Frequência de hemorragia peri-intraventricular e seus fatores associados em recém-nascidos prematuros

Frequência de hemorragia peri-intraventricular e seus fatores associados em recém-nascidos prematuros

Autores:

Evelyn Arrais Guzman,
José Ricardo Dias Bertagnon,
Yara Juliano

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.8 no.3 São Paulo jul./set. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010ao1632

INTRODUÇÃO

A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) representa um grande problema em recém-nascidos prematuros, dada sua frequência, gravidade e prognóstico.

Estudos têm mostrado uma frequência de 13 a 29,8% em recém-nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional (IG) e de até 44,68% dentre todos os prematuros(16).

A HPIV ocorre particularmente em recém-nascidos prematuros, pois esses pacientes possuem a matriz germinativa subependimária, um tecido imaturo composto por células germinativas, localizado na região subependimária dos cornos anteriores dos ventrículos laterais. Esse tecido é ricamente vascularizado e seus vasos são de finas paredes, estando sujeitos à lesão por alterações no fluxo sanguíneo cerebral. O sangramento pode ficar restrito a essa região, ou romper a parede ependimária e cair no ventrículo lateral. A matriz germinativa subependimária não é encontrada em recém-nascidos a termo, pois as células germinativas que a compõem migram para regiões mais superficiais do encéfalo com a maturação do feto(1,2,79).

Vários fatores de risco são associados à HPIV, como baixa IG, baixo peso de nascimento, falta de administração pré-natal de corticoides, via de parto vaginal, baixo índice de Apgar de primeiro e quinto minuto, necessidade de ventilação mecânica, administração de derivados sanguíneos, presença de sépsis neonatal, hipotensão, apneia, pneumotórax, doença da membrana hialina, persistência do canal arterial, acidose, hipercapnia, uso de bicarbonato, dopamina, surfactante, cateterismo umbilical e altos números de aspiração endotraqueal(24,10,11).

Na maioria dos casos, a HPIV ocorre nos primeiros dias de vida do recém-nascido, e o quadro clínico depende da gravidade da hemorragia. Papile, em 1978, classificou a HPIV em 4 graus, sendo grau I: hemorragia na matriz germinativa; grau II: hemorragia intraventricular; grau III: hemorragia intraventricular com dilatação ventricular; grau IV: hemorragia intraparenquimatosa e intraventricular. Os graus I e II, via de regra, são subclínicos, e nos graus III e IV ocorre o comprometimento abrupto do estado geral do recém-nascido, anemia aguda, abaulamento da fontanela bregmática, crises convulsivas, tendo como principal complicação a hidrocefalia(9). Como a HPIV pode evoluir de graus menores para maiores, destaca-se a importância do diagnóstico precoce, mesmo em recém-nascidos prematuros com a doença subclínica(1,9).

O método diagnóstico mais utilizado tem sido a ultrassonografia transfontanelar, mostrando-se efetiva para o diagnóstico e seguimento desses pacientes. Como vantagens, destacam-se a facilidade de manuseio e de avaliação, a mobilidade do aparelho e ser método não-invasivo(1214).

A HPIV pode levar a graves consequências, como dificuldades na aprendizagem, distúrbios mentais, visuais e auditivos, alteração no desenvolvimento da linguagem e do sistema motor, hidrocefalia (25%), paralisia cerebral (66%) e alta mortalidade (30%)(16).

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi identificar a frequência de HPIV e seus fatores associados em recém-nascidos prematuros.

MÉTODOS

Após aprovação do Comitê de Ética da Instituição, teve início um estudo transversal de levantamento de dados com base em prontuários, junto ao serviço de Arquivo Médico e Estatística, de pacientes recém-nascidos prematuros (n = 351/2.036 ou 17,2%). Foram selecionados aqueles que realizaram ultrassonografia transfontanelar no período de 1º de Janeiro a 31 de Dezembro do ano de 2007, de acordo com os registros no Setor de Ultrassonografia, compondo amostra de 77 pacientes, excluindo-se 3 por falta de acesso ao prontuário, totalizando 74 pacientes que constituíram a amostra.

