Técnica cirúrgica da gastrectomia vertical/sleeve gástrico

As alternativas propostas para a gastrectomia vertical em maior ou menor extensão mantêm a área antropilórica; retiram verticalmente a maior parte do corpo gástrico à partir da linha imaginária que divide o antro e corpo gástricos e eliminam totalmente o fundo gástrico²⁹. Considerando-se a dinâmica interna e os vetores de força fisiológicos da cavidade gástrica, com essas ressecções - parcial do corpo, total do fundo e manutenção do antro - ocorrerá maior acúmulo de suco gástrico na luz antropilórica. Como não mais existe o fundo - principal elemento de contenção no mecanismo antomofuncional antirrefluxo - refluir líquido ao esôfago distal torna-se potencial realidade. Retirada a pressão externa desempenhada pela movimentação do hiato esofágico durante a respiração ("esfíncter esofágico externo"), a pressão do esfíncter esofágico inferior passa a ser o único obstáculo para que o líquido gástrico não entre livremente no esôfago. Em maior quantidade no estômago distal, o conteúdo intraluminar gástrico faria pressão maior na junção esofagogástrica e forçaria o esfíncter, vencendo-o³⁸ (Figura 1).

Figura 1 Caso de gastrectomia vertical na forma habitual de executá-la com quatro anos de pós-operatório: A) observa-se total perda do ângulo esofagogástrico transformando a área da junção como a de um funil invertido, direcionando o conteúdo gástrico para o esôfago que se encontra com a cárdia aberta; B) nota-se que o estômago tenta ao longo do tempo refazer a anatomia perdida; C) evidência anatômica de dilatação da região corpoantral 

Mas os autores deste trabalho consideram que se ao invés de deixar-se o antro quase intacto - como habitualmente é feito - e fizer-se tubulização total da cavidade gástrica calibrando-a rente à pequena curvatura por sonda de modelagem, desde a junção esofagogástrica até o piloro - transpondo-o -, poder-se-ia obter menor volume cúbico na luz gástrica (Figura 2).

Figura 2 Modificação da gastrectomia vertical proposta pelos autores31: A) grampeamento e secc¸a~o do antro e corpo ga´stricos desde o piloro em direc¸a~ o ao ângulo esofagogástrico; B) aspecto final da linha de grampeamento mostrando a forma tubular com que o esto^mago fica, do piloro à ca´rdia, tendo sido modelada por sonda de Fouchet 32F que pode ser vista colocada em A 

Em menor quantidade, o líquido intraluminar gástrico não forçaria tanto o esfíncter esofágico inferior e, dessa forma, daria a ele a possibilidade de desempenhar normalmente (ou quase) suas funções fisiológicas, apesar das alterações anatômicas impostas pela operação. Mesmo existindo refluxo, ele poderia ser em menor quantidade promovendo menor agressão mucosa distal. Aprendeu- se com a tubulização gástrica em esofagectomias transmediastinais - onde baseou-se a modificação técnica aqui apresentada - que quanto menor a cavidade tubulizada menor é a potencialidade de refluxo, e o esvaziamento gástrico faz-se mais rapidamente ao duodeno³⁸ (Figura 3).

Figura 3 Estudo radiográfico de paciente submetido à gastrectomia vertical pela modificação técnica proposta com tubulização gástrica; a cavidade intragástrica fica com menor dimensão, configurando-se como uma "banana" fina 

Embora Nassif et al.³¹ tenham proposto esta modificação técnica em publicação anterior, não afirmaram eles que ela venha a prevenir totalmente o RGE pós-cirúrgico. Os próprios autores estão desenvolvendo estudos para quantificar e qualificar o refluxato que pode agredir o esôfago distal e verificar quais as consequências patológicas que ele possa vir a promover.

