Introdução

Hipotensão ortostática (HO) ou postural clássica é definida como a queda sustentada de pelo menos 20 mmHg na pressão arterial sistólica e/ou a queda de pelo menos 10 mmHg na diastólica dentro de três minutos ao assumir a posição ortostática.^1,2 A HO tem sido associada a quedas, pré-síncope, síncope, comprometimento funcional dos idosos, e a eventos cardiovasculares, com aumento da mortalidade.^3-5 Sua prevalência é de 6 a 35%,⁴ atingindo 41% naqueles com pelo menos 80 anos de idade.⁶

Com o avançar da idade, há alterações na regulação autonômica da frequência cardíaca (FC) e dos níveis pressóricos. Mulheres de meia idade apresentam uma dominância parassimpática e homens apresentam dominância simpática, porém estas diferenças desaparecem após os 50 anos, com predomínio do simpático.⁷ Os idosos também apresentam um aumento dos níveis plasmáticos de noreprinefrina e diminuição da sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos. Há redução da resposta vasomotora mediada pelos receptores alfa, com menor capacitância venosa dos membros inferiores, além da redução da resposta do barorreflexo, também atribuída à perda da elasticidade com rigidez das artérias.^8,9 Toda essa complexa alteração da regulação resulta em disfunção autonômica e pode causar HO.

Para análise do sistema nervoso autônomo, o qual está implicado na fisiopatologia da HO, pode ser feita a mensuração da variabilidade da FC (VFC) pelo sistema Holter,¹⁰ método não invasivo e de baixo custo.

Estudos sobre o sistema nervoso autônomo, como o estudo de barorreflexo utilizando o teste de inclinação, foram realizados em idosos hipertensos e normotensos, sem comprometimento cognitivo, em comparação à população de jovens. Esses estudos incluíram até 80 idosos, com 64 entre os hipertensos.^11-13 O estudo maior, com população de 362 voluntários, incluiu 38 homens e 51 mulheres entre 57 e 88 anos de idade,¹³ mas os autores não especificaram o exato número de idosos. À vista disso, este estudo tem como objetivos verificar o comportamento da FC e de sua variabilidade, por meio da análise espectral, com a mudança de postura em idosos, e analisar os preditores de HO.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional, prospectivo e transversal. A população foi constituída por 105 pacientes, com idade igual ou superior a 60 anos, incluídos entre fevereiro de 2013 a agosto de 2014, provenientes do ambulatório. Foram excluídos pacientes com demência, doenças neurológicas associadas à disfunção autonômica, institucionalizados, pacientes em ritmo de fibrilação atrial persistente ou permanente, em ritmo de marca-passo artificial e em uso de fármaco antiarrítmico das classes I, III e IV da classificação de Vaughan Williams, além de digoxina.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição e todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para planejamento amostral, foram considerados os dados de teste monocaudal, com nível de significância de 5% e poder de teste de 90%, número de controles por caso de 2:1 e proporção de HO de 30%, e com pareamento por idade entre os grupos com e sem HO. Foram constituídos dois grupos; o grupo-caso, composto de 39 pacientes com HO, e o grupo-controle, composto de 66 pacientes sem HO.

Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, a exames de patologia clínica, ao eletrocardiograma de 12 derivações, e à mensuração da pressão arterial (PA) na posição supina, no 5º min de repouso, e ao 3º min do ortostatismo ou antes, caso apresentassem sintomas de HO (segundo condições estabelecidas pela literatura²), sob monitoramento pelo sistema Holter. As medidas foram realizadas em uma sala climatizada, no período da tarde, com intervalo de pelo menos duas horas após o almoço, excluindo, assim, hipotensão pós-prandial. O monitoramento pelo sistema Holter foi feito por meio de multicardiógrafo digital marca Cardioflash, modelo com três canais (V1 e V5 modificados e DIII), versão 1.0, na posição supina e em ortostatismo, durante o período de 15 e 10 minutos, respectivamente, para análise da VFC no domínio da frequência pela transformação de Fourier. Foram calculadas as medidas dos componentes de alta frequência (HF), que indica a atividade parassimpática, e de baixa frequência (LF), que indica, principalmente, a atividade simpática, e a relação LF/HF.¹⁰ Tal avaliação foi feita após adequada edição manual dos registros, com eliminação dos artefatos e correção das arritmias. As medidas foram obtidas durante cinco minutos, no 10º min da posição supina e no 5º min da posição ortostática. Os resultados da análise espectral foram expressos em ms².

