Função da prótese obturadora após maxilectomia e reabilitação protética obturadora

Função da prótese obturadora após maxilectomia e reabilitação protética obturadora

Autores:

Cheng Chen,
Wenhao Ren,
Ling Gao,
Zheng Cheng,
Linmei Zhang,
Shaoming Li,
Pro Ke-qian Zhi

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.2 São Paulo mar./abr. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.10.006

Introdução

As taxas de sobrevida para pacientes com câncer de cabeça e pescoço vêm melhorando nas últimas décadas.1-3 Diante disso, recentemente, a reabilitação funcional e a qualidade de vida (QdV), em seguida a uma cirurgia maxilofacial, vêm recebendo grande atenção. Tais metas dependem dos resultados da reconstrução/reabilitação maxilofacial, com envolvimento das funções, da estética, da aceitação psicológica e da ressocialização.4 A prótese obturadora constitui o principal método para a reabilitação de grandes defeitos maxilares.5-8 O objetivo é fechar o defeito, separar a cavidade oral das cavidades nasais e prevenir a fala hipernasal, a regurgitação nasal de alimentos e líquidos, e dar sustentação ao perfil facial. Com base na localização e dimensões do defeito, condições de saúde e dentes e ossos remanescentes, reserva disponível de tecido mole e controle muscular, são empregadas diversas próteses obturadoras, com diversos modelos de retenção para melhor funcionamento oral.

Além da prótese obturadora retentiva convencional, outros dispositivos com tipos variados de retenção têm sido amplamente utilizados, para melhorar a estabilidade e a retenção da prótese.9-11 Alguns pesquisadores tem reportado que, após o procedimento cirúrgico, o uso de uma prótese obturadora com retenção reforçada pode melhorar o funcionamento oral. Mas, em comparação com a prótese convencional, há controvérsias com relação a haver ou não benefício com o modelo de obturador reforçado.12 São poucos os estudos comparativos e de avaliação funcional das diversas próteses obturadoras utilizadas em defeitos maxilares.13

No presente estudo, pacientes portadores defeitos maxilares unilaterais foram tratados com três tipos de próteses obturadoras, e foi aplicado o questionário Escala Funcional do Obturador (EFO) com a finalidade de avaliar as funções orais entre os três subgrupos.

Método

Este estudo de coorte histórica foi realizado no Departamento de Câncer da Cabeça e Pescoço do Hospital de Estomatologia da Universidade Xi'an Jiaotong, na China. Foram incluídos no estudo os pacientes tratados com maxilectomia para câncer oral invasivo da maxila, de janeiro de 2000 a janeiro de 2010. Os critérios de inclusão foram: pacientes submetidos à maxilectomia e pacientes com defeitos maxilares unilaterais similares, já tratados com reabilitação de prótese obturadora. Os critérios de exclusão foram: pacientes com recorrência local, sem reabilitação protética, e com comprometimento cognitivo; ou, ainda, pacientes com dificuldades no estado físico ou de distância geográfica para uma consulta adicional. Um ano após a reabilitação da prótese obturadora, os pacientes foram solicitados a preencher a EFO para avaliação das funções. Quarenta e nove pacientes atenderam aos critérios de inclusão. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local da Faculdade de Medicina (nº XJTULAC2014-203) da Universidade Xi'an Jiaotong. Foi obtido consentimento informado dos participantes. Com base nos prontuários clínicos, o estado da dentição pré-operatória foi considerado bom para pacientes que tinham perdido menos de seis dentes maxilares.14 A magnitude dos defeitos originados pela maxilectomia foi estabelecida com base nos registros cirúrgicos e radiográficos; para tanto, utilizamos a classificação de Brown.15 Com base nos tipos de retenção, os pacientes foram divididos em três subgrupos: pacientes que receberam prótese obturadora retentiva convencional (POC); pacientes que receberam prótese obturadora retentiva com fixação por pino (POP); e pacientes que receberam prótese obturadora retentiva com fixação magnética (POM).

