Frequência e fatores associado à disfagia após acidente vascular cerebral

Frequência e fatores associado à disfagia após acidente vascular cerebral

Autores:

Aline Mansueto Mourão,
Stela Maris Aguiar Lemos,
Erica Oliveira Almeida,
Laélia Cristina Caseiro Vicente,
Antonio Lúcio Teixeira

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.28 no.1 São Paulo jan./fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20162015072

INTRODUÇÃO

No Brasil, o acidente vascular encefálico, popularmente conhecido como acidente vascular cerebral (AVC), constitui uma das principais causas de morte, sendo responsável por mais de 90 mil óbitos/ano, a maior taxa da América Latina1 2. Além da elevada mortalidade, é uma condição altamente incapacitante, configurando-se como importante problema de saúde pública3 4 5 6.

Dentre os vários fatores que se associam à incapacidade no AVC, destaca-se a disfagia orofaríngea neurogênica7. Esta pode ser definida como um distúrbio da deglutição resultante da perda da funcionalidade e da independência para alimentar-se, trazendo prejuízos nutricionais, da hidratação, da função pulmonar, do prazer e do equilíbrio social do indivíduo8 9 10 11. O índice de mortalidade após o AVC também se associa à presença de disfagia3 4 9. Ressalta-se que uma deglutição segura e eficaz depende da interação entre diferentes funções, como paladar, sensibilidades tátil e proprioceptiva, tônus e força muscular, e da integridade de vários sistemas neuronais, como as vias aferentes, os módulos de integração dos estímulos no sistema nervoso central e as vias eferentes12 13 14 15 16.

A frequência e os fatores associados à disfagia após o AVC são bastante variados. Por exemplo, a frequência de disfagia após o AVC é relatada entre 14 e 94% nos diferentes estudos12 13 14 17 18 19 20 21 22 23. Disartria, idade maior que 70 anos, diabetes mellitus , má conservação dentária, paralisia facial, local e extensão da lesão neurológica foram identificados como possíveis fatores de risco em alguns, mas não em todos os trabalhos23 24 25. As críticas relacionadas a grande variabilidade na frequência e nos fatores relacionados à disfagia após o AVC nos estudos incluem: diversos métodos para avaliação da deglutição, tamanho de amostra, bem como a ausência de padronização de protocolos utilizados para caracterizar e descrever o AVC (localização e extensão)2 10 17 18 19 20 21 22 26. Portanto, não estão claramente definidos os fatores relacionados à disfagia após o AVC, sendo ainda bastante escassos os estudos brasileiros sobre o assunto17 18 19 20 21 22.

O objetivo deste estudo foi investigar criteriosamente a frequência e os fatores relacionados à disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes na fase aguda do AVC.

MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional transversal de natureza descritiva com amostra não probabilística realizado no período de seis meses, em que foi avaliada a deglutição de 100 pacientes admitidos com diagnóstico de AVC agudo consecutivamente em um Hospital Público Regional. O estudo foi previamente aprovado pela Diretoria do Hospital Público e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de acordo com o processo nº ETIC 207/08. Os sujeitos da pesquisa ou seus respectivos responsáveis foram devidamente esclarecidos e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de inclusão foram: pacientes internados com diagnóstico de AVC agudo. Os critérios de exclusão foram: pacientes em coma e/ou em ventilação assistida, sem possibilidade de avaliação clínica da deglutição.

A coleta dos dados foi realizada em duas etapas. A primeira etapa consistiu em obtenção de dados sociodemográficos e clínicos por meio de entrevista estruturada com pacientes e/ou responsáveis, avaliação clínico-neurológica, incluindo análise de exames complementares, como a tomografia computadorizada de crânio (TCC) nas primeiras 48 horas do íctus. Os AVCs foram classificados quanto ao tipo isquêmico ou hemorrágico, sendo o isquêmico classificado quanto à localização e à fisiopatologia, respectivamente, com as escalas Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)27 e Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)28. Conforme a classificação OCSP, os AVCs são categorizados em quatro subtipos: lacunares (LACI), circulação anterior total (TACI), circulação anterior parcial (PACI), circulação posterior (POCI). Conforme aTOAST, os AVCis são classificados fisiopatologicamente em cinco subtipos: aterosclerose de grandes artérias, cardioembólico, oclusão de pequenas artérias (lacunar), outras etiologias e etiologia indeterminada.

