versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.23 no.2 São Paulo abr./jun. 2016
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/14923223022016
Este estudio tiene por objeto comparar el resultado de un programa de intervención motora en el desarrollo de bebés en un jardín de infantes públicos de la ciudad de Porto Alegre, Brasil. Del estudio, participaron 59 bebés, clasificados aleatoriamente en tres grupos: 18 bebés atendidos tres veces por semana (G3X); 23 bebés atendidos una vez por semana (G1X) y 18 bebés del grupo control (GC). Se llevaron a cabo tareas de persecución visual (tres minutos), manejo de objetos (siete minutos) y fuerza, movilidad y estabilización (diez minutos). Se empleó el Alberta Infant Motor Scale (AIMS) para análisis del desarrollo motor de los bebés. Los resultados mostraron que los del G1X fueron quienes presentaron mejoras en la clasificación (p=0,007), mientras que en las posturas, fueron los G3X quienes presentaron mayores diferencias significativas en las posturas prono, sentada y de pie, aun siendo más jóvenes que los demás. Se concluye que los bebés que realizaron intervención motora, una o tres veces por semana, presentaron mejores resultados en la comparación con los del grupo control.
Palabras clave: Desarrollo Infantil; Guarderías; Modalidades de Fisioterapia
A primeira infância é primordial no desenvolvimento global da criança, pois é definida por mudanças significativas que ocorrem de forma acelerada1. Nessa fase há o crescimento cerebral e amadurecimento das estruturas nervosas que proporcionam avanços nas esferas motora, cognitiva, afetiva e social. Assim, a capacidade de aprendizagem do bebê é potencializada pela plasticidade cerebral, habilidade do Sistema Nervoso Central (SNC) em transformar sua organização estrutural em resposta à ação de estímulos ambientais2),(3.
A exploração do ambiente propicia diversificadas estratégias adaptativas que permitem à criança interagir com o meio. Esse fenomêmo entre sujeito e ambiente é denominado affordances. As affordances serão construídas somente a partir da experiência, da percepção da criança em relação ao contexto, aos objetos, aos animais ou a outras pessoas4),(5. Assim, o ambiente em que a criança está inserida pode agir como facilitador do seu desenvolvimento, bem como um ambiente desfavorável pode restringir o ritmo e acabar por limitar as possibilidades de aprendizagem e aquisição motora das crianças6.
Outras variáveis também podem influenciar esse ambiente, como o grau de escolaridade dos pais, a renda familiar, o vínculo da família com a criança7),(8, educadores e profissionais da saúde9. Muitas vezes, o profissional necessita suprir possíveis faltas de experiências e fragilidades de oportunidades sofridas pelas crianças no seu contexto, por meio de programas interventivos10)-(12.
Com o ingresso da mulher no mercado de trabalho nas últimas décadas, as crianças foram inserindo-se em escolas infantis nos primeiros anos de vida. A intervenção de profissionais com formação na área do desenvolvimento infantil se fez necessária para potencializar a experimentação de vivências orientadas para as crianças ainda em tenra idade6. Se a criança evidencia atrasos no desenvolvimento, uma intervenção se torna essencial para ela. Pesquisadores chamam a atenção para a necessidade de traçar estratégias interventivas e ações educativas que promovam a melhoria dos cuidados oferecidos para as crianças por familiares e por educadores nas escolas infantis13)-(15, especialmente durante os primeiros três anos de vida16),(17. Pesquisas18 apontam que as intervenções realizadas três vezes por semana favorecem o desenvolvimento motor; nessa mesma direção, estudos19 afirmam que a intervenção realizada uma vez por semana já é capaz de gerar importantes conquistas e aprimoramento nas habilidades.
Diante da relevância dos programas de intervenção motora para o desenvolvimento de crianças, o presente estudo teve como objetivo comparar o efeito de um Programa de Intervenção Motora (PIM) em bebês de escolas de educação infantil públicas de Porto Alegre que foram atendidos três vezes por semana, uma vez por semana e um grupo controle.
Este se caracteriza como um estudo de tipo experimental, com abordagem quantitativa e correlacional20) aplicada às condições reais dos bebês em escolas públicas de educação infantil. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado pelo software PEPI (Programs for EPIdemiologists), versão 4.0. Para um nível de significância de 5%, um poder de 90% e um tamanho de efeito padronizado regular (TEP≥0,6)21) da intervenção nas diferentes escalas, obteve-se um total mínimo de 30 bebês. Os 59 bebês incluídos no estudo foram distribuídos aleatoriamente em três grupos: 18 bebês atendidos três vezes por semana (G3X); 23 bebês atendidos uma vez por semana (G1X) e 18 bebês do grupo controle (GC). A seleção dos bebês nos grupos supracitados deu-se por meio de sorteio, num total de seis escolas de educação infantil.
