Função sexual e incontinência urinária por esforço em mulheres submetidas à histerectomia total com ooforectomia bilateral

Função sexual e incontinência urinária por esforço em mulheres submetidas à histerectomia total com ooforectomia bilateral

Autores:

Soany de Jesus Valente Cruz,
Valéria Costa dos Santos,
Erica Feio Carneiro Nunes,
Cibele Nazaré Câmara Rodrigues

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.27 no.1 São Paulo jan./mar. 2020 Epub 06-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/18033627012020

RESUMEN

El presente artículo tuvo el objetivo de evaluar el índice de función sexual de mujeres sometidas a histerectomía total con ooforectomía bilateral (HT-OB), la prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y su asociación con la realización de este procedimiento quirúrgico en un hospital de referencia en Belém (Brasil). Se incluyeron a 162 mujeres con vida sexual activa, que fueron divididas en dos grupos: las que se sometieron a HT-OB durante el período superior a 12 meses (n=68) y las que no lo había hecho (n=94). Se les aplicaron el cuestionario female sexual function index (FSFI), para evaluar la función sexual, y un cuestionario desarrollado por investigadores para recopilar datos sociales, económicos y clínicos, con informaciones en cuanto a la presencia de IUE. El valor de significación fue de p<0,05. Hubo una diferencia significativa en el índice de función sexual entre el grupo HT-OB y el grupo control, con un puntaje general de FSFI de 23,56 y 28,68, respectivamente (p=0,0001). Los dominios deseo, excitación, lubricación (p<0,0001), orgasmo (p=0,04), satisfacción (p=0,0006) y dolor (p=0,015) tuvieron puntajes más bajos en mujeres histerectomizadas. La prevalencia de síntomas de IUE fue del 35,3% en el grupo HT-OB, además se observó una asociación significativa entre la presencia de estos síntomas y la realización de la histerectomía (p=0,02). Las mujeres que se someten a HT-OB tienen un mayor riesgo de disfunción sexual, y este procedimiento quirúrgico está asociado al desarrollo de IUE.

Palabras clave Histerectomía; Ovariectomia; Incontinencia Urinaria; Sexualidad

INTRODUÇÃO

A histerectomia é a segunda cirurgia mais realizada entre mulheres em idade reprodutiva, sendo superada apenas pelo parto cirúrgico. É definida como a remoção do útero, com a retirada conjunta do cérvix (histerectomia total) ou com sua preservação (histerectomia subtotal)1), (2. Sua principal indicação é para tratamento de doenças benignas. No Brasil, a cada ano, cerca de 300 mil mulheres recebem indicação de histerectomia. Em 2017, realizaram-se 122 histerectomias por 100 mil mulheres com idade superior a 20 anos. Estima-se que entre 20 e 30% das mulheres serão submetidas a essa operação até a sexta década de vida3), (4.

A ooforectomia bilateral é frequentemente realizada em conjunto com a histerectomia (HT-OB), como um procedimento profilático para reduzir o risco de desenvolvimento dos cânceres de ovário e mama5, levando à menopausa cirúrgica, com redução dos níveis séricos de estrogênio e androgênio. O papel do estrogênio inclui auxiliar na manutenção do tecido urogenital, reduzir a atrofia vulvovaginal, reduzir as taxas de infecções vaginais e urinárias e ajudar na fabricação de lubrificação para o ato sexual6, sendo, portanto, importante para a função sexual feminina.

A função sexual feminina é um indicador importante da qualidade de vida, sendo influenciada por uma variedade de fatores físicos, psicológicos e sociais7. Qualquer alteração no processo psicossomático da resposta sexual pode levar ao desenvolvimento de disfunções sexuais (DS) (8), (9. A DS é caracterizada por distúrbios e mudanças psicofisiológicas no ciclo da resposta sexual, incluindo distúrbios de desejo sexual, excitação, orgasmo e dor10), (11, e está relacionada à HT-OB12.

Além disso, a ocorrência de disfunções no trato urinário e sua relação com a histerectomia e o hipoestrogenismo também tem sido estudada. Alguns estudos relatam que a histerectomia é associada ao subtipo de incontinência urinária de esforço (IUE) (13, e outros indicam que esta cirurgia pode causar remissão da IUE14. Ainda assim, poucos são os estudos realizados sobre o tema em áreas menos desenvolvidas do Brasil, inclusive em Belém(PA).

O objetivo deste artigo é avaliar o índice de função sexual de mulheres submetidas à histerectomia total com ooforectomia bilateral, a prevalência de incontinência urinária e sua relação com a realização desse procedimento cirúrgico.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo quantitativo e transversal. Participaram do estudo mulheres atendidas na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, em Belém, por uma amostragem por conveniência, no período de 2015 a 2016. Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram incluídas mulheres em idade reprodutiva; heterossexuais; alfabetizadas; em relacionamento estável, com vida sexual ativa; não submetidas ou submetidas à cirurgia de HT-OB por período superior a 12 meses. Foram excluídas participantes com inatividade sexual; que realizaram cirurgia de reconstrução do períneo; usuárias de drogas que possam levar a DS; portadoras de morbidades que interferem na função sexual; e com parceiros sexualmente disfuncionais. As participantes foram divididas em dois grupos: GHT-OB, constituído por mulheres que realizaram cirurgia de HT-OB, e grupo-controle (GC), constituído por mulheres que não realizaram o procedimento.

