Introdução

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morbimortalidade no Brasil. Ela representa 20% de todas as mortes em indivíduos acima de 30 anos, e sua prevalência elevada está associada ao controle inadequado de fatores de risco. A identificação de indivíduos assintomáticos com maior chance de desenvolver a doença é uma etapa crucial nas políticas de saúde pública, pois o controle desses fatores pode reduzir a taxa de mortalidade em até 44%.^1,2

A presença de fatores de risco permite identificar indivíduos de maior risco cardiovascular (RCV). Entretanto, a estimativa intuitiva pode superestimar o baixo risco ou subestimar o alto, por não considerar a interação entre eles.³

Para a estratificação de risco, foram criados escores como o de Framingham (ERF) e o QRISK-2 (ERQ), os quais estimam o risco de DCV global em 10 anos. O primeiro foi aperfeiçoado em 2008 e é utilizado na maior parte do mundo e no Brasil, em conjunto com fatores agravantes, e o ERQ foi concebido no Reino Unido, sendo também usado para prevenção cardiovascular na atenção primária.^4,5

Apesar de prático e bem difundido, o ERF pode subestimar ou superestimar o risco em populações de origem hispânica e europeia, argumento que fomentou a criação do ERQ. No entanto, estudos apontam que os dois escores apresentam divergência na estimativa do alto risco, o que pode implicar na adoção de distintas terapêuticas para um mesmo indivíduo.⁶

Considerando a importância de identificar indivíduos assintomáticos com alto risco de desenvolver DCV, e frente às implicações terapêuticas decorrentes do escore adotado, propomos avaliar o grau de concordância entre o ERF e o ERQ na estratificação de RCV em 10 anos, em indivíduos livres da doença, atendidos em um hospital de ensino.

Métodos

Resultados

Durante o estudo, 120 pacientes foram avaliados e, desses, 74 constituíram a amostra final (33 pacientes apresentavam DCV e 13 encontravam-se fora do intervalo de idade estabelecido). O perfil sociodemográfico e clínico-laboratorial dessa amostra está apresentado na Tabela 2. Quatorze pacientes (19%) não possuíam dados recentes de perfil lipídico.

Após a estratificação de risco, houve predomínio do risco baixo/moderado em ambos os escores, sendo que a proporção de indivíduos classificados no estrato alto risco foi superior no ERF (33,7% vs 21,6%) (Figura 1).

Figura 1 Estratificação de risco cardiovascular global em 10 anos. Hospital Universitário, Florianópolis, SC, Brasil, 2015. 

Nos dois instrumentos utilizados, as porcentagens de indivíduos do gênero masculino, de cor branca, não tabagista, e com PAS e IMC elevados foram maiores no estrato de alto risco e semelhante entre os dois escores. Pacientes com DM prevaleceram no ERF, enquanto os idosos e hipertensos predominaram no ERQ, no mesmo estrato (Tabela 3).

A análise pelo Kappa (K) resultou em concordância moderada entre os dois escores de risco (K = 0,519; IC95% 0,386-0,652; p < 0,001).

Nos dois instrumentos, houve relação estatisticamente significante entre o estrato de alto risco e as variáveis faixa etária geriátrica [ERF e ERQ (p = 0,001 e p < 0,001), respectivamente], gênero masculino [ERF e ERQ (p < 0,001 e p = 0,01)], hipertensos em tratamento [ERF e ERQ (p < 0,001 e p < 0,001)], diabéticos [ERF e ERQ (p < 0,001 e p < 0,001)], e naqueles com PAS elevada [ERF e ERQ (p = 0,002 e p = 0,03)] (Tabela 4). A OR foi elevada na presença dessas variáveis mencionadas, em ambos (ERF e ERQ), sendo esta relação estatisticamente significante (Tabela 5). Nos dois escores, houve maior associação de DM com o alto risco e, no ERQ, observou-se também uma forte relação da HAS em tratamento e faixa etária geriátrica com estrato alto risco (Tabela 5).

A análise multivariada por regressão logística mostrou que gênero masculino teve um efeito sinérgico com HAS em tratamento no alto risco, obtido nos dois escores, e com faixa etária geriátrica somente no ERQ. A variável PAS foi excluída automaticamente do modelo final (Tabela 6).

