Introdução

O período entre a concepção e os dois primeiros anos de vida é considerado fundamental para o desenvolvimento saudável da criança e alterações dos mecanismos fisiológicos nessa época precoce da vida podem elevar o risco de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta.^1-3

O recém-nascido pré-termo, além da imaturidade de seus órgãos e da pequena reserva de energia e nutrientes, ao nascer é exposto a um ambiente altamente desfavorável, com limitação de nutrientes,⁴ o que pode ocasionar uma restrição de crescimento extrauterino.

É fundamental o apoio nutricional adequado para todos os recém-nascidos pré-termo, principalmente aqueles nascidos com muito baixo peso e com restrição de crescimento intrauterino pelo maior risco para mortalidade e morbidade pós-natal.⁵ A oferta de nutrientes logo após o nascimento deve ser iniciada o mais precocemente possível, pela elevada prevalência de restrição de crescimento no período de internação nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).^6-9

O conhecimento do requerimento energético e de adequados substratos nutricionais favorece o melhor planejamento nutricional ofertado aos neonatos na fase pós-natal mais crítica e pode prevenir a restrição de crescimento extrauterino e o acúmulo em excesso de gordura corporal em recém-nascidos pré-termo.¹⁰

O objetivo deste estudo foi avaliar, longitudinalmente, o gasto energético de repouso, o crescimento e a quantidade ofertada de energia e macronutrientes em um grupo de recém-nascidos pré-termo adequados e pequenos para idade gestacional.

Método

Foi feito um estudo de coorte em recém-nascidos pré-termo adequados e pequenos para a idade gestacional ao nascimento, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto Nacional em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira/Fiocruz.

Foram elegíveis para a avaliação do gasto energético de repouso os recém-nascidos pré-termo com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas ou idade gestacional < 32 semanas que nasceram e foram internados na UTIN do hospital.

Foram incluídos os recém-nascidos que respiravam espontaneamente em ar ambiente e não apresentavam malformação congênita, doenças infecciosas, síndromes genéticas e isoimunização Rh. Aqueles que apresentaram hemorragia intracraniana (HIC) grau III e IV e enterocolite necrozante no decorrer do estudo foram excluídos.

Os recém-nascidos participantes do estudo foram avaliados uma vez por semana, no 7˚, 14˚, 21˚, 28˚ dias de vida e no momento que antecedeu a alta hospitalar.

O gasto energético de repouso foi medido pela calorimetria indireta (Deltatrac II^® Metabolic Monitor; Datex-Ohmeda, Finlândia) que usa o princípio de circuito aberto, permite a medição do consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono, usa um gerador de fluxo contínuo. A produção de energia do indivíduo é calculada a partir dos equivalentes energéticos do oxigênio consumido e do gás carbônico produzido, usa-se a equação de Weir.¹¹

Para maior conforto, beneficiar o sono e a pouca movimentação os recém-nascidos foram colocados em decúbito ventral antes do exame. Esse exame foi feito com os recém-nascidos em incubadora em zona termoneutra, para melhor monitoramento da temperatura. A frequência cardíaca e a saturação de oxigênio foram monitoradas durante todo o exame.

Todas as avaliações do gasto energético de repouso foram feitas na unidade neonatal uma hora após a administração da dieta. Após atingir o steady-state (estabilidade das medidas verificadas pelo equipamento), foram feitas 60 medições minuto a minuto do VO2, VCO2 e gasto energético, foram obtidos no fim as médias e os desvios-padrões.^12,13

O equipamento foi calibrado antes do início do estudo com o teste de queima do álcool, de acordo com especificações do fabricante. Antes de cada exame, o calorímetro foi aquecido por 30 minutos e a seguir calibrado com uma mistura conhecida de gases como 5% de dióxido de carbono (CO₂) e 95% de oxigênio (O₂).

