Gestação e uso de substâncias psicoativas: qual é o cuidado em saúde desejado pelas mulheres?

Gestação e uso de substâncias psicoativas: qual é o cuidado em saúde desejado pelas mulheres?

Autores:

Taís Quevedo Marcolino,
Regina Helena Vitale Torkomian Joaquim,
Monika Wernet,
Gisele Giovanetti,
Renata Giannecchini Bongiovanni Kishi,
Martinha Marchi,
Monica de Araújo Nagy Fejes,
Stephany Ferreira Rodrigues,
Talita Yedda da Silva Passianotto,
Érika Gonçalves Caneira

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X

Cad. saúde colet. vol.26 no.3 Rio de Janeiro jul./set. 2018 Epub 23-Ago-2018

http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201800030374

Abstract

Background

The use of psychoactive substances has increased among women, surrounded by discrimination, frustrations, and violations of rights. This theme is on the debate agenda of the current policies on women’s mental health in Brazil, immersed in tensions facing new public funding proposals.

Objective

The aim of this study was to describe, from the perspective of women users of psychoactive substances, the characteristics desired for prenatal care.

Method

In a university extension activity articulated to a Brazilian formative program called PET-Networks of Care, this exploratory, qualitative, field study was conducted with 19 women users of psychoactive substances through the application of a questionnaire and a semi-structured interview.

Results

The results revealed dissonance between the health cared received and the one expected. The latter is in line with a dialogical and integral perspective, as planned by the SUS. Women’s reports show the presence of social stigma, which is a challenge to be faced.

Conclusion

The health care for pregnant women users of psychoactive substances needs to assume a dialogic, integral, and multifaceted perspective, and the fight against social stigma becomes urgent. Further studies in this area are suggested.

Keywords:  substance-related disorder; comprehensive health care; women’s health; maternal and child health; familiar planning (public health); mental health; social stigma

INTRODUÇÃO

No Brasil, o cuidado pré-natal de mulheres que fazem uso de substâncias psicoativas (SPA) está marcado por insuficiências de acolhimento e de informação, com necessidade de transformação de práticas 1,2 . As mulheres sentem-se julgadas e não apoiadas, vivenciam discriminação, frustrações e violação dos direitos, que são fontes de tensão e de mal-estar psíquico e físico 1-4 .

Recomenda-se abordagem interprofissional e intersetorial (saúde, segurança pública, sistemas jurídico, educacional e de assistência social) 5 ao cuidado no contexto do uso de SPA, quando a estratégia de redução de danos é uma tendência. Ela valoriza o respeito à liberdade individual na perspectiva da cidadania e promoção dos direitos humanos, porém sua expansão e consolidação enfrentam o desconhecimento da proposta, a confusão entre prevenção e repressão, os julgamentos morais e a estigmatização do usuário de SPA, inclusive sob novas faces da judicialização da saúde mental e da psiquiatrização da vida 6 .

O uso de SPA está crescente entre as mulheres, com implicações diretas no aumento de gestação sob essa condição, aspecto que remete à atenção e à abordagem aos possíveis danos e prejuízos envolvidos 7 , sob o horizonte da integralidade e dos direitos. Nessa direção, a assistência pré-natal deve apostar na escuta, na formação do vínculo e em ações compartilhadas de cuidado, desde as micro até as macrorrelações 8,9 .

Embora muitos sejam os estudos sobre o uso de SPA no cenário brasileiro, poucos são os que abarcam a voz da mulher gestante 10 . Diante disso, a partir de uma experiência formativa proveniente do Programa de Educação pelo Trabalho (PET) Redes de Atenção, vigente de 2013-2015, voltado à rede de atenção à saúde de mulheres gestantes em uso abusivo de SPA, surgiu o presente estudo. Ele toma como objetivo descrever, na perspectiva da mulher usuária de SPA, quais características do cuidado em saúde no pré-natal são desejadas.