Técnica cirúrgica do bypass gástrico em Y-de-Roux

Inicia-se o procedimento operatório identificando o ângulo duodenojejunal. A partir daí, medindo-se de 10 em 10 cm até completar 100 cm, determina-se o ponto da anastomose da futura alça biliopancreática no jejuno, e secciona-se-o nesse ponto. Fica-se assim com dois segmentos intestinais: um de aproxidamente 100 cm que representa a alça biliopancreática e o outro que subirá para anastomose com a bolsa gástrica, de aproximadamente 120 cm. A seguir realiza-se enteroenteroanastomose teminolateral (terminal na alça biliopancreática e lateral na alça alimentar perfazendo o Y-de Roux). Para a realização da bolsa gástrica, que substituirá o estômago em sua forma original, acessa-se o omento menor criando janela retrogástrica. Procede-se a seguir o primeiro grampeamento para delimitar o comprimento do novo estômago, que é transversal ao eixo do órgão. Para determinar a largura desta bolsa gástrica um segundo grampeamento é feito no sentido do eixo do órgão em direção ao ângulo esofagogástrico, moldado por uma sonda de Fouchet 32F. Finaliza-se com a confecção da anastomose gastrojejunal terminolateral (terminal no estômago e lateral no jejuno). Todas as linhas de grampeamento são sobressuturadas (Figura 4).

Figura 4 Bypass gástrico em Y-de-Roux: A) figura mostrando que a alça alimentar de 100 cm ou mais desempenha papel de "esfíncter funcional"; B) radiografia com imagem de anastomose terminolateral entre a bolsa gástrica (terminal) e jejuno (lateral); C) radiografia mostrando "refluxo/regurgitação" do conteúdo gástrico ao esôfago em manobra radiográfica indutora de refluxo 

O reservatório gástrico pequeno produz muito pouca secreção ácida e a longa extensão da alça alimentar (110 cm) - adquirida na confecção do Y-de-Roux - funciona como um "esfíncter funcional"; o movimento peristáltico desse longo segmento impede que a entrada da secreção da alça biliopancreática anastomosada no local demarcado previamente no jejuno reflua até a bolsa gástrica e eventualmente ao esôfago distal, ou seja, 110 cm acima. Assim, o que pode refluir ao esôfago é líquido mucoso local da parte alta da alça alimentar, inócuo à mucosa, e restos alimentares que por ali temporariamente fiquem, não produzindo esofagite de refluxo (ácida ou mista acidobiliopancreática)¹¹.

Gastrectomia vertical/sleeve gástrico e DRGE

Poucos estudos publicados abordam as alterações da motilidade gastrointestinal e refluxo após a gastrectomia vertical. Alguns^3,27 mostraram que houve aceleração do esvaziamento gástrico com o procedimento. Outro²⁷ sugeriu que a secção cirúrgica dos ligamentos ao redor do esôfago abdominal, membrana frenoesofágica e destruição da junção esofagogástrica poderiam explicar o agravamento ou aparecimento de sintomas da DRGE. A gastrectomia vertical pode induzir a perda de peso reduzindo a ingestão de alimentos; mas, por apresentar esvaziamento gástrico acelerado, pode reduzir os sinais de feedback de saciedade precipitando sensação de fome e portanto diminuindo o intervalo entre as refeições consecutivas. Interessante é que vários autores³ não demonstraram diferença no esvaziamento com esse procedimento entre indivíduos magros e obesos.

Após a ressecção do fundo gástrico - um dos principais locais produtores de grelina - ocorre queda abrupta de seus níveis levando à diminuição da fome. No mecanismo responsável pela saciedade precoce estão envolvidas alterações de níveis hormonais, motilidade gástrica diminuida e pressão elevada do tubo gástrico.

A gastrectomia vertical pode alterar o esvaziamento gástrico por vários mecanismos: 1) a remoção do fundo gástrico com suas funções receptivas e de propulsão; 2) restrição, baixa distensibilidade do tubo e alta pressão intra-luminal; 3) remoção da área do marcapasso gástrico no corpo do estômago³² e; 4) dificuldades à ação da bomba antral, se parte do antro é ressecada.

Bernstine et al. demonstraram que o esvaziamento gástrico não é alterado após gastrectomia vertical quando o antro é preservado; ainda, referem que a preservação antral previne a síndrome de dumping e refluxo gastroesofágico. Weiner et al.⁴⁷ também recomendaram proteger o antro devido à sua importância no mecanismo de bombeamento para o esvaziamento gástrico. Melissas et al.²⁷, por sua vez, encontraram evidência cintilográfica de esvaziamento gástrico mais rápido. Michalski et al.²⁹, também em estudo cintilográfico com ressecção do antro, demonstraram ocorrer aumento do esvaziamento gástrico no pós-operatório, quando comparado com grupo de pacientes com ele preservado. Vê-se por estas referências que o assunto é controverso e merece continuidade de pesquisas nessa direção.

