As glomerulopatias constituem a terceira causa de doença renal crônica dentre os que ingressam na terapia dialítica no Brasil. ¹ Uma análise epidemiológica, retrospectiva, de 9.617 biópsias renais realizadas no Brasil, apontou a glomerulonefrite membranosa (GNM) como a segunda lesão glomerular primária mais prevalente, atingindo 20,7% da totalidade. ² Esta glomerulopatia tem como característica histológica a ausência de hipercelularidade significativa e a microscopia eletrônica revela imunodepósitos subepitelias/intramembranosos (imunoglobulina G e complemento), que acarretam dano podocitário e, comumente, síndrome nefrótica. A GNM pode assumir uma forma idiopática, sem patologia associada (70%-80%), ou secundária a várias condições clinicas, incluindo infecções (hepatites, sífilis), lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias ou medicamentos. ³ Características histológicas encontradas na análise eletrônica e imunofluorescência podem ser úteis na distinção de formas idiopáticas (primárias) ou secundárias, porém, sua apresentação clinica e laboratorial são indistinguíveis. A falta de compreensão dos mecanismos envolvidos na patogênese da GNM é transmitida para seu manuseio terapêutico. Até o presente momento, critérios inespecíficos de gravidade são os balizadores das condutas terapêuticas adotadas. ⁴

Os mecanismos patogênicos da GNM estão alicerçados nos estudos experimentais animais descritos por Heymann há mais de cinco décadas. A Nefrite de Heymann foi produzida após injeção de extratos de rim em ratos. Esta preparação antigênica promoveu lesão glomerular podocitária e proteinúria semelhante à GNM em humanos, também introduziu o conceito de um complexo patogênico autoimune autólogo para a GNM. No modelo animal descrito, alvos antigênicos podocitários, identificados como megalina, seriam os responsáveis pela formação in situ de imunocomplexos. ⁵ Entretanto, este antígeno não é expresso no podócito humano. A partir destes fundamentos, anticorpos antipodócitos têm sido extensivamente investigados. Os podócitos são células altamente especializadas e têm um papel crucial na barreira glomerular. Alterações em moléculas de sua superfície podem demandar uma resposta imunológica com ligação de anticorpos, ativação de complemento e dano celular. A retração podocitária acarreta proteinúria, destruição da barreira glomerular e inicia a progressão para doença renal crônica.

Avanços dos conhecimentos moleculares na última década têm permitido a identificação de proteínas podocitárias que atuam como potenciais alvos antigênicos para a formação in situ de imunodepósitos, esclarecendo a concepção de "podocitopatia". Nesta linha de estudo, alvos podocitários humanos têm sido identificados e responsabilizados como autoantígenos. Dois principais antígenos, ambos glicoproteínas de membrana, merecem destaques. Em 2002, Hanna Debiec e o grupo de Pierre Ronco estudaram uma forma rara de GNM antenatal e identificaram a endopeptidase neutra (NEP), uma metalopeptidase de 94 kDa que se localiza na superfície celular do podócito. ⁶ A doença pode ser transferida para animais quando são infundidas imunoglobulinas extraídas do soro crianças (anti-NEP) com esta patologia, configurando uma aloimunização. ⁷ Um segundo antígeno foi descrito em 2009 por Beck et al. ,⁸ o receptor de fosfolipase A₂ do tipo M (PLA₂R), uma proteína com 185 kDa, expressa no podócito humano. A ativação deste receptor induziria uma via patogênica com ativação de complemento e dano celular.

Utilizando técnicas imunoenzimáticas (Western blotting), proteínas glomerulares humanas foram adicionadas a amostras de soro de indivíduos com GNM, idiopática e secundária, e outras glomerulopatias (IgA, nefropatia diabética). Desta forma, foi possível identificar a reatividade específica contra uma proteína de 185 kDa em 70% das amostras com a forma idiopática. Posteriormente, estes alvos antigênicos tiveram seu epítopo identificado com a mesma sensibilidade para anticorpos direcionados contra o PLA₂R (anti-PLA₂R), com predomínio da subclasse 4 (IgG4). Técnicas de imunohistoquímica possibilitaram localizar a expressão deste antígeno entre o espaço urinário e a membrana basal com destaque no podócito. A partir da descrição deste autoantígeno, relevantes publicações têm destacado a presença do anti-PLA₂R, com especificidade variando de 57% a 89%, em portadores de GNM idiopática. ^9-12 Foram demonstradas positividade para o anti-PLA₂R (Western blotting) em 81,7% de amostras sanguíneas de 60 chineses, portadores de GNM idiopática, com proteinúria superior a 3,5 g/24h. ⁹