MÉTODO

Trata-se de estudo exploratório e qualitativo 11 com mulheres, maiores de 18 anos de idade, que fizeram uso de SPA na gestação, localizadas em duas unidades de saúde da família e em um Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas de um município paulista de médio porte.

Localizaram-se 24 participantes em potencial, que foram contatadas pessoalmente pelas estudantes pesquisadoras após intermediação do profissional de saúde do serviço. Desse total, 19 aceitaram integrar o estudo. As recusas estiveram justificadas pela não estrutura emocional para conversar sobre o assunto naquele momento.

A coleta de dados foi realizada entre abril e junho de 2015, em local privativo no próprio serviço de localização da participante. A entrevista iniciou-se com o preenchimento de um questionário de caracterização (dados de identificação, sociodemográficos, pré-natal, planejamento reprodutivo, uso de SPA), e, posteriormente, a pergunta “De que maneira você gostaria de ter sido ajudada pelos profissionais de saúde na condição de gestante em uso de drogas?” foi apresentada. Em seguida, outras questões foram realizadas visando à compreensão do fenômeno em foco. As entrevistas foram conduzidas em encontro único pelas autoras estudantes, com duração média de 35 minutos, gravadas em áudio digital, transcritas na íntegra e submetidas à análise temática 11 .

Dessa forma, o material transcrito passou por leituras flutuantes para apreensão do narrado, com atenção aos significados e às ações envolvidas no cuidado em saúde recebido e desejado. A primeira leitura extraiu blocos textuais com base em temas identificados, outras leituras foram traçadas e os processos analíticos foram conduzidos de forma coletiva e dialogada entre todas as autoras.

O referencial teórico selecionado foi o Interacionismo Simbólico (IS) 12 , pois o cuidado em saúde processa-se na/a partir da relação entre profissionais e pessoas/seus coletivos. Ele sofre influências do universo de significados, aspirações, crenças, valores e atitudes daqueles que estão em interação. Dessa forma, o prospectado para o cuidado pré-natal estaria dependente das significações de distintos objetos sociais, como mulher usuária de SPA, profissional de saúde, parentalidade, cuidado pré-natal, etc., bem como da forma como são tomados na interação.

O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos, sob parecer número 997.104. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os relatos estão identificados pela letra “P” de participante, seguida do número de entrada da mulher no estudo.

RESULTADOS

Caracterização das participantes da pesquisa

Das 19 mães que participaram do estudo, 5 mantiveram o uso de SPA após o período gestacional. A idade média do início de uso foi 16 anos, com o início mais precoce sendo aos 10 anos, e o mais tardio, aos 26 anos. Destaca-se que 14 (77,77%) dessas mulheres mencionaram o uso do álcool, mas apenas 3 apontaram seu uso de maneira isolada. As demais associaram-no a outras substâncias, sendo cocaína e/ou crack as drogas mais associadas, conforme o Quadro 1 .

Quadro 1 Caracterização da idade, classe social, escolaridade, substância de uso e quantidade de gestações  

P Idade Classe social Escolaridade Substância de uso Gestações
P1 35 B1 Superior completo Álcool, tabaco e cocaína 3 (1 aborto e 2 vivos)
P2 31 B2 Ensino médio incompleto Álcool, maconha e cocaína 2 (2 vivos)
P3 33 Situação de rua Ensino fundamental incompleto Maconha e crack 6 (6 vivos)
P4 30 D Ensino fundamental incompleto Crack 4 (4 vivos)
P5 48 A Ensino superior incompleto Álcool e cocaína 6 (4 abortos e 2 vivos)
P6 21 D Ensino médio incompleto Álcool 4 (vivos)
P7 35 C2 Ensino fundamental incompleto Carbamazepina 5 (1 aborto e 4 vivos)
P8 43 E Ensino fundamental incompleto Cocaína e crack 7 (3 abortos e 4 vivos)
P9 43 B2 Ensino fundamental incompleto Álcool 2 (2 vivos)
P10 54 D Nunca frequentou escola Álcool 10 (1 aborto, 5 vivos e 4 mortos)
P11 63 C1 Ensino fundamental incompleto Álcool e tabaco 3 (3 vivos)
P12 47 Situação de rua Ensino fundamental incompleto Álcool e crack 4 (4 vivos)
P13 33 D Ensino fundamental incompleto Álcool e crack 2 (2 vivos)
P14 25 C2 Ensino fundamental incompleto Álcool e crack 3 (3 vivos)
P15 37 C1 Ensino médio incompleto Álcool, crack, cocaína e LSD 3 (3 vivos)
P16 25 C1 Ensino fundamental incompleto Álcool e crack 2 (3 vivos - 1 gemelar)
P17 39 A Ensino médio incompleto Álcool e cocaína 2 (2 vivos)
P18 38 B1 Ensino médio incompleto Cocaína e maconha 3 (3 vivos)
P19 52 D Nunca frequentou escola Álcool e tabaco 3 (3 vivos)