Escala funcional do obturador

Utilizamos o questionário EFO para avaliar o funcionamento das próteses obturadoras por meio de informações pessoais. Foram determinados oito domínios nos questionários EFO: satisfação com a aparência facial, capacidade de falar em público, vazamento de líquidos e sólidos, secura da boca, inserção do obturador, mastigação ou ingestão, interações sociofamiliares e escore EFO global. As respostas à EFO foram concluídas por telefone, ou em uma consulta subsequente. Foi utilizado um valor numérico de 0 a 100 para cada resposta nos questionários. Um escore de 0 indica sofrimento ou insatisfação máxima, e um escore de 100 indica que o paciente está assintomático e extremamente satisfeito com o respectivo domínio.16 Os questionários foram validados e usados por outros investigadores.17,18 A consistência interna das perguntas foi avaliada pelo teste alfa de Cronbach. A versão inglesa dos questionários EFO foi uma contribuição de Chigurupati, tendo sido traduzida para a versão chinesa, para estudos de investigação. A versão chinesa da EFO também foi validada no país por meio de testes de confiabilidade e utilizada em outra pesquisa.19

Análise estatística

Os dados dos prontuários clínicos estão listados na tabela 1. As variáveis demográficas e de tratamento selecionadas foram: idade, gênero, diâmetro do tumor, diagnóstico do serviço de patologia, quimioterapia, radioterapia, dentição pré-morbidade e modelo de reforço de retenção. Os dados reunidos a partir das respostas dos pacientes ao questionário EFO foram aferidos e analisados. Avaliamos o impacto das variáveis demográficas e de tratamento selecionadas no EFO: 1 - idade (> 60 ou ≤ 60 anos); 2 - gênero (masculino ou feminino); 3 - quimioterapia (sim ou não); 4 - radioterapia pós-operatória (sim ou não); 5 - dentição pré-morbidade (boa ou ruim). A análise estatística foi realizada com o uso da análise não paramétrica da soma de ordens (rank sums) de Kruskal-Wallis e pela análise post-hoc, com o programa SPSS 18.0. Esse programa também foi empregado no cálculo da análise de correlação entre EFO e as variáveis demográficas pela razão de probabilidade em uma análise ANOVA. Os resultados foram considerados significantes para p < 0,05.

Tabela 1 Características sociais e clínicas dos pacientes 

Variáveis n = 28
Idade (X±DP) 62,05 ± 8,84 (47-81)
Gênero (M/F) 19/9
Tumor, diâmetro (X ± DP, mm) 4,2 ± 1,4 mm
Diagnóstico da patologia 5/23
Carcinoma adenoide cístico de glândula salivar 11
Carcinoma de células escamosas 7
Carcinoma mucoepidermoide 5
Adenoma mioepitelial 2
Adenoma pleomórfico 1
Ameloblastoma 2
Quimioterapia 10
Radioterapia 2
Dentição pré-morbidade (B/R) 18/10
Classificação de Brown (2a/2b) 15/13
Modelo de reforço de retenção
Convencional 9
Reforço de fixação 11
Reforço magnético 8

F, feminino; M, masculino; B, benigno; M, maligno; B, boa; R, ruim; X, média da amostra; DP, desvio padrão.

Resultados

Do total de 49 pacientes, quatro vieram a óbito; e seis pacientes não foram contatados por telefone ou correio, tendo sido, por isso, excluídos. Dos 39 pacientes restantes, 28 foram incluídos no estudo; seis pacientes com pequenos defeitos ou com defeitos bilaterais adquiridos foram excluídos; cinco pacientes exibiam outros problemas (idade avançada e estado físico precário) e abandonaram o estudo. Os pacientes tinham idades variando de 47 a 81 anos (média, 62,05 anos; desvio padrão [DP], 8,84 anos). O tempo transcorrido desde a maxilectomia e reabilitação das próteses até a resposta ao questionário EFO variou de 1,8 a 6,8 anos (média, 2,5 anos; DP, 1,3 anos). Dos pacientes, 68% eram homens, e a média de idade, 61 anos. Dos 28 pacientes, 11 tinham diagnóstico de carcinoma adenoide cístico de glândula salivar (CACS); sete foram diagnosticados com carcinoma das células escamosas (CCE); cinco padeciam de carcinoma mucoepidermoide; dois foram diagnosticados com adenoma mioepitelial; dois com ameloblastoma; e apenas um paciente foi diagnosticado com adenoma pleomorfico. Dos 28 pacientes, dez (36%) foram tratados com quimioterapia após a cirurgia e dois com radioterapia. A dentição pré-operatória foi considerada boa em 64% (18 de 28) dos pacientes. Com base nos modelos de reforço da retenção, dos 28 pacientes, nove (32%) receberam POC, 11 (39%) receberam POP e oito (28%) receberam POM.

