Gha-sha: aplicação e seus resultados terapêuticos em condições dolorosas musculoesqueléticas. Revisão sistemática

Gha-sha: aplicação e seus resultados terapêuticos em condições dolorosas musculoesqueléticas. Revisão sistemática

Autores:

Dérrick Patrick Artioli,
Gladson Ricardo Flor Bertolini

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.2 no.3 São Paulo jul./set. 2019 Epub 23-Set-2019

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190050

INTRODUÇÃO

Gua-sha, Scraping Therapy, Coining Therapy ou Rubbing Technique são sinônimos de uma técnica de Medicina Tradicional Chinesa (MTC), feita por “raspagem” (Gua), pressão unidirecional na pele do paciente, geralmente lubrificada, com um objeto de bordas lisas e arredondadas (colher de sopa chinesa, moeda, fatia de chifre de búfalo, costela de vaca, jade afiada ou tampa de metal ou porcelana com bordo redondo (Figura 1), visando criar intencionalmente petéquias terapêuticas (Sha) que normalmente desaparecem em poucos dias (3-5 dias).

Fonte: Arquivo pessoal dos autores.

Figura 1 Utensílios para a Prática de Gua-shaA = tampa de porcelana de borda arredondada; B = colher de sopa chinesa; C = jade; D = moeda 

Em comunidades asiáticas, essa técnica é utilizada como um recurso caseiro de tratamento, porém, a princípio, pode ser vista com desconfiança por pessoas não familiarizadas, devido às marcas transitórias deixadas, e até confundida com abuso1-3 (Figura 2). Sua primeira descrição data-se próximo ao final da dinastia Han (220 d.C.), e que pela perspectiva da MTC, é capaz de remover impurezas de tecidos lesionados (p. ex.: músculos) oriundas de estagnação sanguínea e facilitar a chegada de “Sangue fresco” (Xue, Sangue), oxigenado, promovendo a cura em nível celular. Doenças do trato respiratório superior, cefaleias, febres, insônia, síndrome perimenopáusica e distúrbios digestivos estão dentro das indicações de tratamento com Gua-sha, assim como dores musculoesqueléticas agudas, crônicas e recorrentes2,4. Do ponto de vista da biomedicina, a resolução de quadros dolorosos justifica-se no aumento da heme-oxigenase (HO-1) e seu efeito anti-inflamatório e imunomodulador4. Além disso, mais três possíveis mecanismos são descritos para embasar seus efeitos quanto à dor musculoesquelética: 1 - aumento da microcirculação local, diminuindo a mialgia distal; 2 - estimulação dos sistemas serotoninérgico, noradrenérgico e opioide; 3 - minimização dos efeitos diretos da dor nos nociceptores, seu entorno e as interconexões dentro da medula espinhal4,5.

Fonte: Arquivo pessoal dos autores.

Figura 2 Equimose após sessão de Gua-sha ao lado direito do dorso 

Foi encontrada uma revisão sistemática prévia da literatura retratando os efeitos dessa técnica em condições de dor musculoesquelética. No entanto, não há menção da prática de sua aplicação diante os estudos selecionados (apenas tempo e número de sessões) e os autores não quantificaram a metodologia dos estudos5. Esses fatores tornam viável uma nova análise da literatura vigente, fazendo-se atualização dos estudos, análise crítica e complementação das informações já publicadas. Dessa forma, os objetivos deste estudo foram: (1) analisar os resultados de ensaios clínicos com grupo controle, frente a quadros dolorosos, utilizando-se de Gua-sha como intervenção; (2) registrar a aplicação usual proposta e (3) a qualidade metodológica dos estudos (escala PEDro)6.

CONTEÚDO

Foram consultadas as bases de dados PEDro, Pubmed, Scielo e LILACS. As seguintes palavras-chave foram utilizadas para a busca: Gua-sha, scrapingtherapy e pain (inglês, português e espanhol). O índice booleano AND foi utilizado entre a palavra-chave selecionada e dor (Gua-sha AND pain; Scraping Therapy AND pain), direcionando para quadro álgico musculoesquelético e afastando-se de outras variáveis (p. ex.: ingurgitamento mamário). Essas palavras-chave deveriam estar presentes nos tópicos de título ou resumo do artigo para sua inclusão. Além disso, “Ensaios Clínicos” foi um dos filtros aplicados para eliminar outras metodologias que não mencionassem grupos comparativos e precisavam ter a dor como uma das variáveis analisadas. Outros critérios de exclusão foram experimentos com animais, ou quando se repetiam nas bases de dados, a análise deu-se em apenas uma delas. Os estudos que atenderam os critérios de inclusão foram avaliados pela escala PEDro6 para ensaios clínicos, aplicada por dois profissionais com experiência em fisioterapia musculoesquelética, sem eliminar a pesquisa de acordo com a pontuação obtida, ou seja, apenas indicando a qualidade metodológica do estudo. A tabela 1 apresenta os dados quantitativos da busca realizada.