A segunda etapa caracterizou-se por avaliação clínica, por fonoaudióloga, da deglutição em até 48 horas após o AVC. Utilizou-se a escala Gugging Swallowing Screen (GUSS)29, que é um instrumento padronizado e validado para ser utilizado na beira do leito de pacientes que sofreram AVC. Conforme a pontuação obtida na GUSS, é possível classificar a deglutição em normal/sem disfagia, disfagia leve com baixo risco de aspiração, disfagia moderada com risco de aspiração e disfagia grave com alto risco de aspiração.

Foram realizadas a análise descritiva da distribuição de frequência das variáveis categóricas e a análise das medidas de tendência central e de dispersão para variáveis contínuas. Para análise dos dados, foram realizadas associações entre a variável resposta "presença de disfagia" e as variáveis explicativas "dados clínicos e sociodemográficos, localização e fisiopatologia do AVC". Para tanto, foram utilizados os testes do χ2 de Pearson ou exato de Fisher (quando número de eventos era menor que cinco). O valor de p<0,05 foi adotado como nível designificância estatística para todos os testes. Os dados foram organizados em planilha do software Excel(r), e as informações, processadas e analisadas no programa SPSS IBM Statistics 16.0.

RESULTADOS

Participaram do estudo 100 adultos, sendo 54 do sexo feminino e 46 do sexo masculino, com idade média de 62,6 anos. A caracterização clínica da amostra e dos tipos de AVC foi apresentada detalhadamente em publicação anterior30. De forma breve, foram 78% AVCs isquêmicos e 22% hemorrágicos, envolvendo preferencialmente o território da artéria cerebral média, sendo o principal mecanismo fisiopatológico nos AVCs isquêmicos a aterosclerose com 42,3%, seguida do cardioembólico (28,3%) e do lacunar (18%). A comorbidade clínica mais frequente foi hipertensão arterial (81%), seguida por doenças cardíacas (30,6%) e diabetes mellitus (24,5%). História pregressa de AVC esteve presente em 20% dos casos.

A frequência de disfagia na amostra foi de 50%, sendo que 28% dos pacientes apresentaram disfagia grave (com alto risco de aspiração), 11%, moderada (com risco de aspiração), e 11%, leve (sem risco de aspiração).

Não houve diferença significativa nas variáveis sexo, idade, estado civil, escolaridade e comorbidades clínicas entre os pacientes com e sem disfagia (Tabela 1). Apenas a presença de história pregressa de AVC se associou com a presença de disfagia (p=0,022).

Tabela 1: Comparação de variáveis sociodemográficas e clínicas entre pacientes pós-acidente vascular cerebral classificados em disfágicos e não disfágicos, conforme a escala Gugging Swallowing Screen 

Legenda: AVC = acidente vascular cerebral; DP = desvio padrão

A localização e a fisiopatologia do AVC não se associaram com a presença de disfagia (Tabelas 2 e 3). Também não foram observadas associações significativas entre a gravidade da disfagia, avaliada conforme a escala GUSS, e a localização e a fisiopatologia do AVC (Tabelas 4 e 5).

Tabela 2: Comparação da localização, a partir da classificação Oxfordshire Community Stroke Project, entre pacientes pós-acidente vascular cerebral classificados em disfágicos e não disfágicos, conforme a escala Gugging Swallowing Screen 

Legenda: H = hemorrágico; POCI = circulação posterior; PACI = circulação anterior parcial; TACI = circulação anterior total; LACI = lacunar

Tabela 3: Comparação da fisiopatologia, a partir da classificação Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, entre pacientes pós-acidente vascular cerebral classificados em disfágicos e não disfágicos, conforme a escala Gugging Swallowing Screen 

*Teste exato de Fisher

Tabela 4: Comparação da localização, a partir da classificação Oxfordshire Community Stroke Project, e pontuação total obtida na avaliação da deglutição, conforme a escala Gugging Swallowing Screen 

Legenda: H = hemorrágico; POCI = circulação posterior; PACI = circulação anterior parcial; TACI = circulação anterior total; LACI = lacunar

Tabela 5: Comparação da fisiopatologia, a partir da classificação Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, e pontuação total obtida na avaliação da deglutição, conforme a escala Gugging Swallowing Screen 

*Teste exato de Fisher

DISCUSSÃO

O presente estudo revelou frequência de disfagia em 50% dos pacientes na fase aguda do AVC. A maioria dos pacientes disfágicos apresentou alteração grave com alto risco de aspiração, seguidos por alteração moderada com algum risco de aspiração. Esses resultados confirmam a elevada incidência de disfagia com risco de aspiração na fase aguda do AVC descrita na literatura, salientando a relevância da intervenção precoce para prevenir complicações pulmonares e viabilizar alimentação por via oral segura2 7 9 10 11 12 13 14 23.