Os escores médios para cada domínio do questionário EFO estão apresentados na tabela 2. O escore médio na EFO foi de 80 (DP, 14,1). Os escores para "Fala" e "Inserção" foram razoavelmente altos, com médias de 85,82 (DP, 19,0) e 83,93 (DP, 23,78), respectivamente, embora os escores para "Deglutição - vazamento com sólidos" e "Mastigação/ingestão" tenham sido bastante baixos, com médias de 59,68 (DP, 16,87) e 63,21 (DP, 24,70). Os escores para funções da fala, deglutição e mastigação alcançaram significância estatística (p < 0,05) entre os três subgrupos. Uma análise mais aprofundada revelou que diferentes próteses obturadoras retentivas resultaram em diferentes graus de eficiência da reabilitação. Na comparação com os grupos POC e POM, os escores da EFO para os domínios de "Fala - habilidade de falar em público" e "Deglutição - vazamento com líquidos" foram significativamente mais altos no grupo POP. Na comparação com o grupo POC, os escores da EFO nos domínios de "Deglutição - vazamento com sólidos" e "Mastigação/ingestão" foram significativamente mais altos (p < 0,05), tanto no grupo POM como no POP. Além disso, o escore EFO global alcançou significado estatístico no grupo POP.

Tabela 2 Escore dos questionários EFO em pacientes 

Domínios de EFO Total Subgrupos p
(n = 28) POC (n = 9) POP (n = 11) POM (n = 8)
Satisfação com a aparência facial 65,18 ± 22,91 69,44 ± 20,83 68,18 ± 22,16 56,25 ± 25,88 0,13
Fala 85,82 ± 19,00 81,56 ± 24,22 91,00 ± 15,41 83,50 ± 17,64 0,05
Fala - capacidade de falar em público 64,43 ± 23,98 55,78 ± 23,75 78,91 ± 22,45b 54,25 ± 17,59b 0,02a
Deglutição - vazamento com líquidos 66,82 ± 20,39 59,44 ± 14,99 78,91 ± 22,45b 58,50 ± 15,73 0,01a
Deglutição - vazamento com sólidos 59,68 ± 16,87 44,33 ± 17,00 70,00 ± 9,94b 62,75 ± 12,02b 0,01a
Mastigação/ingestão 63,21 ± 24,70 40,67 ± 22,44 79,00 ± 16,65b 66,88 ± 17,91b 0,01a
Saliva - ressecamento da boca 75,21 ± 17,19 78,00 ± 16,50 69,91 ± 18,00 79,37 ± 17,07 0,07
Inserção do obturador 83,93 ± 23,78 77,78 ± 26,35 81,82 ± 25,22 93,75 ± 17,67 0,02a
Interação social e familiar 60,89 ± 16,08 59,44 ± 14,99 63,81 ± 18,14 58,50 ± 15,74 0,03a
Escore global EFO 80,00 ± 14,40 68,89 ± 14,53 89,09 ± 10,44b 80,00 ± 10,69 0,01a

EFO, Escala Funcional do Obturador; POP, pacientes que receberam prótese obturadora retentiva com fixação por pino; POC, prótese obturadora retentiva convencional; POM, prótese obturadora retentiva com fixação magnética.

a Significância estatística, p < 0,05(análise rank sums de Kruskal-Wallis).

b Significância estatística, p < 0,05. Uma análise post-hoc alcançou significância entre os grupos POC, POP e POM (Análise sums de Duncan).

A tabela 3 lista o impacto das variáveis demográficas e de tratamento selecionadas nos domínios do questionário EFO. O escore EFO global teve correlação significativa com a radioterapia pós-operatória e com a dentição pré-morbidade (p < 0,05). Além disso, os escores para "interação", "falar em público" e "satisfação com a aparência" também tiveram correlação com dentição pré-morbidade.