Foram também calculados os escores de risco cardiovascular de Framingham¹⁴ e de PROCAM,¹⁵ a partir de dados clínicos e de exames laboratoriais. Estes últimos incluíram as dosagens plasmáticas do colesterol e suas frações, dos triglicerídeos, além da glicemia de jejum.

Resultados

Variabilidade da frequência cardíaca

As medianas (com intervalos interquartis de 25% e 75%) dos componentes da VFC de toda a população na posição supina foram LF 233,0 ms² (130,5 e 422,5), HF 133,0 ms² (62,0 e 347,5), LF/HF 1,6 (0,8 e 3,0), e na posição ortostática foram LF 218,0 ms² (110,5 e 359,7); HF 76,0 ms² (32,0 e 227,0) e LF/HF de 2,1 (1,1 e 4,8). Após comparação desses valores entre as posições supina e ortostática pelo teste de Wilcoxon, não houve diferença em relação ao componente LF (p = 0,080), existindo, contudo, diferença relacionada ao componente HF (p = 0,001) e à relação LF/HF (p < 0,001).

Quanto à comparação dos valores absolutos dos componentes da VFC entre os grupos caso e controle, feita pelo teste de Mann-Whitney, a única variável que apresentou diferença significante foi o LF na posição supina (Tabela 3). Devido ao intervalo dos dados da VFC, foi feita a transformação logarítmica dos valores dos componentes da VFC, mantendo-se os mesmos valores de p. Para análise do comportamento da VFC com a mudança de posição, foi feita a comparação entre as medianas das diferenças dos componentes LF entre os grupos caso e o controle (ou seja, entre a posição supina e ortostática - mediana de -0,27 ms²) pelo teste de Mann-Whitney (p = 0,43). Em relação às medianas das diferenças do componente HF e da relação LF/HF, os valores foram 33,0 ms² e 0,53, respectivamente, e os valores de p das respectivas comparações 0,74 e 0,94.

Tabela 3 Comparação entre os grupos caso e controle quanto à análise espectral da frequência cardíaca 

Variáveis	Grupo-caso Mediana (Q1 - Q3)	Grupo-controle Mediana (Q1 - Q3)	Valor de p
LF supina (ms2)	157,0 (83,6 - 323,3)	275,0 (164,0 - 439,5)	0,014
HF supina (ms2)	111,0 (50,5 - 368,5)	141,0 (65,0 - 342,5)	0,873
LF/HF supina (ms2)	1,5 (0,7 - 2,4)	1,8 (0,9 - 4,1)	0,054
LF ortostatismo (ms2)	161,5 (71,5 - 333,6)	242,0 (128,5 - 375,0)	0,075
HF ortostatismo (ms2)	66,0 (29,0 - 229,5)	91,0 (33,5 - 247,1)	0,898
LF/HF ortostatismo (ms2)	1,8 (1,0 - 3,3)	2,4 (1,2 - 6,1)	0,096

DP: desvio padrão; LH: low frequency; HF: high frequency; LH/HF: relação entre os componentes; ms: milissegundos. Teste de Mann-Whitney; Q1: 25º percentil; Q3: 75º percentil.

As Figuras 1 e 2 representam a análise dos componentes da VFC nas posições supina e ortostática, respectivamente, de um paciente com HO. As Figuras 3 e 4 representam a análise dos componentes da VFC nas posições supina e ortostática de um paciente sem HO.

