Introdução

As contrações ventriculares prematuras (CVPs) costumam ser observadas na eletrocardiografia (ECG) de pacientes com hipertensão, obesidade e doença cardíaca estrutural. Alguns estudos relataram que as CVPs ocorrem em aproximadamente 4% da população geral.^1,2 Enquanto alguns pacientes podem ser assintomáticos, muitos sofrem de sintomas relacionados às CVPs, tais como palpitação, tontura, dispneia e dor torácica. Além desses sintomas, CVPs frequentes podem causar distúrbios mais graves. Estudos recentes sobre adultos com CVPs frequentes (> 20.000/24 h) relataram dilatação e/ou disfunção ventricular esquerda,^3,4 disfunção diastólica⁵ e arritmias ventriculares malignas em pacientes com doença cardíaca estrutural,⁶ no entanto não há certeza se as CVPs frequentes estão associadas com arritmias malignas em indivíduos sem doença cardíaca estrutural.

A onda T costuma ser utilizada para avaliar a repolarização do miocárdio. A dispersão transmural aumentada da repolarização do miocárdio em um coração regular associa-se com uma tendência para arritmias cardíacas. Recentemente, alguns marcadores de repolarização do miocárdio, tais como intervalo QT (QT), QT corrigido (QTc), dispersão de QT (QTd), intervalo Tp-e (Tp-e) e relação Tp-e/QT, foram considerados úteis para predizer arritmias cardíacas potencialmente fatais em diversos distúrbios clínicos sem doença cardíaca estrutural. Certos estudos mostraram que Tp-e, Tp-e/QT e Tp-e/QTc aumentados foram relacionados ao risco elevado da ocorrência de arritmias ventriculares malignas.^7,8 Neste estudo, investigou-se a relação entre a carga de CVP e a repolarização do miocárdio, utilizando alguns marcadores de ECG em indivíduos sem doença cardíaca estrutural.

Métodos

Resultados

As características laboratoriais e demográficas da linha basal dos três grupos estão resumidas na Tabela 1. Não foi encontrada diferença significativa entre os três grupos com relação às características laboratoriais ou demográficas da linha basal. Alguns parâmetros da ECG ambulatorial e da linha basal entre os grupos são mostrados na Tabela 2.

De acordo com a comparação dos parâmetros de ECG entre os três grupos na derivação V2, o intervalo QT foi significativamente mais longo nos grupos 2 e 3 do que no grupo 1. O intervalo Tp-e no grupo 3 foi significativamente mais longo do que nos grupos 1 e 2. A relação Tp-e/QTc aumentou significativamente nos grupos 2 e 3 em comparação com o grupo 1. Quando os grupos foram comparados, não houve diferença significativa no intervalo QTc nem na relação Tp-e/QT (Tabela 2).

Segundo a comparação dos parâmetros de ECG entre os três grupos na derivação V5, o intervalo QT foi significativamente mais longo no grupo 3 do que no grupo 1. O intervalo Tp-e foi significativamente mais longo no grupo 3 do que nos grupos 1 e 2. A relação Tp-e/QTc estava significativamente aumentada no grupo 3 quando comparada ao grupo 1. Quando os grupos foram comparados, não foi encontrada diferença significativa no intervalo QTc nem na relação Tp-e/QT (Tabela 2).

No total, 28 pacientes tinham DAC (7, 10 e 11 pacientes nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente). Lesões não graves que não causaram estreitamento significativo estavam evidentes nos relatórios angiográficos. A presença de DAC foi maior no grupo 3 do que nos grupos 1 e 2, mas não foi observada significância estatística (p = 0,538). Na análise de regressão logística multivariada, a DAC não teve efeito nos parâmetros da ECG. Observou-se Cv em 51 pacientes (9, 21 e 21 pacientes nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente) e TV em 26 pacientes (3, 11 e 12 pacientes nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente). A duração QTd do grupo 3 foi significativamente mais longa do que aquelas nos grupos 1 e 2 (p = 0,001, p = 0,015, respectivamente).

