a função respiratória em consequência da deterioração da função cardíaca^{8 , 9}.

A VNI tem indicação na prevenção e resolução da insuficiência respiratória, reduzindo no PO os índices de reintubações, pneumonias e hipoxemias, repercutindo diretamente no tempo de internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva (UTI)^{3 , 10 - 12}. A VNI também melhora as trocas gasosas e shunt, diminui o trabalho muscular, a pré e a pós-carga, refletindo no desempenho ventricular^{3 , 11}.

O objetivo deste estudo foi investigar a relação entre a força muscular respiratória pré-operatória e a indicação e desempenho da VNI na cirurgia cardíaca eletiva. Secundariamente objetivou-se comparar os tipos de intervenções cirúrgicas, características do procedimento (tempo de circulação extracorpórea, anestesia, cirurgia, internação e alta hospitalar) bem como as características dos indivíduos com a força muscular respiratória.

METODOLOGIA

Estudo retrospectivo e observacional por meio de levantamento e análise de prontuários e fichas de acompanhamento da VNI de indivíduos que realizaram cirurgia cardíaca de janeiro a dezembro de 2011. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade Assis Gurgaz, protocolo 221/2007.

RESULTADOS

Foram consultados 109 prontuários de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, dos quais foram extraídas as características dos pacientes (Tabela 1) e as características dos procedimentos cirúrgicos realizados (Tabela 2).

A VNI foi utilizada em 32 (29%) pacientes, sendo observados 30 (94%) de sucessos e 2 (6%) de insucessos, sendo ambos reintubados por piora do quadro respiratório (Tabela 3).

Dos 109 pacientes investigados, 35 (32%) apresentaram complicações respiratórias pós-operatórias, e destes, 19 (54%) fizeram uso da VNI. Destaca-se que nem todos os pacientes que utilizaram VNI apresentaram complicações pulmonares pós-operatória conforme a classificação de Hulzebos et al.¹⁶.

As médias da pressão inspiratória e expiratória máximas avaliadas no pré-operatório foram 62,8±25,7 e 68,6±22,5 cmH₂O, respectivamente. Já a média do pico de fluxo expiratório encontrado foi 346,7±125,8 L/min.

Os achados da ventilometria foram: volume minuto médio de 11.375,0±10.546,4 mL, volume corrente de 749,3±396,3 mL e capacidade inspiratória de 2.761,4±1.328,2 mL, não apresentando diferença estatística entre os pacientes que utilizaram a VNI (p=0,47) e o desfecho da mesma (p=0,09).

Quando realizada a comparação entre a força muscular respiratória, o uso da VNI e seu desfecho não foram encontradas diferenças significativas (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A taxa de complicações respiratórias no PO de cirurgia cardíaca encontra-se entre 7 e 49%^{3 , 17}. Estas complicações são uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio¹⁸. Neste estudo, 60% dos indivíduos foram revascularizados, e destes, 32% apresentaram complicações respiratórias. Resultado semelhante a outro estudo³, o qual relatou uma frequência de 30% de complicações pós-operatórias.

A VNI é utilizada como ferramenta para reversão dessas complicações no PO, que pode reduzir a necessidade de reintubação, as taxas de morbidade, a mortalidade e a estadia na UTI¹⁹. Seu uso é recomendado pelo International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine ¹¹.

Em uma revisão da literatura⁷ foi possível identificar que o uso da VNI em pacientes PO possui grau de recomendação nível II. Fato que vai ao encontro de outro estudo⁶, e também do presente, no qual obteve-se 94% de sucesso.

Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que fizeram uso da VNI totalizaram 29%. Frequência semelhante a outro estudo²⁰, no qual foi investigado o uso da VNI em pacientes com insuficiência respiratória no PO de cirurgia cardíaca, e os autores observaram que 33% necessitaram deste suporte ventilatório. Entretanto, no protocolo do Hospital Ministro Costa Cavalcanti a indicação não foi somente nos casos de insuficiência respiratória, como no referido estudo.

A maior frequência do uso da VNI ocorreu em pacientes com hipercapnia (44%), cujo sucesso alcançado foi de 93%. A utilização da VNI com esse objetivo é bastante difundida. Um estudo¹² investigou os fatores associados à resposta da VNI no primeiro dia de internação na UTI em pacientes hipercápnicos, apesar do sucesso ser inferior ao da presente pesquisa (66%), foi possível identificar que pacientes que necessitavam de pressões de suporte mais altas eram os que apresentavam maior chance de insucesso¹².

Lee et al.²¹ demonstraram que pacientes com complicações respiratórias PO podem ser tratados com VNI, reduzindo tempo de internação e de UTI, sendo as complicações mais comuns a pneumonia e atelectasias. Olper et al.²² obtiveram 85% de sucesso na utilização de VNI em PO de cirurgia cardíaca, onde as causas de insuficiência respiratória foram principalmente atelectasias e derrame pleural. Apesar da principal indicação neste estudo ser a hipercapnia (44%), o desempenho da VNI foi semelhante, com 94%^{14 , 22}.