Os critérios de inclusão estabelecidos foram: (a) estar adaptados à escola infantil há mais de duas semanas22; (b) não participar de qualquer programa de intervenção motora ou cognitiva; (c) não apresentar qualquer tipo de doença crônica ou grave, o que impossibilitaria a participação no estudo ininterruptamente; (d) não ter histórico de internação no período interventivo; (e) retornar o termo de consentimento informado, assinado pelos responsáveis legais do bebê, antes do início da intervenção.
Este estudo teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, sob protocolo número 20854, atendendo à resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
O PIM foi realizado por três fisioterapeutas e uma graduanda, uma professora de educação física e uma graduanda. Houve um treinamento prévio de duas semanas para padronizar o PIM.
O programa interventivo foi adequado à rotina do berçário e implementado durante dois meses a grupos com frequência de três vezes por semana (G3X), uma vez por semana (G1X) e um grupo sem intervenção (GC). O GC tinha a mesma rotina dos bebês que realizaram intervenção, ou seja, tinha horários de alimentação e sono, era exposto a interação com os professores de sala e tinha oportunidades de brincar, porém sem a intervenção do PIM. O PIM não interferia na rotina do sono (com mais de duas horas de intervalo entre o PIM e sua rotina de sono) e na alimentação dos bebês (sendo realizado em momentos em que o bebê não estivesse com fome, pelo menos uma hora antes da alimentação). Em caso de indisposição, a intervenção não era realizada.
O protocolo individualizado foi baseado em estudo prévio6 e adequado às condições das escolas, garantindo a validade ecológica do estudo23. Foram realizadas: (1) tarefas de perseguição visual (três minutos), as quais se caracterizavam pelo acompanhamento visual do bebê de objetos em movimento a uma distância de aproximadamente 40 centímetros24; (2) manipulação de objetos (sete minutos) variados em função, forma, textura e peso25; (3) força, mobilidade e estabilização (dez minutos), com atividades de controle de tronco, sentar, rolar, arrastar-se ou engatinhar e trocas de decúbito (eram realizados exercícios em que os bebês rolavam, passavam para sentar, passavam para gatas, para joelhos, semiajoelhados, para ortostase e deambulavam), cada bebê realizava as atividades nas suas possibilidades, sempre com o brinquedo associado26. As atividades foram realizadas por vinte minutos, no chão e na mesma sequência, ou seja, perseguição visual, manipulação do brinquedo e controle postural6. Após a estimulação, o bebê retornava para o berço, para a cadeirinha ou para o chão, conforme a rotina do berçário.
Foi utilizada a Alberta Infant Motor Scale (AIMS)27 para avaliar o desenvolvimento motor dos bebês. Os avaliadores foram cegados e não sabiam a que grupo pertencia cada bebê. Houve treinamento prévio de duas semanas com doutores na área e os interventores foram diferentes dos avaliadores. A AIMS é uma escala observacional de fácil aplicação, que foi traduzida e validada para a população brasileira28) e serve para qualificar o movimento. Essa escala foi gentilmente cedida pelo grupo de Avaliação e Intervenção Motora da Escola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. A escala se refere ao desempenho motor infantil e aborda conceitos de desenvolvimento motor amplo, como: neuromaturação; avaliação da sequência do desenvolvimento motor; desenvolvimento progressivo; e a integração do controle da musculatura antigravitacional nas quatro posturas, prono, supino, sentado e em pé, totalizando 58 itens. Cada postura possui posições que o bebê assume e atribui-se um ponto, o que gera um escore no final. O escore das quatro posturas é somado e, dessa forma, origina-se um escore total bruto obtido pelo teste, o qual é convertido em nível percentual motor, comparando-o com níveis de indivíduos com idades equivalentes em amostras padronizadas em uma tabela, que vai de 0 a 100%. Com esse nível percentual motor, os bebês podem ser categorizados como: típico (normal), suspeita de atraso (suspeita) e atraso28. Típico se o nível percentual for acima de 25%; suspeita de atraso se o nível percentual ficar entre 5 e 25% e, por fim, atraso se o nível percentual ficar abaixo de 5%.
Os dados coletados de todas as avaliações foram armazenados em um banco de dados do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0. Foram utilizados os valores de média e desvio padrão na descrição do perfil. Os dados foram submetidos a análise exploratória para verificar a normalidade de sua distribuição por meio do Teste Shapiro-Wilk. As análises inferenciais foram realizadas através dos testes não paramétricos de Wilcoxon Signed Ranks Test para as posturas intragrupos e Teste Qui-quadrado de McNemar para as categorias de desenvolvimento motor intragrupos. Os testes Kruskal-Wallis e Mann Whitney foram utilizados para as comparações entre grupos, considerando um nível de significância de 5%21.