De acordo com o teste de correlação de Pearson, foram observadas correlações positivas entre a carga CVP e Tp-e (nas derivações V2 e V5) e Tp-e/QTc (nas derivações V2 e V5) (r = 0,476, p < 0,001; r = 0,395, p = < 0,001; r = 0,296, p = 0,003; e r = 0,256, p = 0,010, respectivamente) (Tabela 3, Figura 1). A Tabela 3 mostra os resultados das análises de regressão linear múltipla realizadas para identificar os parâmetros da ECG que afetam a carga da CVP. Desse modo, o intervalo Tp-e (β = 1,318, p = 0,043) e a relação Tp-e/QTc (β = -405,136, p = 0,024) na derivação V5 foram preditores independentes da carga de CVP.

Figura 1 Análise de dispersão da correlação entre o intervalo Tp-e e a relação Tp-e/QTc (nas derivações V2 e V5) e a carga de CVP. Ms: milissegundos; QTc: QT corrigido; Tp-e: intervalo do pico ao fim da onda T; CVP: contração ventricular prematura. 

Discussão

Neste estudo, demonstramos que o intervalo Tp-e e a relação Tp-e/QTc foram significativamente mais altos em pacientes com carga de CVP mais alta do que naqueles pacientes com carga de CVP inferior. Além disso, encontrou-se correlação positiva entre esses marcadores e a frequência de CVP, no entanto não se viu associação entre a relação Tp-e/QT e a carga de CVP. O intervalo Tp-e e a relação Tp-e/QTc na derivação V5 foram identificados como preditores independentes da carga de CVP aumentada. O prolongamento da duração da repolarização do miocárdio em pacientes com carga de CVP aumentada é importante, porque essa condição pode estar relacionada a um risco aumentado de arritmia potencialmente fatal. Segundo nossos resultados, os parâmetros de repolarização do miocárdio deterioraram-se com a frequência de CVP crescente. Portanto, concluímos que tanto a frequência de CVP quanto o estágio da repolarização do miocárdio foram afetados por causas semelhantes.

CVPs idiopáticas, que são normalmente consideradas uma condição benigna em indivíduos saudáveis sem doença cardíaca estrutural, são formadas pela propagação do estímulo precoce, originário de um foco ectópico. As CVPs podem causar complicações sérias, tais como angina, síncope ou insuficiência cardíaca, quando o número de batimentos ectópicos aumenta.^13-16 Embora as CVPs sejam conhecidas por serem benignas em indivíduos com um coração normal estruturalmente, elas têm sido conhecidas por causarem arritmias malignas em alguns casos, no entanto a significância clínica da frequência de CVP nesses indivíduos permanece incerta, já que não foram realizados estudos apropriados em seres humanos.¹⁷ Tilz et al.,¹⁸ chegaram à conclusão de que a fibrilação ventricular (FV) foi estimulada pelas CVPs após um desfibrilador cardioversor implantável ser utilizado em um paciente de 29 anos que foi ressuscitado após uma parada cardíaca. Todos os exames, inclusive ecocardiografia, angiografia, teste de ajmalina e biópsia miocárdica, estavam normais. Ao mesmo tempo, alguns casos demonstraram que a TV polimórfica e a FV idiopática foram induzidas, pois CVPs específicas sem intervalos de acoplamentos curtos poderiam promover sobrecarga de cálcio intracelular.^19,20 Em um estudo que avaliou os registros de 21 pacientes que passaram por parada cardíaca durante o registro da ECG ambulatorial, a frequência cardíaca e a frequência de CVP aumentaram antes do início da FV.²¹ Savelieva et al.,²² encontraram turbulência de QT significativa após a CVP em indivíduos com um coração saudável estruturalmente. Embora esses dados forneçam informações sobre a causa das arritmias malignas de CVP, eles não apontam informações suficientes sobre a importância da frequência de CVP.