Utilizando manometria tradicional Braghetto et al.⁶ referiram que a pressão do esfíncter diminui após gastrectomia vertical devido à secção das fibras musculares (Figura 5A) na junção esofagogástrica após grampeamento do estômago próximo ao ângulo esofagogástrico (Figura 5B). Himpens et al.³⁷ levantaram a hipótese de que a falta de complacência gástrica pela remoção do fundo gástrico e ausência do ângulo esofagogástrico são responsáveis pelo aumento da DRGE um ano após a gastrectomia vertical.

Figura 5 Disposição das fibras na camada muscular do complexo anatômico esofagogástrico: A) dissecção cadavérica com traçado da linha de grampeamento; B) desenho esquemático do grampeamento 

Entretanto Petersen et al.³⁵ relataram que a gastrectomia vertical aumentou significantemente a pressão esfincteriana, independente da perda de peso, e que ela pode proteger pacientes obesos do refluxo. Del Genio et al.¹³, por sua vez, apresentaram pela primeira vez dados objetivos de como essa operação corretamente realizada pode ser capaz de não prejudicar o esfíncter esofágico inferior. Na modificação proposta pelos autores deste trabalho, pode não haver grande impacto sobre a pressão esfincteriana provavelmente devido à integridade das fibras musculares na junção esofagogástrica que é melhor preservada por conduzir-se o último grampeamento para a esquerda e mantendo-o pelo menos a 1 cm de distância da junção esfagogástrica. A progressão do bolo já foi testada por impedanciometria que mensurou diretamente todos os fluxos e movimentos do interior do esôfago¹³; como resultado, ficou demonstrada diminuição do trânsito esofágico após a operação devido ao aumento de ondas peristálticas ineficazes e alterações na dinâmica esofágica durante a deglutição. O conteúdo compreendeu refluxos ácidos e não-ácidos com o paciente em posição vertical e reclinada, concluindo existir movimentos retrógrados e aumento da exposição ácida provavelmente devidos à estase e refluxo pós-prandial¹³.

Indivíduo com estômago íntegro é capaz de completar uma refeição sem regurgitação, vômito ou refluxo, enquanto que após a gastrectomia vertical o tubo provoca redução da complacência gástrica. A gastrectomia vertical tem sido implicada com o agravamento e/ou "novo" aparecimento da DRGE em pacientes previamente sem refluxo. Howard et al.²³ relataram piora de 82% de sintomas de refluxo com seu uso. Tai et al.⁴³ também observaram aumento significante na prevalência de sintomas de DRGE (12,1% vs 47%) e esofagite erosiva (16,7% vs 66,7%) depois da operação em 66 pacientes com um ano de seguimento. No entanto, Daes et al.¹² relataram que quando no transoperatório verifica-se hérnia hiatal deve-se reduzi-la e realizar o fechamento do hiato esofágico. Por fim, recente revisão da literatura sobre o efeito da gastrectomia vertical na DRGE⁹ observou que de um total de 11 estudos que tinham dados tanto no pré como no pós-operatório, quatro relataram aumento na DRGE após a operação e sete encontraram prevalência de DRGE reduzida após ela. O Consenso Internacional sobre Gastrectomia Vertical realizado no Biltmore Hotel, Coral Gables, Flórida em 25 e 26 de março de 2011 representado por 24 centros e com 12779 pacientes estudados demonstrou taxa de 12% de refluxo no pós-operatório³⁹.

Bypass gástrico em Y-de-Roux e DRGE

O refluxo gastroesofágico por ser elevado em obesos pode acarretar alterações da motilidade esofágica²⁸. Valezi et al.⁴⁵ avaliando-o manometricamente antes e depois do bypass gastrointestinal estabeleceram associação entre ele e certas alterações motoras do esôfago - aumento da amplitude das contrações e diminuição da velocidade de ingestão -, mas nenhum efeito sobre o peristaltismo e nenhuma diferença na alimentação pós-operatória. Concluíram que os achados manométricos pré-operatórios alterados não podem ser contraindicação para o procedimento operatório.