Discussão

Os escores de estratificação de RCV são elaborados a partir de estudos de coorte de bases populacionais, via modelo de análise de regressão logística. A estimativa de risco pode ser influenciada por diversos fatores, como o ano calendário, região geográfica, número de visitas ao médico assistente, tempo de seguimento dos pacientes, qualidade do preenchimento dos dados, e prevalência dos fatores de risco de DCV. Dessa forma, a concordância entre os escores e, consequentemente, a distribuição dos indivíduos entre os estratos de risco, pode variar substancialmente conforme o escore utilizado,¹⁴ o que foi evidenciado no presente estudo. Observamos concordância moderada (p < 0,001) entre os ERF e ERQ na estimativa de RCV global em 10 anos, resultado consistente com outros trabalhos semelhantes na literatura.^14,16 No entanto, um estudo comparativo entre escores de risco norte-americanos e europeus, aplicado em população latino-americana, evidenciou concordância fraca.¹⁷ Deste modo, a escolha de um escore não calibrado para a população brasileira pode implicar em decisões terapêuticas distintas.

A estimativa de RCV resulta do somatório do peso atribuído a cada fator de risco, e do efeito multiplicativo entre esses fatores. Dada à complexidade destas interações, a estimativa intuitiva do risco geralmente resulta em subestimação ou superestimação dos dados, cabendo aos escores de risco o papel de identificar estas associações.³ No presente estudo, o ERF mostrou chance de alto risco catorze vezes maior para os indivíduos do gênero masculino, quando associado à faixa etária geriátrica (OR 14,25; IC 95% 2,65-76,74; p = 0,002). O aumento na chance de alto risco também foi observado ao aplicar o ERQ, tanto para os homens (OR 9,56; IC 95% 1,27-71,78; p = 0,028) como para os hipertensos (OR 19,22; IC 95% 1,76-210,41; p = 0,015), quando associadas à faixa etária geriátrica, o que demonstrou a existência de efeito sinérgico entre esses fatores de risco. A concordância moderada entre os 2 escores utilizados nesse estudo pode ser atribuída, em parte, a esses resultados, e são compatíveis com a literatura.^5,18

Houve concordância entre os algoritmos dos escores estudados ao agruparem indivíduos do gênero masculino, com PAS e IMC elevados no alto risco, como pôde ser observado pela maior proporção dessas categorias no estrato. O ERQ valorizou mais os idosos e hipertensos, pois observamos maior proporção desses no alto risco nesse escore (68,6% e 97,5%, respectivamente). Como o ERQ aceita uma faixa etária de maior amplitude para o cálculo de risco (25-84 anos) em comparação com o ERF, é atribuído maior peso à idade, o que explica a maior proporção observada de idosos no alto risco, quando comparado ao ERF. A HAS seguiu a mesma tendência, por ter uma relação direta e linear com a idade.⁹

O fator de risco que mais contribuiu, individualmente, para a maior chance de alto risco foi DM [ERF e ERQ (OR 9,53 e 16,03, respectivamente); p < 0,001], sinalizando a necessidade da identificação e controle desta doença. Contudo, a proporção de diabéticos foi maior nos estratos de baixo/moderado risco, indo de encontro à recomendação do Adult Treatment Panel III e da Sociedade Brasileira de Cardiologia, que consideram o DM como equivalente à doença coronariana e, portanto, de alto RCV.^4,19 Estudos prospectivos no Reino Unido questionam essa recomendação, e sugerem que o DM seja avaliado de acordo com a idade de início e duração da doença, para estratificação de risco e tratamento apropriado.²⁰ Uma revisão sistemática aponta que os escores de RCV disponíveis na atualidade são capazes de estratificar o risco nestes pacientes, quando comparados a instrumentos específicos para o DM, e podem ser usados na tomada de decisão. Porém, se o objetivo do médico é calcular o risco, como parte de uma estratégia preventiva para motivar os pacientes a mudarem seu comportamento e aderirem ao tratamento, uma avaliação clínica individual sem o uso de instrumentos dominados por variáveis não modificáveis e exames laboratoriais, pode ser a mais adequada.²¹

A análise bivariada mostrou que a faixa etária geriátrica e o gênero masculino associaram-se ao alto risco em ambas as ferramentas. A progressão da idade contribui de maneira independente para o aumento do RCV a cada década de vida, e está relacionada a outras condições, tais como obesidade, HAS em tratamento, diabetes e dislipidemia.²² O gênero masculino é uma variável independente no risco de doença coronariana, uma frequente manifestação inicial de DCV, fenômeno observado em diversos estudos populacionais.^12,23,24 A associação observada, nos dois instrumentos, de HAS em tratamento, PAS elevada e DM com o alto risco, é consonante com um estudo de casos-controle realizado em vários países que identificou esses fatores como responsáveis por grande parcela do risco atribuído ao infarto agudo do miocárdio (IAM).²⁵ Isso mostra que a adoção de medidas preventivas e terapêuticas básicas podem ser generalizadas para diferentes populações, com a finalidade de prevenir novos casos de IAM prematuro. Ainda, esses achados podem justificar o uso de ambos os escores de risco estudados, mesmo não sendo calibrados para a população brasileira, como elemento auxiliar para tomada de decisão na atenção primária.