Dados sociais, econômicos e clínicos foram coletados através de questionário autoaplicado desenvolvido pelos pesquisadores. Para avaliar o índice de função sexual, foi utilizado o questionário female sexual function index (FSFI) (15, um questionário breve, com 19 questões, autoaplicado, específico e multidimensional, que avalia: desejo sexual, excitação, lubrificação vaginal, orgasmo, satisfação e dor. O FSFI foi traduzido e validado para utilização em português16. Atualmente, o ponto de corte de ≤26,55 é aceito para indicar risco de DS em mulheres entre 18 e 74 anos15. Para avaliar a presença de IUE, foi utilizada a seguinte questão: “No último mês, você perdeu urina quando tossiu, espirrou ou fez algum esforço?”, em que a participante podia assinalar “sim” ou “não”.

As participantes foram abordadas individualmente, esclarecidas do teor da pesquisa e convidadas a participar. Em seguida, foram levadas a um consultório, onde usufruíram de total privacidade e tranquilidade para responder aos questionários, de maneira independente e individualizada. Os questionários foram entregues dentro de um envelope. Após o preenchimento, as voluntárias o colocaram no envelope, lacraram e devolveram aos pesquisadores, que permaneceram na sala para eventuais dúvidas, mas não interferiram no preenchimento dos questionários.

Os dados obtidos foram descritos como média ± desvio-padrão ou frequência absoluta. O banco de dados e tabelas foi construído no programa Microsoft Excel 2013. Utilizou-se o software SPSS 13.0 para análise estatística dos dados. Para verificar as variáveis que produzem efeito sobre a função sexual feminina, foi aplicada a análise da covariância (Ancova), considerando as variáveis: idade (18-29 anos/30-39/40-49/>50), terapia de reposição hormonal (sim ou não), IUE (sim ou não) e HT-OB (sim ou não). Para a comparação dos grupos, foi utilizado o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. O teste qui-quadrado foi utilizado para verificar a possível relação entre a realização da HT-OB e a presença de IUE. O valor de significância foi definido como p<0,05.

RESULTADOS

Participaram deste estudo um total de 162 voluntárias; 68 (42%) constituíram o GHT-OB, com média de idade 40,33 10,37) anos, e 94 (58%) constituíram o GC, com média de idade de 33,7 (±9,81) anos. A Tabela 1 apresenta a caracterização das participantes.

Tabela 1 Caracterização da amostra (n=162) 

Variáveis GHT-OB n=68 GC n=94 p valor
Idade (MD±DP) 42,33±10,37 33,7±9,81 <0,01
Escolaridade (%) 0,03
Nível fundamental 22,41 1,8
Nível médio 50 52,2
Nível superior 27,57 46,7
Nível socioeconômico (%) 0,042
10 a 20 SM 3,7 8,5
4 a 10 SM 12,9 31
2 a 4 SM 27,7 33,8
Até 2 SM 55,5 26,7
Número de filhos (MD±DP) 2,5±0,7 2,3±0,5 0,93

GHT-OB: grupo histerectomia total com ooforectomia bilateral; GC: grupo-controle; MD: média; DV: desvio-padrão; SM: salário mínimo.

Observou-se que dentre as variáveis analisadas (idade, HT-OB, TRH, IUE), apenas a realização da cirurgia de HT-OB influenciou significativamente a função sexual feminina, reduzindo em 5,12 pontos o escore total do FSFI (p=0,0001). Enquanto no GC o escore foi de 28,68, no GHT-OB este número foi de 23,56, valor abaixo do ponto de corte expresso pelo FSFI.

Ademais, na comparação entre o GC e o GHT-OB, foi observada diferença em todos os seis componentes do FSFI, onde os domínios desejo, excitação, lubrificação (p<0,0001), orgasmo (p=0,04), satisfação (p=0,0006) e dor (p=0,015) apresentaram escores significativamente reduzidos no GHT-OB (Tabela 2).

Tabela 2 Comparação dos domínios do FSFI entre o grupo-controle (GC) e grupo histerectomia total com ooforectomia bilateral (GHT-OB) 

Domínios GC n=94 GHT-OB n=68 p valor
Desejo 4,1±1,07 3,02±1,31 <0,0001
Excitação 4,58±0,96 3,67±1,4 <0,0001
Lubrificação 5,07±0,93 3,95±1,31 <0,0001
Orgasmo 4,73±1,06 4,21±1,48 0,04
Satisfação 5,16±0,93 4,16±1,73 0,0006
Dor 4,90±1,14 4,30±1,52 0,015
Escore geral 28,68±3,94 23,56±7,26 <0,0001

p<0,05 (Mann-Whitney).