Para cálculo do valor do requerimento energético, foi adicionada a média de 60 kcal/kg/dia ao gasto energético de repouso, obtido por calorimetria indireta. Essa adição é devido à demanda energética usada para atividade do recém-nascido, termorregulação, efeito térmico dos alimentos, perda fecal e estoque de energia conforme orientação da Academia Americana de Pediatria.¹⁴

O crescimento foi avaliado semanalmente pelas medidas do comprimento, perímetro cefálico e peso corporal. O peso do recém-nascido foi obtido diariamente, com balança (Filizola^®, SP, Brasil) com precisão de 5 gramas. O comprimento foi mensurado por meio de estadiômetro infantil, que se adequa à incubadora, com precisão de 0,1 cm, na qual a criança foi posicionada em superfície plana, na parte firme do estadiômetro com a cabeça em plano de Frankfurt, os joelhos foram estendidos e os pés flexionados em ângulo de 90° apoiados na parte móvel do estadiômetro. O perímetro cefálico foi mensurado por meio de fita métrica inextensível com precisão de 0,1 cm, posicionada na porção posterior mais proeminente do crânio (occipício) e na parte frontal da cabeça (glabela).

A idade gestacional de nascimento foi considerada pela ultrassonografia gestacional do primeiro trimestre (USG), data da última menstruação (DUM) e na ausência dessas foi considerado o valor calculado pelo método de Ballard et al. (1991),¹⁵ nessa ordem. O grau de gravidade de doença dos recém-nascidos foi calculado através do Snappe II (Score for Neonatal Acute Physiology with Perinatal Extension-II), e foram considerados valores maiores do que 20 para identificar recém-nascidos mais graves.

Para classificação do estado nutricional dos recém-nascidos ao nascer, foi usada a curva de Fenton e Kim (2013).¹⁶ Na classificação do escore Z do peso para idade gestacional, foram considerados pequenos para a idade gestacional os recém-nascidos com escore Z < -1,28 desvios-padrões e adequados para idade gestacional escore Z entre ≥ -1,28 e < 1,28 desvios-padrões (correspondente ao percentil entre 10-90).

A terapia nutricional foi calculada durante toda a internação do recém-nascido com o documento diário preenchido pela equipe de enfermagem (documento que indica a dieta infundida no recém-nascido diariamente) e as informações de cada tipo de alimentação (parenteral, enteral e oral). Essas informações foram registradas em um software que calcula a quantidade total de energia e macronutrientes.

O uso de leite humano na unidade estudada foi elevada. Assim, a composição energética e de macronutrientes do leite humano oferecido foi calculada pela técnica de espectrofotometria, através da técnica Infrared Analysis (Milko-ScanMinor 104^®, Foss, Dinamarca). Para essa dosagem foi necessária uma amostra de 7 ml do leite humano oferecido ao recém-nascido.

A dieta enteral e/ou oral composta de fórmula láctea especifica para recém-nascido pré-termo foi calculada a partir das informações contidas no rótulo do produto, respeitaram-se o volume e a diluição.

A oferta nutricional foi calculada pela taxa hídrica (ml/kg/dia), energética (kcal/kg/dia), proteica (g/kg/dia), lipídica (g/kg/dia) e de carboidrato (g/kg/dia).

Resultados

Participaram do estudo 61 recém-nascidos, 43 adequados (AIG - 18 masculinos e 25 femininos) e 18 pequenos para idade gestacional (PIG - seis masculinos e 12 femininos). Os valores de escore de Snappe ≤ 20 estavam presentes em 81,4% dos AIG e em 77,8% dos PIG. Em relação ao tipo de parto, a frequência de parto normal foi 37,2% nos AIG e 5,6% nos PIG. As características neonatais durante a internação demonstraram diferença significativa entre os dois grupos e podem ser observadas na tabela 1.

Na análise das medidas seriadas do gasto energético de repouso, apesar de não ser encontrada diferença estatística entre os grupos, os valores aumentaram gradativamente a cada semana. Até o 28° dia de vida, ocorreu um aumento do gasto energético de 26,3% no grupo adequado e 21,8% nos pequenos para idade gestacional (tabela 2).

