Função Endotelial e Insuficiência Cardíaca. Começo ou Fim de Uma Disfunção Prestes a Surgir

Autores:

Aline Cristina Tavares,

Edimar Alcides Bocchi,

Guilherme Veiga Guimarães

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2017

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170051

Introdução

O endotélio regula a função cardíaca e o tônus vasomotor, ajusta a permeabilidade vascular, preserva a fluidez sanguínea, desempenhando um papel importante na homeostase cardiovascular.¹^,² Em adultos com insuficiência cardíaca (IC), a severidade da disfunção endotelial está relacionada à disfunção diastólica,³^,⁴ aumento do risco cardiovascular,⁵^-¹⁰ insuficiência cardíaca,¹¹^,¹² incapacidade de praticar exercícios,¹³ gravidade dos sintomas cardiovasculares,⁶^,⁷^,¹⁰^,¹⁴^,¹⁵ eventos cardiovasculares,¹⁶ transplante cardíaco e óbito.¹⁷^,¹⁸

Embora o endotélio encontre-se na interface entre os fatores cardiovasculares circundantes e os tecidos dos órgãos subjacentes, as disfunções cardiovasculares e endoteliais periféricas não se encontram totalmente relacionadas até o momento.¹⁸^-²⁰ A avaliação da função endotelial aparece como um fator coadjuvante tentador para a estratificação do risco cardiovascular¹⁶ e a compreensão desse assunto pode ajudar a promover uma abordagem mais ágil e melhorar a triagem no campo das cardiomiopatias na prática clínica diária, o que justifica a importância deste artigo.

O objetivo deste estudo foi realizar uma interpretação do desenvolvimento da função endotelial em pacientes com IC.

Métodos

Diferentes bases de dados (PubMed e Medline) foram pesquisadas para identificar as características sobre a avaliação da função endotelial nas circulações coronária e periférica como uma forma de explicar melhor a relação entre a disfunção endotelial e a insuficiência cardíaca.

Resultados

A insuficiência cardíaca representa a incapacidade do coração de realizar débito cardíaco suficiente para satisfazer todas as demandas,³^,²⁰^,²¹ seja com fração de ejeção preservada ou não.⁸^,¹⁶

Há diversos possíveis mecanismos pelos quais a disfunção endotelial pode contribuir para a progressão da doença em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Pacientes adultos com IC enquadrados na classe funcional II-III da New York Heart Association (NYHA) e com disfunção endotelial mais grave teriam maior incidência de hospitalização devido à descompensação da IC, transplante cardíaco ou óbito, devido a causas cardíacas em seguimento de um ano em comparação com aqueles com relaxamento dependente do endotélio relativamente preservado.¹⁷

No entanto, pode ser uma disfunção de ciclo e não se sabe se a disfunção endotelial é a causa ou a consequência da insuficiência cardíaca (Figura 1).⁷^-⁴⁴

Figura 1 Representação do ciclo de disfunção entre a insuficiência cardíaca e a disfunção endotelial ↑ aumento; ↓ diminuição; ECA: enzima conversora da angiotensina; O₂ - O2-radical; NOS: enzima óxido nítrico-sintase; ON: óxido nítrico.

Alterações na disponibilidade de óxido nítrico (ON) derivado do endotélio contribuem para essa resposta vasodilatadora anormal a estímulos fisiológicos⁷^,¹⁷^,²⁰ na insuficiência cardíaca, tanto na circulação coronária quanto na periférica.¹³^,¹⁴^,²³^-²⁸

Sobre essa questão, é interessante observar também que um polimorfismo comum da sintase endotelial de óxido nítrico (eNOS) mostra aumento da resposta vasoconstritora,¹⁴^,²⁴^,²⁹ que pode estar associada à diminuição da atividade da sintase de óxido nítrico (NOS). Esse polimorfismo está associado à piora da sobrevida livre de eventos e desfechos clínicos que refletem a progressão da doença em pacientes com insuficiência cardíaca.³⁰^-³²