P = participante; Classe social A = renda média familiar de R$ 23345,11; Classe social B1 = renda média familiar de R$ 10386,52; Classe social B2 = renda média familiar de R$ 5363,19; Classe social C1 = renda média familiar de R$ 2965,69; Classe social C2 = renda média familiar de R$ 1691,44; Classe social D-E = renda média familiar de R$ 708,19 13

A idade média das participantes foi de 35 anos, das quais a mais nova tinha 21 anos, e a mais velha, 63 anos. Do total de mulheres, 13 se declararam de cor branca, e 6, de cor parda. A maior parte possuía ensino fundamental incompleto (10). Quase metade estava em condições de pobreza 13: 5 no estrato 6 (vulnerável) e 3 no estrato 7 (pobre e extremamente pobre), das quais 2 estavam em situação de rua. Em relação às condições de trabalho, a maioria (10) não trabalhava, e as que estavam empregadas (5) não possuíam carteira de trabalho e previdência social.

O número médio de gestações por mulher foi de 3, com o mínimo de 2 e o máximo de 10. Dessas gestações, 1 mulher teve natimorto e 4 referiram abortos. Destacam-se que todas são multíparas. Quatorze responderam que a gestação não foi planejada e 5 afirmaram que a gravidez foi desejada.

Todas realizaram pré-natal, das quais 10 com início no primeiro trimestre, 6 no segundo trimestre e 3 no terceiro trimestre, nos seguintes serviços: unidade de saúde da família (5), unidade básica de saúde (9), serviço de saúde suplementar privado (4) e ambulatório público de alto risco para gestantes (1).

Sobre os métodos contraceptivos, menos da metade (8) referiu já ter feito uso deles, sendo: pílula anticoncepcional (3), anticoncepcional injetável mensal (2), DIU (1), diafragma (1) e preservativo (1). Em relação a novas gestações, 7 delas fizeram laqueadura após a última gestação, 5 usavam métodos contraceptivos (preservativo e injetáveis), 6 ainda não faziam uso de nenhum método, mas pretendiam iniciar em algum momento, e 1 delas não estava mais em idade reprodutiva. Das que fizeram laqueadura, 2 tinham menos de 30 anos (uma delas com 3 filhos e a outra com 4 filhos).

A análise temática destaca o tema “Cuidado integral enquanto horizonte”, com três subtemas: 1. acolhimento das distintas necessidades, 2. abordagem do uso de drogas e 3. relações frágeis e corresponsabilização do cuidado.

O desejo de um cuidado sob o horizonte da integralidade está evidenciado nos três elementos ressaltados pelas mulheres e expostos a seguir: 1. ter sua singularidade valorizada, 2. vivenciar relações interpessoais plenas e 3. ser apoiada na especificidade do uso de SPA.