Aprofundando na pesquisa do anti-PLA₂R, o estudo de Debiec et al. ¹⁰ pesquisou depósitos imunes de PLA₂R no tecido renal (glomérulos) de 42 pacientes com GNM sem indícios de formas secundárias. Estes pacientes tiveram amostras sanguíneas e tissulares coletadas antes da terapia imunossupressora. A sensibilidade do soro para anti-PLA₂R e a pesquisa do PLA₂R nos glomérulos foi de 57% e 74%, respectivamente. Em 10 pacientes com negatividade sérica para anti-PLA₂R, foi possível identificar depósitos glomerulares de PLA₂R. Estas observações mostraram que a determinação de ambos cenários, soro e tecido glomerular, poderiam estratificar diferentes estágios da patologia. Um clareamento sérico mais rápido e sua deposição no tecido renal poderiam justificar esta discrepância. Deste modo, extraímos uma importante informação de que a ausência do anti-PLA₂R circulante no momento da biópsia não excluiria o diagnóstico de GNM relacionada ao anti-PLA2R. O estudo prospectivo conduzido em Hamburg por Hoxha et al. ¹¹ incluiu 88 pacientes com diagnóstico histológico de GNM. Em 61 pacientes (69%), foi detectada forte positividade para PLA₂R nos glomérulos, com quase idêntica correlação sérica (anti-PLA₂R). A determinação de anti-PLA₂R também foi correlacionada com a atividade e resposta terapêutica instituída. Foi possível correlacionar níveis de anti-PLA₂R com redução de proteinúria em pacientes que receberam anticorpos monoclonais anti-CD20 (rituximab), sugerindo a monitorizarão do anti-PLA₂R como instrumento nas decisões terapêuticas. Elevados níveis de anti-PLA₂R estariam associados à atividade da doença (proteinúria) e risco aumentado de declínio da função renal. ¹²

Uma questão que também tem sido discutida são os diferentes riscos detectados em subgrupos determinados pelo HLA DQA1, que exporiam grupos populacionais a maior suscetibilidade à GNM. ^13,14 O polimorfismo do PLA₂R pode acrescentar esclarecimentos a esta suscetibilidade individual da GNM. O estudo de Liu et al. ¹⁵ demonstrou que o SNPs (Single nucleotide polymorphisms) rs35771982 teria uma expressão mais seletiva na população chinesa com GNM. A frequência do alelo G no rs35771982 e o genótipo G/G deste SNP estão associados inclusive à baixa taxa de remissão da GNM. Um estudo europeu, após isolar o DNA e realizar a genotipagem de 556 pacientes (franceses, holandeses e ingleses) portadores de GNM idiopática, sugeriu a hipótese de que existiria um PLA₂R de "risco elevado" para uma aloimunização. Estes resultados revelam uma estreita relação entre GNM idiopática e alelos de risco de HLA-DQA1 e PLA₂R. ¹⁶

A GNM pode recorrer em até 42% dos transplantados renais. As manifestações iniciais são sutis, mas evoluem com proteinúria e perda do enxerto. ¹⁷ A utilização de rituximab é efetiva no tratamento da recidiva da GNM pós-transplante, inclusive com regressão dos depósitos imunes. ¹⁸Debiec et al. ¹⁹demonstraram um caso de recorrência de GNM pós-transplante, onde os achados de biópsia mostravam depósitos glomerulares subepiteliais de PLA₂R em ambos, rins nativos e enxerto. O tratamento com rituximab estabilizou proteinúria e creatinina sérica; adicionalmente, os níveis séricos de anti-PLA₂R tornaram-se indetectáveis. Neste relato de recidiva precoce excepcional, ficaram demonstradas a participação da subclasse IgG3 e também da ativação do complemento pela via MBL (lecitina). A detecção da presença do imunodepósito de PLA₂R em amostras de biópsias podem ser, no atual momento, mais sensível que testes sorológicos para avaliar GNM mediada por anti-PLA₂R. ²⁰

O PLA₂R é expresso naturalmente na membrana celular do podócito e atua como um receptor da fosfolipase A₂ (PLA₂). Este receptor participa da regulação de respostas biológicas da PLA₂ que envolvem proliferação celular, adesão, produção de mediadores lipídicos, e liberação de ácido aracdônico. Estudos na oncogênese impõem o PLA₂R como um receptor multifuncional, modificações na expressão deste receptor têm um importante impacto na senescência de células humanas, via geração de espécies reativas de oxigênio. A sinalização para lesão celular poderia seguir a via p-53, uma proteína que desempenha um papel central na resposta celular que inclui a parada do ciclo celular, permitindo o reparo do dano no DNA, ou indução da morte celular. ²¹

As etapas lesivas que sucedem a ligação com o alvo antigênico (PLA₂R) acarretariam expressão adicional de uma série de autoantígenos citoplasmáticos secundários (aldose reductase-AR, superoxide dismutase 2-SOD2 e α-enolase) também descritos na GNM idiopática com ausência de anti-PLA₂R circulante. Em 50% dos pacientes com GNM, não respondedores ou parciais a terapia, foram detectados anti-AR e anti-SOD2 séricos, tornando mais intrigada a compreensão do caráter autoimune da GNM. Estudos adicionais ainda serão necessários para esclarecer a etapa de aparecimento e o papel de cada anticorpo antipodócito no aparecimento e progressão da GNM. ²²

Diante de evidências acumuladas, reunimos argumentos para eleger o anti-PLA₂R como um biomarcador glomerular. É mensurável, informa o estado de um processo patológico e a resposta clínica/laboratorial diante de uma intervenção medicamentosa. ²³ Porém, estudos adicionais, prospectivos, com diferentes subclasses de imunglobulinas, elucidando a participação do complemento, são necessários para aprofundarmos neste mecanismo de doença autoimune. Também é necessário desvendar o papel dos vários alvos antigênicos podocitários descritos. ²⁴ Estudos com microdissecção a laser e análise proteômica glomerular possibilitarão auxiliar a elucidação da sequência complexa intracelular de estimulação antigênica. Poderemos correlacionar estágios evolutivos da GNM com a detecção de seus anticorpos específicos na circulação e intervenção terapêutica apropriada. ²⁵