Considerou-se prematuro o recém-nascido que nasce antes de completar a 37a semana de IG, ou seja, até 36 semanas e 6 dias.

Foram considerados critérios de inclusão para o estudo aqueles que, segundo rotina do Serviço, são considerados de risco para pesquisa de HPIV e indicam a realização de ultrassonografia transfontanelar: recém-nascidos com IG < 32 semanas; recém-nascidos de 32 a 34 semanas de IG, com ausência de pré-natal; uso de corticoide pré-natal; ventilação mecânica; anoxia grave; presença de infecção; presença de distúrbio metabólico; e naqueles recém-nascidos prematuros com mais de 34 semanas com anoxia grave que necessitaram de uso de ventilação.

Para a coleta de dados, utilizou-se protocolo contendo as variáveis: IG (segundo Capurro ou novo método de Ballard)(1516); via de parto; gênero; administração pré-natal de corticoides; assistência ao pré-natal; peso de nascimento, adotando a classificação de peso ao nascimento em ≥ 2.500 g, entre 1.501 e 2.500 g, entre 1.001 e 1.500 g, e ≤ 1.000 g); classificação de peso por IG (abaixo do percentil 10 para a idade gestacional = pequeno para a idade gestacional, PIG; entre percentil 10 e 90 = adequado para idade gestacional, AIG); boletim de Apgar de primeiro e quinto minuto; necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI); presença de distúrbio metabólico (cálcio sérico, sódio sérico e glicemia); infecção neonatal; administração de derivados sanguíneos; doença da membrana hialina; síndrome do pulmão úmido; displasia broncopulmonar; persistência do canal arterial; retinopatia da prematuridade; enterocolite necrosante; e osteopenia da prematuridade.

Para análise dos dados, utilizou-se o programa Epi Info 6.0, cálculo do χ2 e teste de Fisher, com nível de significância p < 0,05.

RESULTADOS

Foi estudada amostra de 74 pacientes, o que representou 96,10% dos recém-nascidos prematuros de risco. Destes, 41,9% eram do gênero masculino; 58,1% tinham peso de nascimento entre 1.501 e 2.500 g; 27,0% tinham peso de nascimento entre 1.001 e 1.500 g; 10,8% tinham menos que 1.000 g; 32,4% apresentavam IG menor que 32 semanas; 85,1% menor que 35 semanas; 27,0% tinham ausência de pré-natal; 12,2% foram a óbito durante a permanência hospitalar; 31,1% apresentaram-se pequenos para a IG; 60,8% nasceram por parto vaginal; 66,2% ficaram em VMI e 9,5% receberam corticoide no pré-natal.

Quatro pacientes tiveram nascimento domiciliar e não receberam nota de Apgar. Dentre os 70 restantes, 6,7% apresentaram Apgar de primeiro minuto menor que 3; e 2,8% Apgar de quinto minuto menor que 5. Dos 74 pacientes, 13,5% apresentaram hipoglicemia; 14,9% hiponatremia; 12,2% hiperglicemia; 8,1% hipocalcemia; 63,5% infecção neonatal; 86,5% doença da membrana hialina; 12,2% displasia broncopulmonar; 20,3% síndrome do pulmão úmido; 16,2% persistência do canal arterial; 2,7% osteopenia da prematuridade; 6,7% enterocolite necrosante. Dos 42 recém-nascidos prematuros em que foi realizado exame de fundo de olho, 38,1% apresentaram retinopatia da prematuridade (Tabela 1).

Tabela 1 Frequência de afecções na população estudada (n = 74) 

Afecções n F (%)
Apgar < 3 no primeiro minuto 5 6,7
Apgar < 5 no quinto minuto 2 2,8
Hipoglicemia 10 13,5
Hiponatremia 11 14,9
Hiperglicemia 9 12,2
Hipocalcemia 6 8,1
Infecção neonatal 47 64,5
DMH 64 86,5
DBP 9 12,2
SPU 15 20,3
PCA 12 16,2
OPP 2 2,7
ECN 5 6,7
ROP 16 38,1
VMI 49 66,2

DMH: doença da membrana hialina, DBP: displasia broncopulmonar, SPU: síndrome do pulmão úmido, PCA: persistência do canal arterial, OPP: osteopenia da prematuridade, ECN: enterocolite necrosante, ROP: retinopatia da prematuridade, VMI: ventilação mecânica invasiva.