Subtema 1: acolhimento das distintas necessidades

Poucas foram as mulheres que identificaram esforços dos profissionais em prover acolhimento às suas necessidades, tanto aquelas relacionadas ao desenvolvimento gestacional quanto às humanitárias. Essa atitude compreensiva envolveria, na perspectiva delas, paciência e afeto, aspectos não vivenciados na interação com os profissionais pela maioria das mulheres. Para elas, prevaleceu o menosprezo, o nojo e as atitudes jocosas efetivadas “às escondidas”, sugestivas do não desejo de uma relação mais próxima e intensa. Reconheceram ser essa atitude que apreenderia sua singularidade e contribuiria para uma atenção pré-natal efetiva.

Com paciência, com carinho, não desfazendo da gente, entendendo, não tendo nojo, [...] não falando por trás ou pondo apelido [...] Não queriam contato, queriam distância, queriam terminar logo o atendimento. Era assim que eram meus atendimentos, frios [...] (P12).

[...] eu não tenho do que reclamar, eu fui bem atendida. [...] eles me abordaram sobre a droga, foi conversado tudo, eu já sabia dos prejuízos que poderia trazer pro bebê [...] na época da gestação. Diante da minha situação de rua, de droga, eu fui bem instruída, bem encaminhada pelos profissionais (P17).

As mulheres sinalizaram a necessidade de investimentos em uma abordagem ampliada e longitudinal no cuidado em saúde, ultrapassando o período pré-natal, quando clamavam por suporte afetivo e psicossocial.

[...] que os profissionais tivessem feito um acolhimento mais amplo, [...] me dado mais informação, [...] Não [...] só aquela coisa de barriga, bebê e parto [...] mas sim um suporte emocional... [...] saber o que que está acontecendo dentro da casa [...] (P14).

Uma das participantes afirmou que é preciso um acompanhamento diferenciado e de maior frequência à gestante em uso de SPA sustentado pelos riscos para a mãe e criança e pela abrangência da situação.

Acho que deveria ser mais acompanhada a gravidez, com mais frequência [...] Por causa que não só da mãe da criança, como do bebê, que corre o risco de muito uso de droga e morre [...] Tem muita consequência, tem muita dor (P6).

Subtema 2: abordagem do uso de drogas

As mulheres assinalaram a importância de o uso de drogas ser pautado na atenção pré-natal, com comunicação clara e aberta, sobretudo no que tange às consequências do uso abusivo de SPA. Referiram que o assunto foi abordado de forma superficial e sem diálogo. Justificaram tal atitude pelo interesse do profissional em estar centrado e limitado à evolução da gestação, separando o processo da pessoa. Assim, incipiências no apoio, inclusive no âmbito informacional, são identificadas.

[...] Eles deveriam ser mais claros com a gente [...] Não me orientou que a minha filha poderia nascer com problemas. Eu não sabia, senão, com certeza, eu teria evitado. Eles iam na minha casa, só falavam que minha barriga não estava crescendo, que não era bom nem para mim nem para a criança usar droga e a bebida, mas que poderia acontecer alguma coisa com meu parto, com a minha filha, isso não... (P14).

A questão do apoio informacional foi intensamente refletida por elas, de forma que trouxeram sugestões de ação para suprir essa lacuna assistencial.

[...] no próprio consultório [...] poderia ter. [...] não tinha nada além de revista... (P18).

[...] que o governo fizesse uma campanha publicitária para esclarecer as pessoas [...] quando eu fiquei grávida, eu morava numa zona rural. Eu não tinha televisão, então estava totalmente desinformada (P5).

Ainda sobre a informação e a abordagem do uso de SPA, uma participante relacionou a incipiência com o fato de ter feito pré-natal na rede suplementar de saúde.

Não, não falaram. Acho que por ser pago (P18).

Subtema 3: relações frágeis e corresponsabilização do cuidado

Os apontamentos dos subtemas determinam falta de confiança na relação com desdobramentos, como omissão e descompromisso. Boa parte das mulheres, ao refletir sobre tais situações, depositou em si a culpa.