O maior número de pacientes classificados no alto risco pelo ERF em comparação com RQ (33,7% versus 21,6%) é consistente com um estudo no Reino Unido, o qual sugere que esse escore pode superestimar o risco em 5% daquela população.⁵ Ao comparar o uso de ferramentas norte-americanas na população do Reino Unido, um trabalho mostrou que o resultado foi superestimado em 25 a 115%, dependendo do escore utilizado. A razão para essa diferença pode ser variada, pois essas ferramentas foram derivadas há décadas, de uma coorte predominantemente formada por homens brancos, quando a prevalência de DCV nos Estados Unidos era superior a atual.⁶

A ferramenta QRISK-2 é derivada de uma coorte atual e heterogênea do Reino Unido, em um período de declínio na prevalência de DCV, o que pode explicar a menor proporção de pacientes no estrato de alto risco encontrado na aplicação desse escore.⁵ Outros fatores incluem a influência de terapias preventivas vigentes (aspirina, drogas hipolipemiantes e medicação anti-hipertensiva), as quais reduzem a incidência de DCV e modificam a relação quantitativa entre os fatores de risco e os eventos cardiovasculares, de forma imprevisível, contribuindo para a menor concordância entre as ferramentas.⁶

A elevada proporção de indivíduos no alto risco nos dois escores utilizados pode ser atribuída às características da amostra, constituída de pacientes atendidos em um hospital universitário, que recebe pacientes de maior complexidade referenciados da atenção primária.

Neste estudo, o predomínio da faixa etária não geriátrica (71,6%) e do gênero feminino (64,86%) é semelhante ao observado em outras casuísticas nesse ambulatório,^26,27 e em outro hospital universitário brasileiro.²⁸ O predomínio de indivíduos brancos (91,9%) é compatível com o censo de 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que observou proporção semelhante no município (94,47%).²⁹

A baixa condição socioeconômica (baixa renda, pouca escolaridade e/ou residência em região pobre) é considerada um fator de risco psicossocial para a DCV, que dificulta a adesão a estilo de vida saudável, bem como a orientações e tratamento. O presente estudo observou predomínio de pacientes com baixa escolaridade, o que é consistente com outro trabalho realizado nesse ambulatório, o qual mostrou associação entre essa com a maior chance de desenvolver HAS. A maior proporção de indivíduos com alta renda pode estar associada a viés de informação, devido ao caráter pessoal e constrangimento associado a esse questionamento.

Um estudo australiano³⁰ relacionou o alto RCV com áreas de baixo nível socioeconômico, sugerindo que essa associação pode ser usada na detecção precoce e manejo adequado de indivíduos em alto risco. Esta proposta teve bons resultados no Reino Unido, com a adoção do QRISK-2 associado ao índice Townsend (que identifica a região pelo código postal), o qual poderia ser adaptado ao Brasil, onde as unidades de saúde da atenção primária também são distribuídas por áreas estratégicas.

A elevada proporção de indivíduos com HAS, PAS elevada, sobrepeso/obesidade e DM observada nessa instituição, reflete sua posição como centro de referência, e corrobora a importância desses fatores de risco modificáveis na população avaliada, sugerindo o incentivo de medidas de saúde pública com enfoque nesses fatores.

A proporção de indivíduos sem perfil lipídico recente foi considerável (19%), o que dificulta a utilização de escores que necessitam desse parâmetro laboratorial. Gaziano et al.³¹ verificaram que o cálculo do RCV com fatores de risco de fácil obtenção - pressão arterial, tratamento de hipertensão, nível socioeconômico, tabagismo, IMC e antecedentes familiares de DM - é capaz de estimar o RCV de forma tão eficaz quanto os testes laboratoriais, o que é relevante para regiões com recursos escassos. Os autores também sugerem que o sedentarismo, um importante fator de risco de DCV, pode ser incluído nos escores de risco, por ser influenciado pelo comportamento, sendo passível de intervenção, e dada a crescente prevalência mundial de sobrepeso/obesidade. Tal fato torna-se evidente ao observarmos elevada proporção de sobrepeso/obesidade [77,0% (57/74)] no presente estudo.

Conclusão

Na população estudada, houve concordância moderada entre ERF e ERQ na estimativa de RCV global em 10 anos.

Os escores de risco estudados atribuem diferentes pesos a distintas variáveis, as quais podem ter efeito sinérgico e comportamento influenciado pela população na qual foram originados. É importante reconhecer esse fato na prática clínica, bem como a necessidade de escores calibrados para a população brasileira.