Introdução

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma importante infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) que acarreta aumento da mortalidade, dias de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e aumento dos custos hospitalares relacionados à sua ocorrência.⁽¹⁾

O Centers for Disease and Control Prevention (CDC) define eventos adversos relacionados à VM considerando a piora do padrão respiratório após um período de estabilidade ou melhoria deste padrão, presença de infecção ou inflamação pulmonar e evidência laboratorial de infecção respiratória, detectando condições e complicações relacionadas à ventilação mecânica (VM). A PAV, especificamente, é definida, como pneumonia evidenciada após 48 horas do início da VM até a sua suspensão, associada a critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais.^(2,3)

No ano de 2011, aproximadamente 157 mil casos de pneumonias associadas à assistência à saúde foram notificados em UTIs nos Estados Unidos da América (EUA), destas 39% foram classificadas como PAV.⁽³⁾ A densidade de incidência desta infecção se mantém em torno de 4,4 casos /1.000 dias de VM em UTIs americanas.⁽⁴⁾

De acordo com o Sistema de Vigilância de Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo, em 2016, a densidade de incidência de PAV nas UTIs paulistas foi de 10,64 casos/1000 dias de VM em hospitais públicos e 6,56 casos/1000 dias de VM em hospitais privados.⁽⁵⁾

A estimativa da mortalidade atribuível à PAV tem sido dificultada por fatores como tamanhos de amostra e dificuldade para realizar análises relevantes de subgrupos, ainda assim é estimada em aproximadamente 13%, podendo variar entre 3% a 17%, segundo estudos publicados sobre a temática.^(6,7)

A vigilância, prevenção e controle de PAV tem sido um desafio para os serviços de saúde. A implementação de estratégias de prevenção e controle desta infecção, devem ser propostos, visto que estas medidas têm sido extremamente eficazes para melhoria na qualidade da assistência, quando executadas de forma contínua e coletiva pelos profissionais de saúde.⁽⁸⁾

O desenvolvimento de boas práticas, aliado ao treinamento da equipe multiprofissional é um fator determinante para a redução de suas taxas de incidência, tempo de internação na UTI e suas consequências, além de promover uma assistência segura ao paciente.^(9,10) Diante deste panorama, este estudo teve como objetivo avaliar a adesão dos profissionais da saúde a um conjunto de boas práticas para prevenção de PAV, índice de conformidade a cada medida recomendada e associar características clínicas dos pacientes e adesão às boas práticas com o desenvolvimento de pneumonia.

Métodos

Estudo de coorte prospectivo realizado no período de maio a outubro de 2017, após a aprovação dos méritos éticos da pesquisa (parecer técnico número 2.003.925), na UTI adulto de um Hospital Universitário, localizado na cidade de São Paulo, Brasil. A UTI em questão possui 17 leitos, destinados à pacientes com afecções clínicas e/ou cirúrgicas. Do total de leitos, dois são reservados à pacientes com necessidade de precauções respiratórias. Na UTI existem protocolos de cuidados pré-estabelecidos dentre os quais aqueles destinados à prevenção de PAV.

Utilizou-se amostragem por conveniência de acordo com o período pré-estabelecido para a coleta dos dados, sem a realização de cálculo amostral. Foram incluídos os pacientes internados na UTI, que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: idade igual ou maior que 18 anos e uso de VM há pelo menos 24 horas. Foram excluídos pacientes provenientes de outro serviço ou setor e que desenvolveram PAV em até 48 horas da admissão na UTI.

A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora principal, por meio de consulta aos prontuários e registros das intervenções implementadas. Foram estudadas as seguintes variáveis: sexo, idade, tempo de internação na UTI, índice prognóstico Sequential Organ Failure (SOFA) e Simplified Acute Physiology Score (SAPS 3), dias totais de sedação e dias de VM, diagnóstico de PAV segundo critérios da ANVISA,⁽²⁾ microrganismo isolado, nível da sedação conforme escala de Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), necessidade de re-intubação, motivo da internação hospitalar e causas de internação na UTI.

Para a avaliação da adesão ao conjunto de boas práticas para prevenção de PAV foram coletadas informações referentes às medidas instituídas e padronizadas pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição sendo elas: avaliação diária da sedação e redução sempre que possível, troca do circuito a cada sete dias, manutenção da pressão do cuff entre 20 e 30mm H2O, decúbito elevado (30° a 45°), higiene oral (HO) com clorexidina solução 0,12% (três vezes ao dia). Apesar de reconhecer a importância da realização da higienização das mãos para a prevenção de infecções esta medida não foi avaliada, pois exige uma metodologia de observação e coleta específicas.