Dentre os 74 pacientes estudados, 37 apresentaram HPIV (50%). Encontrou-se associação significativa com HIPV em recém-nascidos prematuros que tiveram necessidade de VMI, ausência de pré-natal, presença de infecção, infusão de derivados sanguíneos, presença de doença da membrana hialina, presença de hiponatremia pelo teste do χ2 (Tabela 2) e hiperglicemia pelo teste exato de Fischer = 0,1405.

Tabela 2 Fatores associados à HIPV 

Fatores associados à HIPV χ2 Valor p
Necessidade de VMI 17,458 0,001
Ausência de pré-natal 6,852 0,01
Presença de infecção 13,121 0,005
Infusão de derivados sanguíneos 32,291 0,0005
Presença de DMH 11,563 0,001
Presença de hiponatremia 5,232 0,005

HPIV: hemorragia peri-intraventricular, VMI: ventilação mecânica invasiva, DMH: doença da membrana hialina

Não se observou associação da HPIV com o gênero, o óbito durante a permanência hospitalar, o fato de ser PIG, a via de parto, o uso de corticoide pré-natal, o boletim de Apgar de primeiro ou quinto minuto, a displasia broncopulmonar, a síndrome do pulmão úmido, a persistência do canal arterial, a osteopenia da prematuridade, a retinopatia da prematuridade, a presença de hipocalcemia e hipoglicemia.

De acordo com o peso de nascimento, nenhum recém-nascido prematuro com peso > 2.500 g (n = 3) apresentou HIPV. Apresentaram HPIV: 32,5% dos recém-nascidos prematuros entre 1.501 e 2.500 g; 75,0% entre 1.001 e 1.500 g; e 100% abaixo de 1.000 g. Comparando a amostra à população de recém-nascidos prematuros vivos no hospital (n = 351), a presença de HPIV em recém-nascidos com peso de 1.501 a 2.500 g ocorreu em 4,8%; entre 1.001 e 1.500 g em 27,0%; e abaixo de 1.000 g em 100,0% dos casos. Considerando-se os menores que 1.500 g, em relação ao total de prematuros, foi de 7,9% ou 28/351 (Tabela 3).

Tabela 3 Presença de HPIV segundo classificação de peso 

Peso (g) HPIV Total de casos Frequência relativa de HPIV específica/grupo (%) População total segundo faixas de peso Frequência relativa (%) entre os prematuros (n = 351)
Sim Não
> 2.500 0 3 3 0 1.685 0
1.501 a 2.500 14 29 43 32,5 289 4,8
1.001 a 1.500 15 5 20 75 54 27
< 1.000 8 0 8 100 8 100
Total 37 37 74 2.036 1,8

HPIV: hemorragia peri-intraventricular

Em relação à IG, 87,5% dos recém-nascidos menores que 32 semanas deste estudo apresentaram HPIV, frequência essa que apresentou diferença estatisticamente significativa (p < 0,0005) em relação aos prematuros com IG entre 32 e 37 semanas. Quando comparados à população de todos os recém-nascidos menores de 32 semanas nascidos no ano de 2007 no Hospital Geral do Grajaú (n= 43), a frequência foi de 48,8%. Entre recém-nascidos com 32 a 37 semanas de IG, 32% apresentaram HPIV, totalizando uma frequência, dentre a população de prematuros, de 15,3% (Tabela 4).