A figura 1 ilustra a oferta de energia recebida pelos dois grupos durante as primeiras semanas de vida e demonstra valores abaixo do requerimento energético medido. Essa diferença pode ter contribuído para o declínio dos valores do escore Z do peso/idade e comprimento/idade ao longo do tempo (tabela 1).

Figura 1 Mediana do requerimento energético estimado e energia recebida nos cinco momentos analisados em cada grupo, nas quatro primeiras semanas de vida e alta hospitalar. 

Os valores de energia e dos macronutrientes recebidos pelos recém-nascidos durante a internação estão especificados na tabela 3. Não foi encontrada diferença significativa entre a terapia nutricional recebida pelo grupo adequado e pequeno para idade gestacional.

Discussão

Uma das principais metas das práticas nutricionais neonatais é fornecer ao pré-termo uma nutrição em quantidade e qualidade, que proporcione um aumento nos índices ponderais semelhante ao dos fetos na mesma idade gestacional intraútero.¹⁷

Uma técnica que pode auxiliar na adequada programação da oferta de energia diária é o conhecimento do gasto energético de repouso, considerando sua elevada contribuição, estimada em torno de 40 a 50%, do requerimento diário.¹⁸

Analisamos o gasto energético de repouso entre os dois grupos de recém-nascidos pré-termo e não encontramos diferença significativa. No entanto, a partir da terceira semana de vida dos dois grupos, os valores medianos do gasto energético apresentaram-se acima do valor estimado pelo guideline da Academia Americana de Pediatria (2009).¹⁴

Os valores estabelecidos no guideline são usados para cálculo da terapia nutricional oferecida ao recém-nascido pré-termo e o conhecimento desse percentual acima do previamente estimado deve ser considerado para que o cálculo de energia não seja subestimado. Outros estudos também demonstraram aumento progressivo do gasto energético e valores acima dos usados nas recomendações atuais,^19-21 o que corrobora a necessidade de alteração na prescrição nutricional em UTIN e fornecimento de energia total ajustada a essa população de risco.

O grupo de recém-nascidos pequenos para idade gestacional é pouco avaliado em relação ao requerimento energético. Alguns estudos sugerem que eles apresentam hipermetabolismo quando comparados com recém-nascidos sem restrição intrauterina. Nesse estudo não foi encontrada diferença metabólica significativa nas primeiras semanas de vida, o que é diferente de alguns resultados da literatura.^10,22,23

Os estudos que encontraram diferença no gasto energético dos recém-nascidos pequenos e adequados para idade gestacional também usaram a calorimetria indireta para mensurar o metabolismo basal. No entanto, os métodos empregados foram diferentes dos usados nesse estudo.

No estudo de Calderay et al. (1988)²² foram avaliados oito recém-nascidos pequenos (35 ± 2 semanas) e 11 adequados para idade gestacional (32 ± 2 semanas) e a avaliação do gasto energético ocorreu quando o ganho de peso diário apresentava-se acima de 15 g/kg/dia. Essa avaliação ocorreu entre a segunda e a terceira semana de vida e os valores do gasto energético foram significativamente diferentes, 64 ± 8 kcal/kg/dia no grupo dos pequenos para idade gestacional e 57 ± 8 kcal/kg/dia nos adequados.

Cai et al. (2003)²³ avaliaram 154 recém-nascidos a termo com média de 5,4 ± 0,7 dias pós-natal, com peso de nascimento entre 2.500 e 4.000 gramas. Os valores do gasto demonstraram diferença significativa entre crianças com peso de nascimento ˃ 4.000 g (44,5 ± 5,9 kcal/kg/dia) e com peso entre 2.500-4.000 g (48,3 ± 6,1 kcal/kg/dia). Os autores sugerem que o peso de nascimento tem forte efeito no gasto energético e esse é menor comparado com o de recém-nascidos pré-termo devido à demanda energética de órgãos com elevado metabolismo (como cérebro, fígado, coração e rim) e por apresentarem menos tecido adiposo marrom.