O registro das intervenções foi acompanhado diariamente a partir das 24h de intubação do paciente até o momento da extubação. A adesão dos profissionais ao conjunto de boas práticas de PAV foi considerada em conformidade, apenas quando executado em sua totalidade, durante a permanência do paciente no estudo. O desfecho do paciente foi identificado no último dia de participação no estudo caracterizado pela saída da VM, alta da UTI e/ou óbito.

Foi realizada análise estatística descritiva, considerando as variáveis de interesse, através da média, mediana, mínimo, máximo, desvio-padrão, frequências absoluta e relativa. A análise inferencial utilizada para a avaliação da adesão às medidas de prevenção de PAV foi a análise univariada, com o objetivo de investigar a relação de cada variável independente do conjunto de boas práticas, pré-selecionadas nos cruzamentos com a variável dependente, definida como o desenvolvimento de PAV, utilizando o nível de significância alfa igual a 5%.

Após esta etapa aplicou-se regressão logística múltipla para determinar as variáveis independentes que continuavam a se associar com o desenvolvimento de PAV, considerando aquelas que obtiveram nível de significância estatística de até 0, 20 na análise univariada.

Os dados foram digitados em planilhas do Excel 2010 for Windows para o adequado armazenamento das informações e as análises estatísticas foram realizadas com o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 19, Chicago, IL USA.

Resultados

A amostra do estudo foi composta por 92 pacientes que preencheram os critérios de inclusão, sendo que 56 (60,9%) eram do sexo masculino e 36 (39,1%) eram do sexo feminino. No período do estudo, oito (7,36%) pacientes desenvolveram PAV. Destes, cinco (4,6%) casos foram de PAV clínica e três (2,76%) casos de PAV com confirmação microbiológica. Os agentes identificados foram: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii.

Na (Tabela 1) apresentamos a análise descritiva em relação à idade dos participantes e a análise univariada do tempo de internação na UTI, índice prognóstico SOFA e SAPS3, dias de sedação e dias de VM. Não houve diferença estatisticamente significante entre estas características da população estudada e a sua relação com o desenvolvimento de PAV, com exceção do tempo de internação na UTI e dias de VM, conforme demonstrado na (Tabela 1).

As três principais causas de internação dos pacientes na UTI foram às doenças neurológicas 38 (41,3%), seguida das pulmonares 28 (30,4%) e acometimentos cirúrgicos 20 (20,7%). Entre outros fatores de risco para PAV, foi avaliado o nível da profundidade da sedação de acordo com a escala de RASS em 90 (97,8%) dos casos e foi possível observar sedação profunda em 46 (50,0%) pacientes no primeiro dia da internação na UTI. A necessidade de re-intubação esteve presente em nove (9,9%) dos pacientes em VM. Na tabela 2 são apresentados os resultados referentes à adesão às medidas isoladas para prevenção de PAV e adesão ao bundle.

Em relação às medidas de prevenção de PAV, obtiveram maior adesão o item avaliação da sedação diariamente e a troca do circuito quando indicado, conforme demonstrado na tabela 2. Apesar da importância desta medida de prevenção, a pressão do cuff foi o item com menor adesão. Na tabela 3 é possível identificar a associação entre a adesão às medidas de prevenção de PAV e o desenvolvimento da pneumonia.

A adesão completa ao pacote de prevenção de PAV ocorreu em 21,7% das oportunidades e a sua relação com o desenvolvimento de PAV não demonstrou significância estatística (p=0,515). A associação entre características clínicas dos pacientes e o desenvolvimento de PAV é demonstrada na tabela 4.

Foram incluídas na regressão logística múltipla as variáveis com p-value de até 0,20 na análise univariada, sendo elas dias de ventilação mecânica (p= 0,041), dias de sedação (p= 0,101), tempo de internação na UTI (0,022) e pacientes cirúrgicos (p=0,057). Identificou-se significância estatística na associação entre a variável PAV e pacientes cirúrgicos (OR=6,68; IC95%= 1,236– 36,149) sendo este último considerado fator de risco independente para a ocorrência da pneumonia.