Figura 1 Análise espectral de paciente masculino de 67 anos, com hipotensão ortostática, na posição supina. RR: número de complexos QRS em ritmo sinusal; VLF: very low frequency; LF: low frequency; HF: high frequency; HFnu: HF normalized unit. 

Figura 2 Análise espectral de paciente masculino de 67 anos, com hipotensão ortostática, (mesmo da Fig. 1) na posição ortostática, demonstrando queda do componente low frequency (LF) e da relação LF/ high frequency (HF) em relação à posição supina. RR: número de complexos QRS em ritmo sinusal; VLF: very low frequency; HFnu: HF normalized unit. 

Figura 3 Análise espectral de paciente feminina de 62 anos, sem hipotensão ortostática, na posição supina. RR: número de complexos QRS em ritmo sinusal; VLF: very low frequency; LF: low frequency; HF: high frequenc y; HFnu: HF normalized unit. 

Figura 4 Análise espectral de paciente feminina de 62 anos sem hipotensão ortostática (mesma paciente da Figura 3) na posição ortostática, demonstrando aumento do componente low frequency (LF) e da relação LF/ high frequency (HF) e diminuição do componente HF em relação à posição supina. RR: número de complexos QRS em ritmo sinusal; VLF: very low frequency; HFnu: HF normalized unit. 

Análise da curva de operação característica

Utilizando a análise da curva de operação característica para a variável estável resposta postural sem HO e considerando a variável FC na posição supina, foi obtida a área abaixo da curva de 0,70 (Figura 5), com p = 0,001 (intervalo de confiança de 95%: 0,595-0,796). O melhor ponto de corte foi de 61 bpm, com sensibilidade de 77,3% e especificidade de 51,3%. O valor preditivo positivo foi de 61,3% e o valor preditivo negativo foi de 69,3%. A razão de chance foi de 3,23 para HO entre os pacientes com FC < 61 bpm.

Figura 5 Curva de operação característica para a variável frequência cardíaca na posição supina (linha em cor azul), considerando-se a variável estável resposta postural sem hipotensão ortostática. 

Discussão

O principal achado deste estudo foi que a FC na posição supina representou um preditor independente para a ocorrência de HO na população estudada, não o sendo qualquer dos componentes da VFC. A mediana da FC na posição supina foi significativamente menor no grupo-caso quando comparada à mediana da FC do grupo-controle, na mesma posição. Apesar de essa variável ser preditora da ocorrência de HO, com razão de chance de 3,23 para pacientes com FC < 61 bpm, ela não foi considerada bom teste diagnóstico, conforme comprovado por meio da análise da curva de operação característica.

O aumento da idade representa um dos principais fatores preditores para a ocorrência de HO. Alterações relacionadas à regulação autonômica da PA e da FC explicam essa correlação. O aumento dos níveis plasmáticos de noreprinefrina, a diminuição da sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos e as reduções da resposta vasomotora mediada pelos receptores alfa, da resposta do barorreflexo e do tônus parassimpático resultam em mais ocorrência de HO na população idosa.^8,9 Assim, enquanto aproximadamente 5% dos adultos de meia-idade apresentam HO,¹⁶ a frequência aumenta para até 41% naqueles com pelo menos 80 anos de idade.⁶ No presente estudo, foi feito pareamento de idade entre os pacientes com e sem HO, e todos apresentavam pelo menos 60 anos. Dessa forma, não ocorreu interferência dessa variável nos resultados observados.