Portanto, a disfunção endotelial pode contribuir sistemicamente para o tônus simpático,³³^-³⁷ o que contribui para a intolerância ao exercício,¹⁴^,²⁶^,⁴⁰ redução da densidade capilar do músculo cardíaco,³⁸ alteração da perfusão miocárdica,¹⁴^,³⁹ inibição da contratilidade miocárdica,⁴⁰ alteração do consumo de oxigênio pelo miocárdio,⁴⁰ alteração do relaxamento ventricular esquerdo na hipertrofia de sobrecarga de pressão,⁴¹ pós-carga cardíaca aumentada,¹⁴^,²²^,²⁵^-²⁷ remodelação ventricular esquerda na IC,¹⁴^,²⁹^,³¹^,⁴²^,⁴³ e elevação adicional do dano miocárdico.¹⁴^,²⁵^,²⁷^,²⁸^,³¹^,³⁸^,⁴³^,⁴⁴

Estudos experimentais e clínicos têm fornecido novos dados sobre os mecanismos de aspectos específicos da função endotelial. Portanto, um possível mecanismo da disfunção endotelial é a alteração dos mecanismos de sinalização envolvidos na ativação da eNOS.⁴⁵

Algumas abordagens inovadoras em pacientes com polimorfismos ou mutações genéticas que podem desempenhar um papel patogênico na disfunção endotelial investigam a relação entre fatores genéticos associados à função endotelial e o desenvolvimento de alterações cardíacas.⁴⁵^-⁴⁸

O polimorfismo do gene ecNOS a/b e o polimorfismo C242T p22^phox do dinucleótido de β-nicotinamida e adenina/fosfato de dinucleótido de β-nicotinamida e adenina (NADH/NADPH) oxidase estão significativamente associados ao desenvolvimento de DAC.⁴⁵^,⁴⁶ No que diz respeito a esse assunto, os seguintes fatores reduzem a biodisponibilidade de ON: polimorfismos genéticos da eNOS,⁴⁷ regulação positiva da matriz metaloproteinase-2,49 e níveis elevados de dimetilarginina, que é um antagonista competitivo da sintase endotelial de óxido nítrico (eNOS). Alguns estudos também reportam a regulação positiva do microRNA 217, deacetilase NAD-dependente, como sendo responsável pela alteração endotelial e diminuição da atividade da eNOS.⁴⁶^-⁵⁰

Outros fatores que também podem prejudicar a função endotelial, como a ativação da resposta ao estresse do retículo endoplasmático (RE).⁵¹ alto estado pró-inflamatório, citocinas inflamatórias, tais como a E-selectina e P-selectina,⁵²^-⁵⁵ sobre-expressão do fator α de necrose tumoral, interleucina,⁶ altos níveis de inibidor do ativador do plasminogênio 1 (PAI-1),⁵⁶ aumento da massa de tecido adiposo, redução dos níveis de adropina e redução dos níveis teciduais de 5-metiltetraidrofolato (5-MTHF)⁵⁶^-⁵⁷, estão correlacionados com insuficiência na vasodilatação endotélio-dependente.

Portanto, a disfunção endotelial é influenciada por diversos mecanismos correlatos, que promovem uma melhor compreensão do tema e também melhoram sua contribuição no campo cardiovascular (Figura 2).

Figura 2 Representação da disfunção do ciclo entre insuficiência cardíaca e disfunção endotelial com influências genéticas e outras influências ↑ aumento; ↓ redução; 5-MTHF: 5-metiltetrahidrofolato; ECA: enzima conversora da angiotensina; O₂ - O2-radical; eNOS: sintase endotelial de óxido nítrico; RE: retículo endoplasmático; IL-6: interleucina 6; ON: óxido nítrico; PAI-1: inibidor do ativador de plasminogênio 1; TNF-∞: fator de necrose tumoral α; VEGFR2: receptor-2 do fator de crescimento endotelial vascular; NOS: enzima óxido nítrico-sintase; NADPH: fosfato de dinucleótido de β-nicotinamida eadenina.

Conclusão

Baixa resposta endotelial ao fluxo sanguíneo contribui para a disfunção cardíaca. O contrário também ocorre, envolvendo a disfunção cardíaca como início da alteração endotelial. Portanto, pode-se ter o envolvimento de uma disfunção de ciclo tanto nas alterações centrais quanto nas periféricas.

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