Discussão

A avaliação da adesão às boas práticas embasadas em evidências científicas, o estabelecimento de indicadores de resultado, avaliação estrutural, educação e vigilância de processos são fundamentais para a prevenção de IRAS.⁽⁸⁾

A interrupção diária da sedação é uma medida altamente recomendada para a prevenção de pneumonia e compõe com frequência os conjuntos de boas práticas identificados na literatura. Estudo multicêntrico internacional demonstrou que a proporção de pacientes com sedação profunda diminuiu de 55,2% para 44,0%, após implantação de protocolo de sedação e analgesia gerenciado por enfermeiros. A permanência na UTI e mortalidade foi similar em ambos os grupos estudados, no entanto, foi considerado seguro em relação à estabilidade da agitação do paciente.⁽¹¹⁾ Estudo brasileiro que avaliou a implantação de um protocolo para a interrupção da sedação demonstrou adesão de 59,2% pelos profissionais de saúde. Para 40,7% dos pacientes, não houve a sedação avaliada e nem possuíam registro em prontuário que a justificasse.⁽¹²⁾ Em nosso estudo a avaliação da sedação caracterizou-se como o item com melhor taxa de adesão (88,0%), demonstrando melhores resultados do que aqueles identificados por outros pesquisadores. Pressupõe-se que tal resultado seja decorrente da visita multidisciplinar, realizada diariamente na UTI estudada que, dentre outros itens, discute a possibilidade de interrupção da sedação conforme escala de monitorização e vigilância apropriada, visando evitar extubações equivocadas e necessidade de re-intubações que aumentam as chances de PAV.^(11,13)

Os cuidados com os circuitos ventilatórios são classificados como intervenções com nível I de evidência, não sendo recomendada a troca rotineira deste dispositivo.^(10,14) Estudos brasileiros que avaliaram a adesão a esta medida identificaram altos índices de conformidade variando entre 70% a 100%.^(15,16) Neste estudo esta medida foi destacada de forma positiva, visto que foi o segundo item com melhor adesão pelos profissionais (82,6%), corroborando com estudos anteriores, demonstrando ser uma medida já consolidada no ambiente de UTI, devendo ser constantes com o objetivo de evitar riscos de contaminação para o paciente.⁽¹⁷⁾

Quanto a elevação da cabeceira de 30° a 45°, pesquisadores demonstraram que a adesão a esta medida foi associada com a redução do risco de PAV.⁽¹⁸⁾ Apesar de ser uma medida de fácil aplicação, as taxas de adesão identificadas na literatura apresentam ampla variação. Estudo realizado em 2014, apresentou baixa adesão dos profissionais para esta técnica (34,5%), independente dos recursos utilizados.⁽¹⁵⁾ Já Almeida KMV, et al., observaram adesão de 97,9% a esta medida demonstrando ser uma ação bem difundida entre os profissionais investigados.⁽¹²⁾ A conformidade para este item neste estudo foi de 51,1%, refletindo a necessidade de intervenções estratégicas para a sensibilização do profissional quanto a importância deste elemento na composição dos conjuntos de boas práticas, como recomendado por organizações como o Institute for Health Care Improvement (IHI).⁽¹⁹⁾

Outra intervenção frequentemente indicada para a redução de PAV em pacientes adultos, principalmente para aqueles internados para procedimentos cirúrgicos eletivos, é a HO com clorexidina. Embora a HO caracterize um cuidado imprescindível em pacientes submetidos à VM, os resultados obtidos em outro estudo demonstraram uma baixa adesão a esta medida (48,8%), que foi atribuído a falta de conhecimento dos profissionais envolvidos quanto ao risco da não realização dessa medida, capacitação técnica inadequada e ausência de supervisão diária dos profissionais envolvidos.⁽¹²⁾ De maneira similar à elevação da cabeceira, as taxas de adesão a esta medida são variadas, e dependem da sistemática utilizada para a implementação da medida. Estudos internacionais e nacionais realizados anteriormente, por exemplo, demonstraram que a adesão à HO foi satisfatória em 84,7 % e 92,0%, após implantação de protocolo específico.^(17,20)

Em nosso estudo apenas em 50,0% dos pacientes a HO foi realizada adequadamente. Podemos pressupor que tal fato tem relação com a gravidade dos pacientes, receio de extubação durante a manipulação e até mesmo, falta de prioridade para o cuidado quando relacionado à prevenção de infecções, além de um processo de sistematização da assistência de enfermagem fragmentada. Apesar da qualidade de evidência nível II na redução de PAV, ainda é uma medida recomendada pelos guidelines, visto que comumente os microrganismos da cavidade oral podem migrar para as vias aéreas, levando a ocorrência de PAV.^(10,14,19) A HO com clorexidina não é uma intervenção isenta de riscos e o uso indiscriminado deste antisséptico deve ser evitado mediante a divergência de resultados descritos na literatura para populações específicas.⁽²¹⁾