Tabela 3 Impacto das variáveis de tratamento e demográficas de indivíduos selecionados 

Variável preditiva Pacientes nº Domínios Escore médio (DP) p
Gênero 16 (homens) Nenhuma
13 (mulheres)
Quimioterapia 18 (não) Nenhum
10 (sim)
Idade 9 (< 60) Nenhum
19 (≥ 60)
Classificação de Brown 15 (2a) Nenhum
13 (2b)
Radioterapia pós-operatória 26 (não) EFO global 82,31 ± 11,77 0,01b
2 (sim) 50,00 ± 14,14
Dentição pré-morbidade 18 (boa) EFO global 83,33 ± 14,14 0,02b
10 (ruim) 74,00 ± 13,50
Interação 68,83 ± 7,78 0,01b
46,60 ± 17,56
Fala em público 63,00 ± 30,12 0,01b
67,00 ± 0,00
Satisfação com a aparência 66,67 ± 21,00 0,04b
62,50 ± 27,00

DP, desvio padrão; EFO, Escala Funcional do Obturador.

a Não há correlações significativas em todos os domínios do EFO.

b p < 0,05, correlação significativa.

Discussão

As próteses obturadoras ainda são principalmente empregadas na reabilitação de defeitos maxilares.8 Teoricamente, próteses obturadoras bem projetadas para defeitos maxilares não objetivam apenas manter uma retenção durável e de qualidade, estabilidade e apoio, mas também a eliminação da dor e que sejam de fácil utilização. Uma das partes mais cruciais para a aplicação de uma prótese obturadora é a retenção da prótese.20 Com o progresso da ciência e das técnicas, surgiram diversas estratégias, modelos e materiais que ajudam a aumentar a retenção, como, por exemplo, as próteses obturadoras de sustentação ou retentivas de implante.21,22 No presente estudo analisamos dados de prontuários clínicos ao longo de 10 anos em nosso departamento. O preditor mais robusto para a EFO foi o tipo de retenção. Também constatamos que houve forte correlação entre a EFO com o estado dos dentes remanescentes e com a radioterapia.

Em estudos precedentes observou-se, que a localização e o tamanho do defeito causado pela maxilectomia influenciam substancialmente as funções das próteses obturadoras.17,23 Rogers et al.24 relataram que pacientes com defeitos maiores tiveram escores mais baixos para atividade, recreação e função física. Okay et al.25 concluíram que a estabilidade da prótese fica comprometida à medida que o tamanho do defeito aumenta, resultando em mau funcionamento do obturador. Já Brown e Shaw15 relataram que a a despeito da proposta e indicação de reconstrução com obturador a pacientes com defeitos de Classe 1 a 2a e 2b, a preferência foi para um retalho livre composto para defeitos alveolares maiores e para defeitos de Classe 3 ou 4, quando apropriado para o estado clínico do paciente e por escolha informada. No entanto, Chigurupati et al.14 observaram que o tamanho do defeito não tinha correlação com a função do obturador naqueles pacientes com defeitos maxilares adquiridos (Classe 2a ou 2b de Brown). De modo similar ao relato de Chigurupati, nosso estudo demonstrou que as funções orais não têm correlação com o tamanho dos defeitos. Isso pode se dever aos avanços no plano de reconstrução do cirurgião, graças à maior experiência terapêutica. E, com o objetivo de diminuir o viés, a instalação e a fabricação das próteses obturadoras de todos os pacientes foram realizadas por um mesmo prostodontista experiente e por um único protético. O prostodontista verificou todas as condições orais dos pacientes, antecipou o tecido ósseo e os dentes no pré-operatório e avaliou as condições dos dentes remanescentes.

Pesquisas anteriores confirmam que a quantidade de dentes e a saúde periodontal desempenham papel vital na estabilidade e retenção da prótese.26 A distância desde o retentor direto até a linha de fulcro da prótese também pode afetar a estabilidade do obturador. Dos 28 pacientes, 64,3% demonstravam bom estado do osso alveolar e dos dentes residuais (mesiais ao defeito). Concordando com artigo previamente publicado,17 em nossa série, o estado da dentição teve uma grande influência na função do obturador. Foram observadas correlações significantes entre dentição e domínios da EFO. Portanto, recomendamos uma avaliação dos dentes remanescentes e seu tratamento antes da operação. Além disso, a adição de dispositivos retentivos extras também depende de dentes saudáveis.