Estudos prévios apresentaram resultados distintos quanto à prevalência de HO e sua associação com o gênero, conforme a faixa etária e o cenário de investigação. Em pesquisa feita na década de 1990, Rutan et al.,¹⁷ avaliaram uma população de 5201 idosos (≥ 65 anos), na qual a prevalência de HO foi de 18,2%, não sendo identificada diferença entre os gêneros. Entre pacientes hospitalizados por HO, a proporção foi maior nos homens, com 55,3% na faixa etária de 65 a 74 anos, porém houve 54% de mulheres entre os pacientes com idade ≥ 75 anos, com número total de 15 858 internações por HO durante um ano.¹⁸ Na população analisada, houve predomínio de homens no grupo de pacientes com HO, porém o coeficiente de correlação de Spearman foi de 0,27, ou seja, de pequena magnitude, permitindo interpretar que não houve diferença estatística entre os grupos em relação ao gênero. Além disso, o gênero não foi preditor de HO na análise multivariada.

Estudos demonstram a importância da elevação da FC na posição ortostática, sua associação com maior atividade simpática e com maior tolerância ortostática.¹⁹ Contudo, o papel da FC na posição supina em pacientes portadores de HO ainda não foi bem estabelecido. Alterações do tônus autonômico,¹³ assim como a disfunção do nó sinusal,²⁰ podem estar relacionadas à redução da FC supina em pacientes idosos, independentemente da existência de HO. Na população estudada, quando analisada essa variável, a mediana da FC supina do grupo caso foi significativamente menor do que a do grupo controle. Além das possíveis alterações já descritas, outro fator que poderia estar relacionado à diferença entre os grupos seria o uso de betabloqueadores. Esses fármacos apresentam efeito cronotrópico negativo, causando redução da FC.²¹ Porém, no presente estudo, não houve diferença entre os grupos em relação ao uso da maioria desses fármacos. Houve diferença quanto ao uso de IECA, os quais diminuem a resistência vascular, entretanto, sem efeito importante sobre a FC, apesar da recuperação do tônus parassimpático com o fármaco em pacientes hipertensos.²²

Diante disso, a análise da VFC foi importante para o estudo do comportamento da FC supina nos idosos com HO. Com a mudança de posição, em toda a população, houve diminuição do componente HF e aumento da relação LF/HF, como esperado,¹⁰ mas sem aumento do componente LF. Há declínio do barorreflexo e da VFC com a idade em ambos os gêneros, o que resulta em disfunção autonômica.^6,8,13 Tem sido descrita a curva em “U” sobre o comportamento da VFC, com sua diminuição com a idade e nadir na 6ª ou 7ª década de vida, implicando em longevidade a partir daquelas décadas.^23-26 Por isso, para evitar esse viés da idade, os grupos caso e controle do presente estudo foram pareados por idade. Há alguns estudos na literatura sobre HO e VFC,^11-13,27 com resultados distintos, porém com a inferência de que a disfunção autonômica e do barorreflexo estão relacionados com HO. Harrington et al.,¹¹ avaliaram o barorreflexo por meio de pletismografia digital em idosos, 75 normotensos e 64 hipertensos sem medicações, observando redução do barorreflexo, com comprometimento do componente HF. Kawaguchi et al.,¹² demonstraram que houve diminuição da relação LF/HF e da perfusão cerebral realizada por espectroscopia no infravermelho entre 80 idosos, comparando com 9 jovens após ortostatismo passivo. Um estudo mais recente,²⁷ somente com pacientes hipertensos, 18 com HO e 64 sem HO, com média de idade de 74,2 anos, demonstrou que, apesar do menor volume sistólico entre aqueles com HO, não houve diferença na relação LF/HF com o ortostatismo, resultado concordante com o presente estudo. Entre 362 voluntários, sendo 89 com idade entre 57 e 88 anos, sem precisar o número de idosos, Barantke et al.,¹³ demonstraram o declínio de todos os componentes da VFC com a idade e associação entre o LF e a função de barorreflexo, também na posição ortostática. Esta evidência de que o LF reflete a função do barorreflexo, e não a inervação simpática, a qual foi mensurada com 6-[18F] fluorodopamina, também foi demonstrada por outros autores.^28,29 Por conseguinte, o achado do presente estudo leva à hipótese de que a ausência de aumento da FC e do componente LF com o ortostatismo possa estar relacionada à disfunção do barorreflexo,^27,30 a qual predispõe à ocorrência de HO.