Em relação à pressão do cuff, é uma medida considerada nível de evidência III, devido a resultados de ensaios clínicos realizados não terem causado impacto no tempo de permanência na UTI e taxas de mortalidade. Tal intervenção apresenta resultados satisfatórios na duração da VM e por isso ainda é uma medida recomendada para compor os conjuntos de boas práticas.⁽¹⁰⁾

Estudo realizado para avaliar adesão a um conjunto de boas práticas de prevenção de PAV verificou alto índice de não conformidade para a supervisão e manutenção adequada da pressão do cuff, com adesão de 51,5%.⁽¹⁵⁾ A manutenção adequada desses níveis pressóricos é um desafio na prática clínica, pois sofre variação conforme posicionamento do paciente, aspiração de secreções, temperatura corporal e uso de alguns agentes anestésicos. Para se obter benefícios recomenda-se a verificação rigorosa da pressão do cuff antes de aspirar as vias aéreas e realização da HO.⁽¹⁷⁾ Em um determinado estudo nacional, a pressão do cuff foi verificada periodicamente em 44,8% das oportunidades, a manutenção de níveis adequados esteve presente em apenas 16,5% das situações, justificando a necessidade de vigilância constante da realização desta medida.⁽¹⁶⁾ No nosso estudo esta ação obteve a menor taxa de adesão (23,9%), necessitando de estratégias para a melhoria da adesão a esta medida.

Estudos internacionais sobre adesão coletiva aos conjuntos de boas práticas de prevenção de PAV alcançaram resultados satisfatórios em UTI cirúrgica e de trauma, com taxas de adesão variando entre 63% a 91%, reafirmando que resultados positivos só podem ser alcançados quando há educação e vigilância, além de envolvimento multiprofissional para uma assistência mais segura.⁽¹⁸⁾

Ainda, pesquisa cujo objetivo era avaliação da adesão ao conjunto completo de prevenção de PAV, identificou conformidade geral de 94% a 100%, repercutindo na redução da densidade de incidência de PAV de 18,5% para 9%, redução da mortalidade de 38% para 30%, tempo de permanência na UTI de dois dias e custos hospitalares de US$ 2000 a US$3000 por caso de PAV.⁽²²⁾ Os autores afirmam que esse resultado só foi possível, graças à educação e treinamento periódico, por meio de protocolos gerenciados rigorosamente, como processo fundamental de melhoria dos serviços de saúde, além do método observacional utilizado no estudo, considerado o mais preciso de monitoramento.

Pesquisadores nacionais verificaram índice de conformidade ao conjunto de boas práticas de prevenção de PAV em torno de 66,7%, considerado aceitável pelos autores apesar das recomendações do IHI que preconiza que a adesão aos conjuntos de boas práticas seja superior a 95%.^(15,19) Ao contrário de outro estudo brasileiro com esta finalidade onde apenas 35,3% dos pacientes receberam todos os cuidados preconizados no conjunto de boas práticas, configurando uma baixa adesão à realização simultânea dessas intervenções e comprometimento da eficácia das recomendações, conforme preconizado pelo IHI.^(12,19)

O presente estudo revelou uma taxa de adesão global ao conjunto de boas práticas de prevenção de PAV de 21,7%, o que representa uma adesão muito baixa em relação à realidade atual, situação que pode ser explicada pela mudança frequente no quadro de profissionais e dificuldade para divulgação das medidas do bundle, treinamento e supervisão das medidas recomendadas para prevenção de PAV, dificultando o alcance de índices satisfatórios de conformidade para todas as medidas. Este índice de adesão refletiu na não associação do conjunto de boas práticas à redução expressiva da incidência de PAV na UTI em questão.

Quando se trata de avaliar as boas práticas de forma coletiva, os resultados encontrados são bem variáveis, de acordo com o perfil dos serviços de saúde, a consolidação dos processos existentes, a cultura de segurança dos pacientes e a metodologia utilizada. O conjunto de boas práticas de prevenção de PAV em sua totalidade precisa ser consolidado entre os gestores e a equipe multiprofissional, visto que, para que se obtenham transformação da prática não há crédito parcial por fazer algumas das etapas, os resultados são efetivos apenas quando há adesão de sua totalidade.

Conclusão

Individualmente, os itens com maior adesão foram a avaliação da sedação e a troca do circuito de VM quando indicado. A verificação da pressão do cuff foi o item com menor adesão. A taxa de adesão ao conjunto de boas práticas para prevenção de PAV foi de 21,7%, muito aquém daquela recomendada pela literatura. Não houve associação estatisticamente significante entre a adesão ao conjunto de boas práticas e a ocorrência de PAV. Procedimentos cirúrgicos foram relacionados com maior ocorrência de PAV.