Muitos estudos já reportaram que, para pacientes reabilitados por prótese obturadora após uma maxilectomia, a radioterapia pós-operatória constituía o principal fator negativo para a qualidade de vida.14 Pacientes portadores de tumores malignos e que receberam radioterapia pós-operatória evoluíram com trismo significativo, dificuldade de inserção do obturador, secura e feridas na mucosa oral. O escore EFO global em pacientes tratados com radioterapia foi significativamente mais baixo do que o dos demais pacientes. Mas, neste estudo, apenas dois pacientes receberam radioterapia. Assim, as influências decorrentes da radioterapia são pouco convincentes.

A EFO foi finalizada no segundo ano após a reabilitação, para análise das diferenças. No presente estudo, as respostas do grupo POP, em comparação com os demais grupos, obtiveram escores melhores em todos os domínios da EFO, particularmente na fala, mastigação e deglutição. A EFO revelou que a retenção da prótese obturadora reforçada pela fixação por pino obteve melhores resultados vs. prótese convencional e prótese retentiva com fixação magnética, em termos de melhora da função oral, especialmente quanto à fala e deglutição. Na mesma linha de nosso estudo, outros investigadores obervaram que a função do obturador melhorava com a adição de fixação.27 A retenção das próteses convencionais depende principalmente da aplicação de diversos ganchos a suportes saudáveis e também da estabilidade adquirida dos dentes e tecido ósseo remanescentes. Os grampos exercem uma força horizontal instantânea nos suportes dentais, decorrente dos ciclos de inserção/remoção, o que, inevitavelmente, pode acarretar lesão periodontal crônica.28 Assim, se o dente adjacente ao defeito sofrer várias pressões externas excessivas, poderá ocorrer rapidamente uma lesão periodontal, com amolecimento e, finalmente, perda do dente. Para liberar as forças direcionadas aos suportes dentais primários, a fixação de alguns ou mesmo de todos os dentes remanescentes poderá ser uma medida benéfica. As fixações com pinos são econômicas e de fácil troca; e um dos mais importantes benefícios é a interrupção da função de força, para redução das cargas que atuam de forma desequilibrada sobre os suportes dentais. Nesse estudo, a ponte contínua de porcelana fusionada ao metal tomou por base a redução da carga incidente nos pilares dentais adjacentes ao defeito (fig. 1). Tendo em vista o grande defeito unilateral e o gênero do paciente (feminino), a fixação por pino seria a melhor escolha para reforço da retenção, proporcionando melhora do aspecto estético e aumento da confiança do paciente.

Figura 1 A, imagem antes da reabilitação definitiva; B, fotografia da prova clínica da parte fixa; C e D, fotografia da prótese definitiva com fixação por pino. 

A prótese retida por fixação magnética tem sido amplamente utilizada para fortalecimento da retenção. Em nossa série, no grupo POM os escores da EFO foram mais altos nos domínios de "Inserção do obturador" e "Saliva - ressecamento". Ficou evidente que a separação entre a dentadura e o obturador era mais fácil de montar ou retirar (fig. 2), mas não foi observada significância estatística entre os três grupos. A razão para isso pode ser o fato de o obturador para fechamento do defeito nasal, em geral, fazer grande volume e ser pesado. Embora esse dispositivo seja capaz de obter melhor retenção e oclusão em condições de repouso, ele perde a estabilidade imediatamente ao ser exercitado funcionalmente em seguida à inserção da parte inferior da prótese.

Figura 2 A, fotografia dos defeitos antes da reabilitação definitiva; B, imagem da superfície do tecido do obturador e da fixação magnética; C, montagem do obturador; D, fotografia intraoral da dentadura. 

A pequena amostra e o pouco tempo de seguimento são as principais limitações de nosso estudo, mas ele traz uma nova visão no que diz respeito à obturação de defeitos maxilares por prótese após a ressecção de tumores malignos da cavidade oral, mais especificamente os localizados no palato duro. Outras limitações incluem a falta de maior seguimento dos pacientes e a inexistência de uma análise multivariada para outros preditores e variáveis de tratamento importantes é outra limitação do estudo. No futuro, deve-se considerar a realização de um estudo prospectivo longitudinal com uma grande amostra.

Conclusão

A prótese obturadora melhorou as funções orais em pacientes com defeitos maxilares. A retenção da prótese obturadora, reforçada pela adição de um acessório de fixação, trouxe maiores benefícios para a função oral.

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