Tabela 4 HPIV por idade gestacional 

IG HPIV Total Frequência relativa de HPIV específica/grupo (%) População de recém-nascidos prematuros Frequência (%)
Sim Não
< 32 semanas 21 3 24 87,5 43 48,83
32|-37semanas 16 34 50 32 198 8
Total 37 37 74 50 241 15,35

χ2 = 19,980, p = 0,0005

IG: idade gestacional, HPIV: hemorragia peri-intraventricular

DISCUSSÃO

A HPIV tem maior frequência quanto menor for a IG, devido à imaturidade do sistema nervoso central, e quanto menor for o peso. A população de recém-nascidos prematuros foi elevada no hospital, no ano de 2007, sendo de se prever que o número de HPIV nessa população também fosse alto, o que efetivamente se verificou. Os estudos mostram uma frequência de 13,5 a 44,7% em menores que 37 semanas, 13,0 a 29,8% em menores que 32 semanas e 13,5 a 43,0% em menores que 1.500 g(2,4,9,13,17), dados semelhantes aos observados no presente estudo.

A ausência de pré-natal se associou à HPIV, fato que pode ser explicado por acarretar risco de parto prematuro, infecção perinatal e asfixia neonatal – afecções já correlacionadas à HPIV na literatura(3,11).

Ventilação mecânica, presença de doença da membrana hialina, infecção e distúrbios metabólicos, que se mostraram associados à HIPV neste estudo, interferem diretamente na gênese da HIPV, pois determinam vasodilatação e constrição repentinas levando à lesão das paredes vasculares da matriz subependimária, dando origem à HPIV(11).

O uso de derivados sanguíneos, por sua vez, traduz a gravidade do caso, e a anemia e a desidratação se associam à doença, corroborando os dados encontrados no presente estudo(1,4).

Alguns achados, contudo, merecem considerações especiais. Assim, o parto vaginal é tido como fator de risco na literatura(18,19), mas no presente estudo não se manifestou como tal. O parto cirúrgico provavelmente pode diminuir o agravo ao pré-termo e, em sendo este hospital maternidade-escola de referência de risco, esse fator provavelmente foi levado em conta na hora da decisão do tipo de parto, o que implicou que a maioria dos casos fosse submetida à cesariana e que o parto vaginal, por ocorrer em pequeno número de casos, não tivesse mostrado associação. Por outro lado, o recém-nascido sem pré-natal cuja mãe chega em período expulsivo (parto vaginal) sendo de extremo baixo peso (menores que 1.000 g) vai a óbito muito precocemente, não havendo tempo para diagnóstico da enfermidade(3,5).

Não foi encontrada associação com boletim Apgar baixo e nem proteção com administração de corticoide pré-natal. Esses fatos diferem dos descritos na literatura, mas o grande número de mães sem pré-natal e o óbito precoce pelo extremo baixo peso em gestantes em período expulsivo, associados à asfixia de parto e/ou infecção, podem ter mascarado a associação(11,20).

Esperava-se que a enterocolite necrosante e a displasia broncopulmonar se associassem à HPIV. A enterocolite necrosante, como qualquer outra infecção, é produtora de desidratação e pela ação tóxica, causadora de vasodilatação, no entanto não foi encontrada essa associação no presente estudo. Mas como essa afecção atinge recém-nascidos de qualquer peso, estudos com maior número de casos são sugeridos, com discriminação do peso, para se verificar a ocorrência de uma real associação. A displasia broncopulmonar é doença de prematuros sobreviventes de doença da membrana hialina e tem manifestação tardia, podendo ocorrer quando já houvesse regressão da HPIV, o que explicaria a falta de associação, pois neste trabalho foi considerada a HPIV no momento em que apareceu(1).

CONCLUSÃO

A HPIV em recém-nascidos prematuros deste estudo foi encontrada em metade dos pacientes que realizaram ultrassonografia transfontanelar segundo critérios de risco. Observaram-se como fatores associados à HPIV estatisticamente significativos: IG menor que 32 semanas, ausência de assistência ao pré-natal, necessidade de VMI, presença de infecção, infusão de derivados sanguíneos, presença de doença da membrana hialina, presença de hiponatremia e hiperglicemia.

O rastreamento da HPIV mostrou-se mandatório em população de risco.

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