Tabela 1 Busca e seleção de estudos nas bases de dados 

Bases de dados Encontrados Repetidos Excluídos Final
PEDro 10 1 4 5
Pubmed 20 8 11 1
Scielo 1 - 1 0
LILACS 1 - 1 0
Total 32 9 17 6

Os estudos analisados, em sua maioria, mostram resultados superiores com Gua-sha comparado ao grupo contra intervenção (controle). A prática geralmente ocorre em área lubrificada, com estimulação em sentido caudal até que novas petéquias não possam ser adicionadas, aplicada por instrumentos como colher chinesa, e a qualidade metodológica dos estudos é considerada moderada.

A tabela 2 sintetiza os resultados dos ensaios clínicos selecionados, sendo a sua disposição de forma decrescente, ou seja, quanto maior a pontuação indicada pela escala de PEDro6 melhor a qualidade metodológica do estudo.

Tabela 2 Características dos ensaios clínicos analisados 

Autores Objetivos Contra intervenção População Gua-sha Duração e
sessões
Escala PEDro Resultados
Braun et al.7 Avaliar a eficácia de Gua-sha (GI) em cervicalgia crônica (EAV: dor estática e ao movimento; NDI: incapacidade funcional; SF-36: qualidade de vida) GC: bolsa de água quente Cervicalgia crônica; 48 pacientes: 24 em cada grupo Toda cervical a torácica alta, até que petéquias adicionais não pudessem ser acrescentadas Sessão única, reavaliação imediata e acompanhamento pelos próximos 7 dias 8 GI superior ao GC (p<0,01)
Yuen et al.1 Comparar idosos com grupo placebo (GC) em dor lombar crônica (EAV, RMDQ, SF-12, GDS, PSQI, TFN-α e HO-1) GC: bolsa de água quente Lombalgia crônica; 12 pacientes: todos receberam Gua-sha (GI) ou bolsa quente (GC) com intervalo de 28 dias entre as avaliações T8-L5, cerca de 25-30cm de comprimento, até o aparecimento de petéquias (8-12 repetições), 15 min. Sessão única, reavaliação depois de 24h e ao 7º dia 7 GI semelhante ao GC, com tendência a melhores resultados no GI
Wang et al.8 Influência de Gua-sha em canais (GI) ou pontos de acupuntura (GC1), com ou sem petéquias (GC2, GC3), além de acupuntura convencional (GC4), em tensão muscular lombar, quanto a dor (EAV) e capacidade funcional (Oswestry) GC1: petéquias em pontos de acupuntura; GC2: sem petéquias em canais de acupuntura;
GC3: sem petéquias em pontos de acupuntura
GC4: acupuntura sistêmica
Tensão muscular lombar; 210 pacientes: 42 em cada grupo GI e GC2: canal da bexiga (MTC);
GC1, GC3 e GC4: pontos B23 e B40
GI e GC1: 4 dias; GC2, GC3 e GC4: 2 dias. Os cinco grupos foram tratados por 7 vezes. 6 GI: superior ao GC (p<0,01)
Lauche et al.9 Analisar os efeitos de Gha-sha na EAV e dor a pressão (Algômetro) em cervicalgia e lombalgia crônica GC: lista de espera Cervicalgia e lombalgia crônica; 39 pacientes: GI (20) e GC (19) Cervical - C7-T12 longitudinal aos paravertebrais; de C7 horizontalmente aos ombros; C7-T12 acompanhando costelas; C1-C7 longitudinalmente.
Lombar - C7-L5 longitudinal e depois horizontalmente; ao longo do glúteo máximo; até petéquias aparecerem, cerca de 10-15 min
Sessão única, reavaliação imediata e após 7 dias 6 Intensidade da dor: GI superior ao controle (p<0,05); Dor à pressão: GI superior ao GC (cervicalgia, p<0,05); GI semelhante ao GC (lombalgia, p>0,05)
Xiao et al.10 Comparar Gua-sha (GI) e acupuntura (GC) em espondilose cervical (EAV) Acupuntura sistêmica Espondilose cervical; 85 pacientes: GI (44) e GC (41) Cervical alta até os ombros GI:1/sem, por 3 sem
GC:1/dia, por 15 dias
5 Superior ao GC após a 1ª sessão (p<0,01); semelhante ao final (p>0,05)
Wang11 Investigar o melhor método de tratamento para dor em paravertebrais Acupuntura sistêmica Dor em paravertebrais; 100 pacientes: GI - 50 e GC - 50 Aplicado junto à associação de acupuntura e moxabustão, nos pontos dolorosos à pressão, bandas tensas palpáveis e nos pontos de acupuntura B12, B13, ID12, ID13 e ponto extra Jiafeng - 5 GI superior ao GC (p<0,01)