Os resultados apresentados na Tabela 1 referem-se aos dados dos 59 bebês, caracterizados por frequentar escolas públicas de educação infantil.
Tabela 1 Caracterização da amostra
| Características | Amostra total (n=59) | G3X (n=18) | G1X (n=23) | GC (n=18) |
|---|---|---|---|---|
| Idade (meses) - Média ± DP | 11,1 ± 3,8 | 9,3 ± 2,1 | 11,9 ± 4,2 | 12± 4,2 |
| Sexo - n (%) | ||||
| Masculino | 30 (50,8) | 13 (43,3) | 10 (33,3) | 7 (23,3) |
| Feminino | 29 (49,2) | 5 (17,2) | 13 (44,8) | 11 (37,9) |
A Tabela 2 mostra os resultados da categorização do desenvolvimento motor do pré para o pós-intervenção no fator tempo.
Tabela 2 Categorização do desenvolvimento motor do pré para o pós-intervenção (fator tempo)
| Categorias dedesenvolvimento motor | G3X (n=18) | G1X (n=23) | GC (n=18) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pré | Pós | p* | Pré | Pós | p* | Pré | Pós | p* | |
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | ||||
| Atraso | 5 (27,8) | 3 (16,7) | <0,084 | 7 (30,4) | 1 (4,3) | <0,007 | 5 (27,8) | 2 (11,1) | <0,060 |
| Suspeita | 3 (16,7) | 1 (5,6) | 5 (21,7) | 3 (13,0) | 3 (16,7) | 2 (11,1) | |||
| Normal | 10 (55,6) | 14 (77,8) | 11(47,8) | 19 (82,6) | 10 (55,6) | 14 (77,8) |
* Teste Qui-quadrado de McNemar
A Tabela 3 mostra o escore total bruto, escore em percentil motor e escores nas posturas no fator tempo.
Tabela 3 Escores nas posturas, escore total bruto e escore em percentil motor no fator tempo
| G3X (n=18) | G1X (n=23) | GC (n=18) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Escore AIMS | Pré | Pós | p* | Pré | Pós | p* | Pré | Pós | p* |
| Média±DP | Média±DP | Média±DP | Média±DP | Média±DP | Média±DP | ||||
| Prono | 15,5±5,7 | 19,4±4,1 | <0,003 | 16,8±6,1 | 18,8±4,0 | <0,007 | 16,8±6,3 | 18,6±4,3 | <0,018 |
| Supino | 9,3±3,1 | 8,8±0,8 | <1,000 | 8,0±1,5 | 8,8±0,7 | 0,003 | 7,9±1,7 | 8,6±1,0 | <0,014 |
| Sentado | 9,7±2,7 | 11,2±2,1 | <0,003 | 10,0±3,3 | 11,2±2,0 | <0,005 | 9,5±3,6 | 11,1±2,2 | <0,005 |
| Em pé | 7,0±4,5 | 12,2±3,8 | <0,000 | 9,7±5,4 | 13,0±4,2 | <0,000 | 10,0±5,9 | 12,3±5,0 | <0,003 |
| Total bruto | 41,1±13,7 | 51,6±9,9 | <0,001 | 44,5±15,4 | 51,6±10,4 | <0,000 | 43,7±17,4 | 50,4±11,9 | <0,003 |
| Total perc | 35,8±32,1 | 43,9±24,9 | <0,256 | 31,7±28,8 | 53,9±24,2 | <0,003 | 38,5±31,5 | 47,8±27,7 | <0,005 |
* Teste de Wilcoxon
Na pré-intervenção, nas comparações entre os grupos G3X, G1X e GC, não houve diferença estatisticamente significante, com exceção da postura supino (p=0,039). No pós-intervenção, não foi constatada diferença estatisticamente significante entre os grupos. O teste de Mann Whitney foi utilizado entre os grupos para verificar onde estava a diferença na postura supino. Na comparação entre o G3X e G1X, foi verificada diferença significativa na postura supino (p=0,012), assim como na comparação entre o G3X e GC (p=0,045); já na comparação entre o G1X e GC, não houve diferença entre os grupos (p=0,749).
Foi necessária a utilização de uma análise de variância para observar qual a variável que poderia estar interferindo nos resultados do estudo. Verificamos que a idade apresentou um efeito significante (p=0,030). Comparando os grupos separadamente, foram constatadas diferenças entre G3X e G1X (p=0,029), bem como entre G3X e GC (p=0,014). As idades de G1X e GC não se mostraram significantes.