Acho que faltou um pouco de inteligência minha mesmo, se eu pensasse eu não teria feito isso [omitir a informação de ser usuária de SPA]. Eu acho que não foi culpa deles, porque foi culpa minha mesmo, de eu não ter falado entendeu? Porque acho que se eu tivesse falado [...] , eles teriam me ajudado... (P19).

[...] podia ser um cuidado diferente [pensa] diferente assim de nós todos pensarmos saídas juntos. [silêncio] só que é bem difícil isto, a gente não colabora né (P3).

Duas participantes disseram que se sentiram desconsideradas e negligenciadas por profissionais de saúde, com desdobramentos diretos à gestação e seu acompanhamento.

Quando eu fiquei grávida, [...] eu pensava que era mioma [...] eu continuei usando… E aí quando eu fui ver, minha filha nasceu! [...]. Se eu soubesse que estava grávida eu não teria usado, porque eu tenho conhecimento do que pode acontecer com a criança e comigo. [...] Negligência médica, com certeza! (P15).

[...] a minha gravidez não foi desejada. Aconteceu depois que eu tive uma doença no colo do útero [...] e o médico me orientou que eu não seria mais mãe [...]. Depois que eu engravidei, eu tive orientação médica, porém, a culpa do uso foi minha mesmo, porque eu me revoltei por estar grávida, [...] acabei descontando toda a minha frustração em cima da droga... (P1).

DISCUSSÃO

No contexto mundial e brasileiro do uso abusivo de drogas, os resultados desta pesquisa confirmaram: (a) a tendência ao início precoce no uso de SPA; (b) o amplo uso de álcool, tabaco e cocaína e suas formas derivadas, sobretudo de forma combinada; e (c) a baixa escolaridade e as carências em termos de trabalho e renda 14-16 .

Em relação ao planejamento reprodutivo, evidencia-se pouca apropriação da sua escolha reprodutiva, cenário que corrobora as reflexões da relevância do planejamento reprodutivo enquanto uma intervenção importante à garantia dos direitos sexuais e reprodutivos. Xavier e colaboradores 17 questionaram a satisfação das necessidades de planejamento reprodutivo para mulheres, indicando espaço para investigações sobre vulnerabilidades nessa temática. As atitudes profissionais precisam ser proativas visando ao fortalecimento das possibilidades de escolhas autônomas e esclarecidas 18 . Essa discussão ganha relevância ampliada no contexto do uso de SPA, com indicação de ser tomada em estudos.

Os alcances da Rede Cegonha 8 , apesar de não evidenciados no planejamento reprodutivo, foram em termos de início do pré-natal. Entretanto, ampliar a qualidade da atenção oferecida é premente, em especial no que tange à clínica ampliada, à longitudinalidade e à incorporação das questões relacionados ao uso e abuso de SPA, todos elementos presentes no que é preconizado pelas políticas brasileiras 8,9 e destacados pelas participantes como lacunares.

As colocações relativas ao sistema de saúde suplementar endossam reflexões acerca do seu lugar e do financiamento público de serviços de saúde suplementares 19 .

O uso abusivo de SPA ainda é considerado um problema moral, e não de saúde, não somente pelos usuários, mas também pela sociedade e pelos profissionais de saúde 20-22 , com agravantes para o gênero feminino. A cada três usuários de droga no mundo, um é do sexo feminino; entretanto, a cada cinco usuários em tratamento, há apenas uma mulher 23 . Nessa direção, as participantes pediam que a questão fosse pautada na sociedade, a partir de campanhas educativas voltadas às consequências das SPA. De fato, é necessário conversar mais a respeito e transpor o viés do estigma para ir ao encontro de questões de direitos e de proteção social.

O cuidado em saúde foi centrado apenas na “barriga”, com insuficiências relacionais e comunicacionais, mas que não alcançaram a mulher enquanto pessoa, tampouco seu contexto de vida e possibilidades. A falta de envolvimento e interesse do profissional foi sentida, inclusive, em termos de apoio informacional, questão comum nos espaços assistenciais em suas distintas modalidades: campanhas, atos de orientação ou de educação em saúde. Até mesmo nesse âmbito as participantes denunciaram inexistência de propostas, tanto locais quanto regionais ou nacionais. Essa ausência denota o quê? Estigma social e seus desdobramentos?