GI = grupo intervenção; GC = grupo contra intervenção; EAV = escala analógica visual; MTC = Medicina Tradicional Chinesa; NDI = Neck Disability Index; SF-36 = Short-form Health Survey-36; min = minutos; RMDQ = Roland-Morris Disability Questionnaire; SF-12 = Short-form Health Survey-12; GDS = Short form Geriatric Depression Scale; PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index; TFN-α = fator tumoral alfa; HO-1 = Heme-oxigenase 1.

As afecções na coluna vertebral ou próximo a ela foram os diagnósticos nos quais os estudos se voltaram para tratar com Gua-sha, portanto, não apresentando possíveis efeitos sobre o esqueleto apendicular. Apesar dos resultados favoráveis a essa intervenção, deve-se salientar que os dois estudos de melhor qualidade metodológica1,7, utilizaram apenas bolsa de água quente como controle, não sendo padrão ouro para tratamento, além de pouco frequente no ambiente ambulatorial. Ou seja, a comparação entre bolsa de água quente e Gua-sha talvez seja válida no oriente como um método caseiro de tratamento, no entanto, no ocidente, o confronto com outras modalidades terapêuticas traria maior esclarecimento de seus benefícios12. O período diminuto de análise também poderia ser apontado como fator limitante, uma vez que a reavaliação ocorreu imediatamente após a intervenção ou acompanhamento de apenas poucos dias (7-21 dias), não possibilitando análise em longo prazo1,7-10. No entanto, defende-se que seu efeito hipoalgésico poderá ser notado de imediato ou que precise de algumas poucas sessões para mantê-lo ou proporcionar resolução do caso, justificando os critérios utilizados pelos estudos mencionados13. Porém, outras estratégias de tratamento frequentemente utilizadas e estudadas há anos no ocidente são baseadas em estudos, tal como os de Gua-sha1,7-11, que seus resultados demonstram efeitos em curto prazo (p. ex.: Maitland e Mulligan14,15, Kinesiotapping16,17 e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)18. Dessa forma, a longevidade de seguimento dos pacientes forneceria dados mais conclusivos não apenas quanto ao tratamento em análise, mas também quanto a outras intervenções que são comumente aplicadas. Logo, a superioridade comprovada por esse método de tratamento não deve ser menosprezada7-11.

Houve concordância entre os autores no que diz respeito ao local a receber Gua-sha estar lubrificado, realizar até que petéquias aparecessem ou parar até que não mais pudessem ocorrer, e que após a aplicação, a região deveria ser coberta e aguardar alguns minutos antes de liberar o paciente1,7,9,10. Porém, houve uma variabilidade frente ao raciocínio de linhas de tratamento, sendo descritas três alternativas: a originalmente descrita (Figura 2); no meridiano da bexiga da acupuntura sistêmica; em pontos e bandas tensas palpáveis1,7-11. Essas práticas responderam de maneira semelhante, impossibilitando afirmar que alguma se sobressaia em relação à outra. Em 2012, Nielsen, Kligler e Koll13 trouxeram à tona um quesito pouco descrito e vislumbrado por esta revisão de literatura, propondo um “protocolo de segurança” ao uso de Gua-sha. Visto que sangue e outros materiais potencialmente infecciosos podem ultrapassar a epiderme, levando à contaminação de instrumentos e à exposição por patógenos. Portanto, sugerem que vigorem os mesmos padrões de segurança hospitalar para a prática de Gua-sha: uso de luvas; instrumentos descartáveis ou que possam ser esterilizados (como de aço inox e não feito de chifre ou osso); não reutilizar lubrificante que tenha sido aplicado. Apesar do aumento da microperfusão superficial e do risco mencionado, pacientes estáveis (razão normalizada internacional) que fazem uso de anticoagulantes podem ser submetidos a tratamento por Gua-sha. Contudo, vale mencionar que queimaduras por exposição solar, erupção cutânea e áreas esfoladas são contraindicações para o uso desse método, assim como portadores de hemofilia, síndrome da imunodeficiência adquirida e anemia (Figura 3)7,13.