Bauer et al. (2011)¹⁰ avaliaram 32 recém-nascidos pré-termo com 35 semanas de idade gestacional e indicaram diferença estatística do gasto energético entre pequenos e adequados para idade gestacional mas sem alteração hormonal, perfil lipídico e pressão sanguínea. Eles sugerem que o gasto energético é inversamente correlacionado com o peso de nascimento.

Neste estudo, os recém-nascidos foram classificados em adequados e pequenos para idade gestacional de acordo com o peso, comprimento e perímetro cefálico corrigidos para cada idade gestacional. As medidas antropométricas (peso, comprimento e perímetro cefálico) foram analisadas através do escore Z durante todo o período do estudo, portanto com o uso de uma medida ajustada para a idade gestacional, diferentemente dos estudos citados acima. Dessa forma, foi possível estudar o gasto energético em uma população mais homogênea.

Como visto na tabela 2, o peso e comprimento ao longo das semanas avaliadas são semelhantes entre os dois grupos e o que os diferenciam são suas correspondentes idades gestacionais (diferença de quatro semanas).

Outros fatores diferentes entre os estudos são a metodologia empregada, a idade gestacional na qual a avaliação do gasto energético foi feita e as diferentes práticas nutricionais.

Sepúlveda et al. (2013)²⁴ também avaliaram o gasto energético e a composição corporal de crianças. Entretanto, as crianças prematuras foram avaliadas em torno de 6,7 anos e foram separadas de acordo com o estado nutricional de nascimento, recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer pequenos e adequados para idade gestacional. Esses autores verificaram diferença no tamanho corporal, parâmetros metabólicos e gasto energético, sugeriram que avaliações futuras são necessárias para entender a repercussão do crescimento pós-natal.

Neste trabalho, a terapia nutricional foi semelhante nos dois grupos e vale ressaltar que os valores de energia e proteína recomendados para o adequado ganho de peso de recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer, segundo o grupo de Koletzko et al.,²⁵ só foram atingidos entre a 3ª e a 4ª semana de vida.

O longo tempo para se atingirem valores mínimos recomendados de energia e macronutrientes torna-se um fator relevante para o crescimento extrauterino, pois durante esse momento de baixa ingestão ocorre acúmulo do déficit de nutrientes a cada dia, em especial de proteínas e energia total.⁶

Pela diferença entre a energia requerida e energia ingerida, a cada semana ocorre baixo ganho ponderal que reflete num prejuízo da evolução do estado nutricional, como observado no escore Z de peso e comprimento menores na alta hospitalar em relação ao nascimento, em ambos os grupos. Em relação ao perímetro cefálico, o escore Z na alta hospitalar é maior do que no nascimento em ambos os grupos.

Apesar do crescimento inadequado nas primeiras semanas pós-natal, refletido pelo declínio do escore Z do peso e comprimento, a evolução adequada do escore Z do perímetro cefálico pode sugerir a hipótese de que o corpo poupa energia para o desenvolvimento do cérebro. Essa dinâmica do crescimento nos recém-nascidos pré-termo pode minimizar sequelas no desenvolvimento neurológico da criança.²⁶

A insuficiência do crescimento pós-natal entre o nascimento e a alta hospitalar continua a ser um problema importante em recém-nascidos pré-termo. As práticas de alimentação devem seguir protocolo mais agressivo, com atendimento individualizado e uma equipe de apoio nutricional que vise a melhorar o resultado nessas crianças de alto risco.²⁷

São necessários mais estudos que visem ao acompanhamento do crescimento após a alta hospitalar, para conhecer a repercussão da restrição nutricional desse período inicial da vida pós-natal, avaliar a composição corporal em curto e longo prazos, verificar alterações do crescimento corporal, crescimento cerebral através do perímetro cefálico, assim como desenvolvimento neuropsicomotor, alterações hormonais e outras alterações futuras.

Considerando os resultados que demonstram um gasto energético alto ao longo das primeiras semanas de vida, fica evidente a necessidade de fornecer ao recém-nascido pré-termo um melhor aporte energético já nas primeiras semanas de vida, para que os neonatos com ou sem restrição intrauterina possam atingir o seu potencial máximo de crescimento e desenvolvimento.