O bypass gástrico tem contribuído na melhora dos sintomas de DRGE e exposição ácida esofágica na maioria dos estudos, devido ao pequeno tamanho da bolsa gástrica, ao desvio da bile e de quase todo o ácido gástrico obtido pela reconstrução em Y-de-Roux²⁶. Com ele acontece baixa pressão na pequena bolsa gástrica, redução da exposição ao ácido, dificultando refluxo biliar e, no conjunto, resultando em melhoria acentuada da DRGE. Por estes e vários outros motivos, ele tem sido o procedimento de escolha para pacientes com DRGE. Nelson et al.³³ também observaram melhora de 94% nos sintomas típicos de refluxo após o bypass gástrico em estudo de nove meses, com somente 4% de piora dos sintomas. Prachand et al.³⁷, por sua vez, compararam a resolução de comorbidades entre os pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux ou duodenal switch; este último procedimento ofereceu melhor perda de peso, melhor controle do diabete melito, da hipertensão arterial e da hiperlipidemia, enquanto que o bypass foi mais eficaz na resolução da DRGE.

Estudos^5,46 têm demonstrado melhora na DRGE em pacientes submetidos à conversão de fundoplicatura à bypass gastrointestinal e revelam que o desenvolvimento "de novo" da DRGE após o bypass é bastante incomum. Frezza et al.¹⁶ informaram que até 22% dos pacientes que se submeteram ao bypass continuavam a relatar sintomas da DRGE no pós-operatório. As principais indicações para conversão de gastrectomia para bypass gastrointestinal é a perda insatisfatória do peso com comorbidades não melhoradas e o refluxo gastroesofágico intratável clinicamente.

Tratamento e prevenção da DRGE após gastrectomia vertical e bypass gástrico em Y-de-Roux

O tratamento inicial dos pacientes com DRGE sintomática após gastrectomia vertical é com inibidores da bomba de prótons, reservando o cirúrgico para os pacientes com sintomas persistentes e evidência de DRGE que comprometa a qualidade de vida. Quando indicada operação corretiva a escolha recai para a conversão ao bypass gástrico em Y-de-Roux.

Vários autores^39,40,42 avaliaram o efeito da gastrectomia vertical com ou sem correção de hérnia hiatal na doença do refluxo gastroesofágico em pacientes obesos. Sempre que hérnia por deslizamento era encontrada no intraoperatório realizavam dissecção para liberação do esôfago e identificação do hiato diafragmático. A parte do estômago acima da transição esofagogástrica era liberada e recolocada no abdome e, posteriormente, era fechado o anel hiatal. Após esse procedimento iniciava-se a desvascularização da grande curvatura para realização da gastrectomia vertical. É de entendimento corrente que o papel da hiatoplastia é de "esfíncter esofágico externo", representado pelo movimento hiatal de abrir e fechar durante a respiração. É uma ação esfincteriana mecânica compressiva sobre o esôfago durante os movimentos respiratórios, quando sabidamente ocorre alterações para mais e para menos da pressão intra-abdominal acompanhando esses movimentos. Nos momentos inspiratórios ocorre tendência de refluxo do conteúdo gástrico ao esôfago pelo aumento pressórico intra-abdominal, que é compensado pelos movimentos de constrição hiatal nesse exato momento, anulando-o e dificultando assim o refluxo gastroesofágico (Figura 6).

Figura 6 Figura mostrando o anel hiatal (setas) e sua função na dinâmica do complexo esfincteriano atuando como "esfíncter externo" sobre o esôfago (pinçamento esofágico) durante os movimentos respiratórios 

Braghetto et al.⁵ indicaram a obesos com IMC>30 fundoplicatura associada à vagotomia e gastrectomia distal com reconstrução em Y-de-Roux e sugeriram que para os com esôfago de Barrett o bypass gástrico em Y-de-Roux^22,24 apresenta controle dos sintomas, cicatrizarão da esofagite e regressão da metaplasia intestinal^4,11,19,20.

Em relação à operação revisional poucos estudos têm abordado o bypass gástrico nos portadores de refluxo com intratabilidade clínica³⁰. Ela deve ter sua indicação baseada em alterações anatômicas que podem predispor ao refluxo. As mais frequentes são: 1) presença de fundo gástrico; 2) pequena extensão da alça alimentar; e 3) insucesso de perda ou de reaquisição do peso. Para a condição de remanescente fúndico o que deve ser feito é reabordagem cirúrgica para sua ressecção. No caso de extensão insuficiente da alça alimentar, deve-se ampliá-la para 100-120 cm. No insucesso da perda de peso ou re-engorda, deve-se analisar se há relação com a técnica operatória ou apenas erro alimentar, que deve ser tratado com mudanças no hábito de vida e nutricionais.