Fonte: Arquivo pessoal dos autores

Figura 3 Gua-sha - direções de aplicação 

Os resultados obtidos podem ser explicados por diferentes teorias analgésicas, como já previamente abordado. O embasamento fisiológico está pautado na vasodilatação ou extravasamento de vasos sanguíneos superficiais, promovendo aumento no metabolismo celular local, absorção de agentes inflamatórios, reforço da imunidade (HO-1) e consequentemente na interrupção de ciclos dolorosos7,8. Efeitos antinociceptivo e contra-irratativo também são descritos para justificar seus resultados, uma vez que a estimulação terapêutica de mecanorreceptores e nociceptores estão envolvidos no mecanismo de inibição da condutividade de sinalização dolorosa na medula espinhal7,9. Já pela MTC, melhores resultados são obtidos quando sua aplicação é superior a 5cm ao longo de um meridiano de energia (p. ex.: meridiano da bexiga da acupuntura sistêmica) ao invés de ocorrer apenas em cima de pontos de acupuntura, mas que a combinação de ambos poderia proporcionar maior estímulo curativo à técnica, sendo esses efeitos vinculados ao aumento da circulação de Qi (Chi, energia vital) e Sangue (Xue)8.

Braun et al.7 declararam que as opções para tratamento conservador em casos de cervicalgia crônica são limitadas, e que Gua-sha poderia ser uma alternativa para esses casos, com rápida redução da dor e melhora da função. Vale lembrar que nem todas as pessoas experimentando dor nessa região serão beneficiadas. Por exemplo, as que apresentaram manifestações neurológicas foram excluídas do estudo e ainda há poucas publicações. Portanto, o diagnóstico de dor cervical mecânica aponta melhora para os prováveis pacientes beneficiados pela técnica7. Um dos outros estudos em análise também sustenta os benefícios de Gua-sha quanto à dor e ao estado de saúde global, não apenas para dor cervical crônica, como também para dor lombar crônica. Com a premissa da região cervical ser mais sensível que a lombar, os autores justificaram o fato de Gua-sha ter proporcionado efeito superior na dor à pressão na cervical, porém não na dor lombar9. A lombalgia crônica também foi abordada por Yuen et al.1 na comparação de Gua-sha com bolsa de água quente, havendo apenas tendência da Gua-sha ser superior, no entanto, houve redução desse grupo dos níveis de fator tumoral alpha (TNF-α) e HO-1, ambos ligados à ação anti-inflamatória, que perdurou até a reavaliação (7º dia) e não evidenciada no grupo controle (bolsa de água quente), dando base para especular um efeito anti-inflamatório mais duradouro mediante a dor crônica, que perduraria por aproximadamente 7 dias após uma única intervenção1,7,9, além da possibilidade de conciliar Gua-sha com outras práticas, como demonstrado por Wang11, que obteve resultados superiores em conjunto à moxabustão e acupuntura sistêmica, ao invés desta última aplicada isoladamente.

Gua-sha demostrou ser uma técnica de simples aplicação, segura e assim como outros procedimentos em uso, necessita mais estudos para promover informações de seus efeitos em longo prazo14-18, seja utilizando-se isoladamente ou em conjunto com outras modalidades, não apenas da MTC. Ainda, Gua-sha carece de mais respaldo científico, apesar de já apresentar qualidade metodológica moderada na maioria dos estudos analisados, sendo uma tarefa árdua, pois postula-se que possa haver um forte efeito placebo associado. Porém, os autores denotam a dificuldade em ter esses grupos já que a técnica deixa marcas (equimose), tornando sua camuflagem complexa1,7,9.

CONCLUSÃO

A Gua-sha mostrou-se uma alternativa relevante para condições dolorosas envolvendo a coluna vertebral e arredores.

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