Bellinetti e Thomson²³ descrevem que paciente com PImáx e PEmáx abaixo de 75% do previsto desenvolvem mais complicações respiratórias¹². Esses grupos apresentando maior incidência de complicações respiratórias necessitariam também de maior utilização de VNI, o que ocorreu neste estudo, porém sem diferença significativa. Schnaider et al.¹ e Bastos et al. ²⁴ não encontraram diferença significativa nas complicações pulmonares de pacientes com força muscular respiratória reduzida no pré-operatório, porém, nos dois estudos as complicações foram mais frequentes nesses pacientes¹⁵. Os dados encontrados no presente estudo foram semelhantes, pois o uso da VNI foi maior em pacientes com PImáx <80 cmH₂O, porém sem diferença estatística. Hulzebos et al.¹⁶ demonstraram que pacientes que receberam treinamento muscular inspiratório antes da cirurgia apresentaram 30% menos complicações respiratórias. No presente estudo, o uso da VNI não apresentou diferença significativa nos pacientes com PImáx <80 cmH₂O, porém todos os insucessos eram pacientes com PImáx <80 cmH₂O.

A utilização da VNI de forma profilática, isto é, sem sinais e sintomas de insuficiência respiratória, tem sido utilizada como forma de evitar complicações respiratórias. Uma revisão da literatura²⁵ destacou que a VNI associada à fisioterapia respiratória é um recurso seguro e efetivo para reduzir e tratar complicações no PO. Neste estudo, 22% das instalações da VNI ocorreram em pacientes com comprometimento radiológico, porém, sem manifestações clínicas, e 6% imediatamente após a extubação, devido aos fatores de risco pré-operatórios. Assim, 28% utilizaram-na de forma preventiva. Um estudo randomizado²⁶ utilizou a VNI de forma profilática em 500 pacientes e foi demonstrado que a VNI melhora a oxigenação, reduz complicações respiratórias e reinternações. O uso de VNI preventivamente até 48 horas após cirurgia cardíaca melhora os valores de ventilometria, força muscular respiratória e pico de fluxo expiratório, podendo prevenir complicações respiratórias^{5 , 25 , 26}.

Os indivíduos analisados foram caracterizados com sobrepeso (IMC médio 28 kg/m²). De acordo com a classificação do IMC, 33% apresentavam-se com algum grau de obesidade, e destes, 36% fizeram uso da VNI. O uso da VNI em pacientes obesos com hipercapnia é efetivo, porém, existe a necessidade de um maior nível de PEEP, resultando na melhora da oxigenação, diminuição do gás carbônico e da diferença alveolocapilar¹². Outro fator antropométrico avaliado foi a circunferência abdominal, cuja média foi de 98 cm, estando mais propensos às complicações respiratórias comuns nos pacientes obesos⁸.

Como consequência da cirurgia cardíaca, os indivíduos apresentam alterações pulmonares que favorecem o desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias²². Dessas complicações e da força muscular respiratória, sabe-se que a fraqueza desta aumenta a carga de trabalho respiratório, que pode resultar em diversas consequências clínicas como dispneia e necessidade do uso dos músculos acessórios da respiração²⁷. Acredita-se que fatores pré-operatórios podem minimizar ou piorar esta condição, sendo que estes têm sido muito investigados, principalmente a influência destes fatores nas complicações pós-operatórias²².

Estudos de Riedi et al.²⁸ e Bastos et al.²⁴ mostraram uma diminuição da força muscular respiratória no pós-operatório quando comparada com os valores pré, porém não encontraram relação entre as disfunções dos músculos respiratórios pré-operatórias com as complicações pulmonares pós-operatórias, dados semelhantes aos encontrados neste estudo.

Em contrapartida, o estudo de Savci et al.²⁹ verificou que o treinamento muscular respiratório pré-operatório com o objetivo de melhorar a força muscular diminuiu o tempo de estadia na UTI e favoreceu a recuperação da forma muscular respiratória mais rapidamente. Em outro estudo, Hulzebos et al.¹⁶ investigaram fatores pré-operatórios que poderiam influenciar no surgimento das complicações pulmonares pós-operatórias e não encontraram relação com a fraqueza muscular respiratória, porém verificaram que a manutenção da PEmáx acima de 75% do previsto era um fator de proteção.

Baseado nisso, acredita-se que talvez a fraqueza dos músculos respiratórios não se relaciona diretamente com as complicações pulmonares pós-operatórias, porém, uma força muscular respiratória adequada pode contribuir para um melhor e mais rápido reestabelecimento das funções respiratórias perdidas em decorrência do procedimento cirúrgico.

Este estudo limitou-se a uma amostra de pessoas submetidas à cirurgia cardíaca de um hospital de Foz do Iguaçu, Paraná. Sugere-se a continuidade do estudo, porém de forma longitudinal, incluindo estudos de seguimento (follow up), buscando identificar melhor os fatores que interferem na qualidade de vida e no estado funcional desses pacientes.

CONCLUSÃO

O uso da VNI foi eficaz e seguro para os pacientes no PO de cirurgia cardíaca. Porém, não foi encontrada relação entre a diminuição da força muscular respiratória no pré-operatório e a indicação e desfecho da VNI.