Diversos mecanismos foram propostos para explicar a relação entre CVP e arritmias potencialmente fatais. A CVP pode ter papel importante no início das arritmias cardíacas malignas. Diversos fatores, como tônus simpático aumentado, estado hemodinâmico alterado ou desequilíbrios dos eletrólitos (por exemplo, hipocalemia e hipercalcemia), que interrompem a estabilidade do miocárdio, podem causar transição de CVP para arritmia maligna.¹⁷ O tônus simpático aumentado por conta da ansiedade ou do estresse fisiológico pode causar a liberação de catecolaminas, tais como a adrenalina. Essa condição causa o fluxo de cálcio de um espaço extracelular para dentro das células de miócitos, aumentando a produção de adenosina monofosfato (AMP) cíclica (AMPc). A força de contração dos miócitos aumenta, e o miócito é rapidamente depolarizado. Por isso, os miócitos tornam-se mais sensitivos do que o normal e podem se depolarizar espontaneamente sem a depolarização do nódulo sinoauricular. Desse modo, a formação e a frequência de CVP podem aumentar.^23,24 Armaganijan et al.,²⁵ relataram a relação entre ativação simpática e pacientes com arritmias ventriculares e sugeriram a efetividade da denervação simpática renal pelo cateter para reduzir a carga arrítmica.

Outro fator que aumenta a frequência de CVP é o consumo de cafeína em excesso. A cafeína, um inibidor de fosfodiesterase, é também um estimulador central que pode aumentar a atividade simpática e a concentração de cálcio intracelular, inibindo a enzima que catalisa a decomposição de AMPc. Estudos em animais mostraram que a administração de cafeína em altas doses pode induzir e aumentar a frequência de CVPs.^26,27

O prolongamento na dispersão da repolarização do miocárdio predispõe à arritmia ventricular maligna e tem importância prognóstica em termos de parada cardíaca (SCD). O prolongamento das durações QT e QTd pode estar associado com taquicardia ventricular polimórfica, torsades de pointes e SCD.^28,29 Recentemente, alguns marcadores de repolarização do miocárdio, tais como intervalo Tp-e e relações Tp-e/QT e Tp-e/QTc, foram relatados como úteis para prognosticar arritmias ventriculares letais em diversos transtornos clínicos sem doença cardíaca estrutural.^7,30,31 O intervalo Tp-e é considerado um novo marcador de risco aumentado de SCD. Yamaguchi et al.,³² mostraram que o intervalo Tp-e é mais significativo do que QTd ou QTc em predizer torsades de pointes em pacientes com síndrome de QT longa adquirida. Ao mesmo tempo, constatou-se que o aumento no intervalo Tp-e e nas relações Tp-e/QT estava associado com a síndrome de Brugada.⁸ As relações Tp-e/QT e Tp-e/QTc foram consideradas como relativamente mais constantes do que outros marcadores, pois não foram afetadas por mudanças na frequência cardíaca nem no peso corporal.⁹

Embora tenhamos observado aumento no intervalo Tp-e e nas relações Tp-e/QTc conforme a frequência de CVP se elevava, o aumento discreto na relação Tp-e/QT não foi estatisticamente significativo. Yayla et al.,³³ avaliaram os parâmetros de repolarização do miocárdio antes e após ablação por radiofrequência (RFA) em pacientes com carga de CVP superior a 5% em um registro do Holter de 24 horas. Após o procedimento bem-sucedido, o intervalo Tp-e, a relação Tp-e/QT e a relação Tp-e/QTc diminuíram significativamente mais do que antes do RFA (todos com p < 0,001). De acordo com esses dados, a alta detecção do intervalo Tp-e em pacientes com frequência de CVP aumentada sugere que o risco de arritmias malignas pode ser mais alto nesses pacientes. Em nosso estudo, arritmias malignas, tais como Cv e TV, foram observadas mais nos pacientes do grupo 3, o que está de acordo com as nossas predições. Essa importante relação pode ser usada para seguir de perto e administrar o modo de tratamento dos pacientes com frequência de CVP aumentada.

Conclusões

O intervalo Tp-e e as relações Tp-e/QTc foram mais altos em pacientes com valor de CVP mais alto. Nosso estudo mostrou que é possível que CVPs tenham efeito negativo na repolarização do miocárdio. Essa interação pode resultar em um risco aumentado de arritmias malignas.