A prevalência de IUE na amostra total foi de 42 (26%) casos. Destas, 24 (57%) pertencem ao GHT-OB e 18 (43%) ao GC. Do total de participantes do GHT-OB, 35,3% apresentam sintomas de IUE. No GC, a prevalência foi de 19,1%. Dessa forma, foi observada associação significativa entre realizar histerectomia e a presença de IUE, X²2=5.3556, p=0,02.

DISCUSSÃO

A preocupação com a função sexual é importante causa de ansiedade para mulheres submetidas à histerectomia, e a influência deste procedimento na sexualidade feminina é um tema controverso. Estudos sugerem que a histerectomia não afeta ou afeta positivamente a sexualidade feminina17), (18, enquanto outros afirmam que o procedimento acarreta deterioração na função sexual19), (20.

Neste estudo, observou-se que mulheres que realizaram HT-OB apresentam maior risco de desenvolver DS quando comparadas ao GC, por apresentarem pontuação abaixo do ponto de corte no FSFI, corroborando dados existentes na literatura21), (22. De fato, um estudo multicêntrico e prospectivo observou aumento significativo na ocorrência de DS quando comparado o pré (30,3%) e pós-operatório (47,2%) em mulheres na pré-menopausa que realizaram HT-OB23. Durante a realização da histerectomia pode ocorrer redução do suprimento nervoso e sanguíneo local e alterações anatômicas dos órgãos pélvicos, que podem alterar a resposta sexual19. Além disso, a redução dos esteroides sexuais ovarianos devido a ooforectomia é motivo de queixas sexuais frequentes, como menor desejo, lubrificação e satisfação sexual24.

Por outro lado, determinados autores defendem que a histerectomia pode melhorar a função sexual devido à remoção do processo de doença subjacente, aliviando sintomas como sangramentos e dispareunia, particularmente em condições benignas25), (26. Neste contexto, um estudo retrospectivo observou que a histerectomia, com ou sem ooforectomia bilateral para causas benignas, pode afetar positivamente a sexualidade, com aumento na pontuação do FSFI27. Este mesmo estudo, entretanto, observou que a realização da ooforectomia bilateral na pré-menopausa pode causar dispaurenia, diminuição da libido e do orgasmo, conforme observado no presente estudo. Autores sugerem que, nesses casos, a deterioração da função sexual pode ocorrer a longo prazo, sendo provavelmente um efeito do envelhecimento e da remoção dos ovários19), (28.

Quanto à avaliação dos componentes da resposta sexual feminina, observou-se prejuízo significativo na pontuação de todos os domínios do FSFI no GHT-OB em relação ao GC. A menopausa cirúrgica leva à deficiência de androgênio, podendo reduzir o desejo e a excitação sexual29. Castelo Branco et al. (29 reforçam nossos achados e indicam que três em cada quatro mulheres submetidas à ooforectomia bilateral estavam em risco de desenvolver transtorno do desejo sexual hipoativo. Entretanto, Aziz et al. (30 afirmam que a HT-OB afeta positivamente o bem-estar psicológico e sexual em mulheres no climatério. Tal diferença é justificada pela população estudada, uma vez que a influência negativa na vida sexual pode ser menor em pacientes que realizaram a cirurgia após a menopausa23), (31. Ademais, o hipoestrogenismo associado à lesão nervosa durante a histerectomia reduz a lubrificação vaginal que, somada à redução do canal vaginal pela retirada do colo do útero, resultam em dor no ato sexual32), (33. Com isso, ocorre redução da satisfação sexual e anorgasmia22.

Dentre as mulheres do GHT-OB, 35,3% apresentavam sintomas de IUE, sendo observada associação significativa entre a presença desses sintomas e a realização da HT-OB. O hipoestrogenismo pode explicar esse achado, uma vez que os receptores de estrogênio são encontrados na vagina, na bexiga, na uretra e nos músculos do assoalho pélvico. Sendo estes tecidos sensíveis ao estrogênio e estando eles relacionados à continência urinária, é provável que sua deficiência possa levar à incontinência urinária34. Apesar de alguns autores13), (35) confirmarem esta associação, outros relatam redução significativa dos distúrbios urinários após histerectomia devido ao desaparecimento dos problemas de pressão urogenital causados por condições benignas, principalmente em pacientes com grande tamanho uterino23), (36. Embora a IUE não configure risco direto à vida, é uma condição que pode trazer sérias implicações médicas, sociais, psicológicas e econômicas, prejudicando a qualidade de vida e a sexualidade37.

Finalmente, algumas limitações deste estudo devem ser mencionadas. Existe uma diferença significativa de idade, escolaridade e nível socioeconômico entre as participantes do GHT-OB e do GC. Apesar do teste Ancova mostrar que não houve relação significativa entre o escore de função sexual e a idade, isso pode ser um viés a ser considerado. Além disso, a amostra apresenta um tamanho reduzido para resultados generalizados.

CONCLUSÃO

As mulheres que realizaram histerectomia total com ooforectomia bilateral apresentaram escore abaixo do ponto de corte no FSFI e significativamente maior risco de desenvolvimento de disfunções sexuais. Houve prevalência de 35% de incontinência urinária em mulheres histerectomizadas e associação significativa entre sua presença e realização de histerectomia.

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