O não (ou incipiente) reconhecimento da mulher em uso de SPA enquanto pessoa de direito foi fortemente apontado nos resultados, por exemplo, a ênfase do profissional em já tomá-la sob esse significado para si e, assim, não fazer apostas em ações de empoderamento/autonomia. As mulheres sentiam essa percepção e atitude do profissional e queriam refutá-las, mas, de alguma forma, incorporaram tal entendimento acerca de si e se culpabilizavam por iatrogenias e danos ocorridos no contexto relacional do cuidado em saúde.

De fato, são relações com poucas chances de alcance da intersubjetividade, com necessidade de propostas que podem ter como partida a transformação da percepção social sobre o usuário de SPA, caminhando em direção do cuidado integral, equânime e igualitário.

O pedido da mulher foi o de ser tomada como pessoa, de ter sua história e seu contexto de vida considerados, de poder gozar de paciência, interesse, compromisso e honestidade na relação com o outro.

Um estudo qualitativo com enfermeiras de maternidades acerca do cuidado com a mulher envolvida com drogas revelou o emprego de procedimentos comuns a qualquer mulher, com afastamento do profissional justificado pelo despreparo para lidar com a complexidade das questões nessa situação 24 . Nessa direção, ficam reflexões: qual é o significado da negativa ao tema uso de SPA na atenção pré-natal? Por que elas sinalizaram tanto a necessidade de esse tema ser considerado?

Situações de maior complexidade desafiam os profissionais a superar ações de controle e correção dos comportamentos, buscando atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia. Problemáticas complexas, costumeiramente, assumem a “invisibilidade”, já que “se pergunto, me implico com a solução”, ou com posturas hierárquicas e de imposição de “soluções” à situação, que levam à culpabilização superficial e mantém o estigma 3,6,20,21 .

O cuidado em saúde acontece enquanto construção social processada no cotidiano, permeado por intenções continuamente (re)definidas e impulsionadas no/por meio do contato com a alteridade, sustentado em uma relação intersubjetiva 25 .

A lógica do cuidado como ato moral está, na verdade, em engajar-se em atividades práticas clamadas pela situação 24,25 . Profissionais que atuam sob a lógica da redução de danos valorizam a construção conjunta de ações de saúde na perspectiva da autonomia do sujeito e corresponsabilização do cuidado, quando é essencial o estabelecimento de uma interação efetiva que considere a liberdade de escolha das pessoas e a suspensão de premissas repressivo-moralistas na compreensão das necessidades e no desenvolvimento de intervenções 6,26,27 .

O cuidado em saúde esperado pelas participantes mostrou-se alinhado a uma perspectiva dialógica, orientada pelo reconhecimento do outro e de sua singularidade. A garantia da saúde integral coloca-se como marco ético nas práticas de cuidado com as mulheres gestantes usuárias de SPA 26 . E é isso que elas estão explicitamente a pedir! Cabe a lembrança de Delgado 28 , de que são as concepções das pessoas que promovem ou limitam as políticas e suas efetivações, e é possível adicionar a efetivação de direitos, inclusive o da saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este artigo descreveu o cuidado em saúde almejado ao pré-natal na condição de mulher em gestação sob o uso de SPA. Destacou a necessidade de a mulher ser considerada enquanto pessoa, com apostas na sua autonomia e na corresponsabilização. Trouxe o estigma social e a fuga do assunto sobre o uso das SPA como expressões do olhar profissional. Revelou ainda que as significações que limitam o alcance da mulher enquanto pessoa, sua história e vida estão no profissional e na própria mulher. Promover o entendimento de ser a mulher usuária de SPA digna de direitos é a aposta a ser feita na sociedade, em especial nas universidades que estão formando profissionais e produzindo conhecimentos para a sociedade e vida.

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