A ocorrência de disfagia após o AVC não demonstrou associação com significância estatística com dados sociodemográficos e clínicos, corroborando alguns estudos da literatura23 24 25. No Brasil, um estudo investigou a associação entre parâmetros clínicos e penetração/aspiração de líquidos. Variáveis como estado de conservação dentária, tônus e força muscular da face estiveram relacionadas ao risco aumentado de disfagia, porém não foram significativas para identificarem-se como fatores de risco associados à disfagia17. Outro estudo brasileiro avaliou a associação entre localização do AVC e disfagia, observando que a localização não se relacionou com a presença de disfagia, sendo que a maioria dos pacientes disfágicos apresentou alterações no território carotídeo, notadamente na artéria cerebral média21.

É bem estabelecido que a maioria dos pacientes com lesão em tronco encefálico desenvolve disfagia devido ao comprometimento dos núcleos dos nervos cranianos envolvidos com deglutição estar localizado nessa região15. Porém, os estudos não descrevem relação entre disfagia e outras áreas cerebrais10 11 16 17 18 19 20 21 22 23 26. Nesse sentido, o presente estudo não encontrou associação estatisticamente significativa entre localização e/ou fisiopatologia do AVC e disfagia. Esse resultado pode ser interpretado à luz das hipóteses recentes que demonstram ausência de uma região única ou específica para a deglutição, mas que o circuito cerebral relacionado seria amplamente distribuído nas áreas encefálicas. Alguns estudos buscaram identificar os correlatos neurais da deglutição com ressonância magnética funcional em indivíduos saudáveis, encontrando ativações bilaterais envolvendo giros pré e pós-central, córtex pré-frontal, giro do cíngulo, área de Broca, ínsula, giro temporal superior16 26. Outros estudos empregando ressonância magnética funcional em pacientes com AVC revelaram maior ativação neural em região não comprometida ipsilateral à lesão, possivelmente indicando o início do recrutamento compensatório de áreas neurais vizinhas à lesão ainda na fase aguda do AVC16 26. Esses trabalhos sugerem que a extensão do dano após o AVC pode estar mais diretamente relacionada à disfagia do que sua localização e fisiopatologia16 23 26. O fato de a história de AVC prévio constituir fator de risco de disfagia corrobora essa hipótese ao representar dano cumulativo no cérebro e, consequentemente, comprometimento ou limitação da reserva funcional e da possibilidade de recrutamento de redes neurais compensatórias5 10 11 16 23 26.

No presente estudo os pacientes foram classificados como disfágicos ou não disfágicos, utilizando-se avaliação clínica da deglutição à beira do leito, não sendo utilizada uma avaliação objetiva, como videofluoroscopia. Isso porque os pacientes foram avaliados durante a fase aguda da doença (até 48 horas após o AVC). A ausência do exame objetivo padrão-ouro pode ter influenciado os resultados encontrados, porém a avaliação clínica da deglutição é considerada confiável5 17 18 19 20 21 22 26. Além disso, cabe ressaltar que foi utilizada uma escala clínica validada e específica para disfagia em AVC29, bem como a avaliação dos pacientes foi realizada por uma fonoaudióloga experiente.

CONCLUSÃO

Neste estudo foi encontrada uma frequência elevada de pacientes disfágicos na fase aguda do AVC com alto percentual de risco para aspiração. Isso ressalta a importância da intervenção precoce por fonoaudiólogos capacitados, para prevenir complicações pulmonares e viabilizar alimentação por via oral segura.

Não houve associação entre localização e/ou fisiopatologia do AVC e disfagia. Apenas a presença de AVC prévio mostrou-se como fator de risco associado, indicando que a extensão do dano após o AVC pode estar mais diretamente relacionada à disfagia.

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