Os níveis pressóricos também podem influenciar a prevalência de HO. Estudos em idosos hipertensos comprovaram maior prevalência de HO naqueles com PA basal mais elevada. Gangavati et al.,³¹ acompanharam 722 idosos e observaram que a prevalência de HO foi de 19% em hipertensos não controlados (PA ≥ 140/90 mmHg) e de 5% em hipertensos controlados (PA < 140/90 mmHg), ambos os grupos com média de idade de 78 anos. Achado semelhante, porém com prevalências distintas, foi demostrado por Valbusa et al.,³² ao avaliar 994 pacientes com média de idade de 88 anos. A prevalência de HO foi de 13% em hipertensos com PAS ≤ 140 mmHg e de 23% nos pacientes com PAS > 140 mmHg. Na população do presente trabalho, não houve diferença entre os grupos quanto aos valores basais da PA na posição supina, e tampouco em relação à frequência de pacientes hipertensos em ambos os grupos.

Outra associação relacionada com HO é o uso de medicações. Estudo com 189 pacientes com ≥ 75 anos e com HO, a prevalência da mesma foi de 35, 58, 60 e 65% naqueles em uso de nenhum, um, dois, três ou mais medicamentos, respectivamente. Apesar de não incluir apenas anti-hipertensivos, a hidroclorotiazida foi associada com maior prevalência de HO (65%).³³ Análise de coorte de 3775 mulheres com idade entre 60 e 80 anos demonstrou que o uso de três ou mais anti-hipertensivos apresentou 2,2 vezes mais chance de HO em relação ao grupo sem uso de medicação.³⁴ No presente estudo, houve diferença apenas quanto à porcentagem de uso de IECA naqueles com HO, porém, esse fármaco não foi um preditor de HO, o que pode ser explicado por sua ação na modulação autonômica.²²

Em relação ao diabete, que pode resultar em disfunção autonômica,⁴ na população do presente estudo, sua frequência foi de 17,1%, sem diferença entre os grupos com e sem HO e, dessa forma, sem influência nos resultados.

Conforme relatado anteriormente, as manifestações clínicas da HO, que podem levar a quedas, fraturas, pré-síncope e síncope, resultam em importante comprometimento funcional na população idosa, quadro definido como síndrome da fragilidade.^3-5 Na presente investigação, os sintomas prévios, como tontura, pré-síncope e síncope ocorreram em maior número de pacientes do grupo-caso e, segundo a literatura, podem ser associados com a síndrome de fragilidade e menores valores de PA com o ortostatismo.^4,35

Há escassa literatura sobre a associação entre fragilidade e perfil de risco de doença cardiovascular. Estudo com 1622 homens idosos, com idades entre 71 e 92 anos, demonstrou que a fragilidade esteve associada ao aumento de fatores de risco, como circunferência de cintura, perfil lipídico e HAS, apesar de semelhante prevalência desses fatores entre idosos frágeis e não frágeis. Não foram calculados os escores de risco cardiovascular, mas essa associação foi independente de doença cardiovascular estabelecida.³⁶ No presente estudo, os idosos foram avaliados quanto ao risco cardiovascular, por meio dos escores de Framingham¹⁴ e de PROCAM.¹⁵ No entanto, não houve diferença entre os grupos, destacando-se que há um limite máximo de 75 anos para a pontuação em relação à idade pelos escores.

Conclusões

Na população estudada, houve menor valor do componente LF e da FC na posição supina entre os pacientes com HO, sem influência do gênero, dos níveis pressóricos na posição supina e do uso de betabloqueador. O preditor independente para HO foi a FC na posição supina, a qual apresentou razão de chance de 3,23 se inferior a 61 bpm.