Em 2005, um estudo apontou que bebês ficavam em carrinhos e berços por muito tempo durante o dia24. Porém, em investigação semelhante realizada alguns anos depois, observou-se que ocorreram modificações quanto às estratégias de atividades na rotina dos bebês29. Os berços e carrinhos foram trocados por atividades no chão, propiciando maior exploração motora, como também os brinquedos ficaram mais ao alcance das crianças, sendo escolhidos conforme a idade. Essa modificação também foi observada no presente estudo. Mas a questão era se a frequência de intervenção motora por meio de experiências corporais proporcionadas aos bebês faria diferença nesse desenvolvimento.
Os resultados observados neste estudo apontaram que os bebês que realizavam atividades de intervenção uma vez por semana foram beneficiados a ponto de proporcionar uma mudança de sua categoria classificatória de desenvolvimento. Isso explica os aspectos positivos gerados por um programa organizado de intervenção em bebês de escola de educação infantil, mesmo que uma vez por semana. Em relação às posturas, foram encontradas diferenças significativas em todas para o GX1, salientando a postura supino, escore total bruto e escore no percentil. A postura supino também é uma postura estimulada nas intervenções, porém em menos intensidade do que as outras posturas antigravitárias. As posturas prono, sentada e em pé proporcionariam possibilidades de o bebê explorar melhor o ambiente30. No início do Programa, os bebês ficavam demasiadamente na postura supino, encorajávamos novas posturas a eles e incentivávamos os educadores a fazê-las também. Nos vinte minutos destinados ao controle postural, os bebês ficavam em prono, rolavam, sentavam, ficavam em quatro apoios e em pé.
O grupo que recebeu intervenção motora três vezes por semana obteve uma diferença entre as pontuações do pré para o pós-intervenção maior na postura prono, sentado e em pé. A posição prono é muito importante no repertório motor do primeiro ano de vida, porque prepara a musculatura antigravitária para a sedestação e ortostase. Um trabalho interventivo foi realizado com bebês com risco de atraso no desenvolvimento a partir do quinto mês de vida. A intervenção era específica de marcha. Este estudo verificou que, após a intervenção, esses bebês de risco se aproximavam dos bebês típicos da mesma idade31. Um trabalho interventivo, específico, focado e estruturado para o bebê desenvolve determinadas posturas, e auxilia no curso do seu desenvolvimento.
O GC desenvolveu menos em todos os quesitos. Compreendemos que os fatores biológicos garantem o desenvolvimento do bebê, mas a estimulação em programas específicos de desenvolvimento pode gerar ganhos diferenciados no controle postural e nas questões cognitivas32. Os resultados do presente estudo corroboram a autora e reforçam a importância da oportunidade e da prática estrutural e sistematizada de uma intervenção para que as habilidades motoras fundamentais sejam desenvolvidas em sua plenitude33. Mais ainda, as habilidades não são refinadas naturalmente de modo que as crianças alcancem maior eficácia e adaptem sua execução às exigências do contexto. Nesse caso, as condições da escola e a atuação do profissional como promotor de atividades interventivas motoras passam a promover mudanças desenvolvimentais significativas34.
Observamos neste estudo que os bebês do GC tinham as mesmas rotinas dos bebês dos grupos que receberam intervenção: horários de alimentação e sono, eram expostos a interação com os professores de sala e tinham oportunidades de brincar, mas as atividades direcionadas do PIM corroboraram os resultados melhores para os bebês do G1X e G3X.
Esses achados levam-nos a refletir sobre a importância de oportunizar aos infantes, desde tenra idade, a participação em programas de atividade sistemática, para que os mesmos tornem-se proficientes nas mais variadas habilidades motoras requeridas em seu dia a dia. Contrariando o senso comum, de que as crianças vão se desenvolvendo naturalmente à medida que se tornam mais velhas, os resultados do presente estudo apontam que o desenvolvimento motor infantil pode sofrer restrições importantes quando da ausência de estimulação adequada35.
Apontamos como limitações deste estudo a inexistência da interação do PIM com as famílias (realizada apenas com os educadores). No entanto, para os bebês que estavam com atraso motor, foi feita uma devolutiva aos pais e professores, e esses mesmos bebês continuaram em acompanhamento do PIM.
Também apontamos como limitação a falta de controle de algumas características das crianças quanto à classe social, à escolaridade dos pais e das mães, quanto à estrutura familiar e às experiências domiciliares por parte dos bebês.
Concluímos para este estudo que, de uma maneira geral, os bebês que realizaram o PIM três vezes por semana melhoraram seus escores em relação à postura prono, postura sentada e postura em pé quando comparados com os demais, mesmo sendo mais novos. Os bebês que participaram do PIM uma vez por semana demostraram superioridade no seu desenvolvimento quando comparados ao grupo controle.