Hanseníase multibacilar em paciente transplantado renal: relato de caso
Hanseníase multibacilar em paciente transplantado renal: relato de caso
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Nephrology
versão impressa ISSN 0101-2800
J. Bras. Nefrol. vol.37 no.1 São Paulo jan./mar. 2015
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150019
ABSTRACT
Leprosy is still a public health concern in Brazil, where more than 30,000 new cases are detected every year. There are few reports of this mycobacteriosis in imunossupressed pacients, despite the increasing number of solid organ transplantation and the use of post-transplant drugs in this country. The autors describe a case of multibacillary leprosy in a renal transplant recipient, detected 12 years after the procedure, and discuss the therapy, adverse effects and management of leprosy reactions in pacients imunosupressed by drugs.
Key words: heterologous; kidney transplantation; leprosy, lepromatous; leprosy, multibacillary; mycobacterium infections, nontuberculous; mycobacterium leprae ; transplantation
Introdução
A hanseníase é uma doença granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae, endêmica em várias regiões do mundo, que caracteristicamente acomete pele e nervos periféricos.1 A doença pode cursar com reações imunológicas que, por sua vez, podem afetar vários órgãos. O Brasil é o segundo país em número de casos, responsável por 14,3% dos casos novos diagnosticados no mundo e mais de 92% dos casos das Américas, enquanto a índia detém o maior número absoluto de casos com 57,8% do total mundial.2 A infecção por micobactérias atípicas ou não tuberculosas (MNT), incluindo a hanseníase, é rara nos transplantados renais (< 1%).3,4
Os transplantes de órgãos sólidos cresceram de maneira rápida no Brasil, assim como a expectativa de vida desses pacientes. Em 2012, foram realizados 7426 transplantes de órgãos, sendo 5385 (72,5%) de rins.5 A descrição da hanseníase em transplantados é rara na literatura.4,6-8 Questões referentes ao manejo do caso, forma de aquisição e eventual caráter oportunístico da infecção, em virtude da situação de imunossupressão desses indivíduos, devem ser considerados nessa associação. Descreve-se um paciente imunossuprimido após transplante renal que apresentou hanseníase dimorfa virchowiana quase 12 anos após o transplante e que cursou com reação do tipo eritema nodoso durante e após o tratamento específico.
Objetivo
Reportar um caso de paciente imunossuprimido após transplante de órgão sólido que apresentou hanseníase, discutindo particularidades de seu manejo terapêutico.
Relato do caso
Paciente adulto, masculino, submetido a transplante renal em agosto de 1993, doador vivo relacionado (irmão), com história de doença renal crônica secundária à glomerulonefrite mesangioproliferativa. Foi encaminhado ao serviço de dermatologia pela equipe de transplante renal do HC-UFMG em junho de 2005 devido ao surgimento de lesões cutâneas descritas como nódulos no membro superior esquerdo e vesículas rotas, deixando crostas no membro inferior esquerdo.
Na ocasião, estava em uso de ciclosporina 150 mg/dia, micofenolato mofetila 2 g/dia, prednisona 5 mg/dia e losartan 50 mg/dia. Foi biopsiado um nódulo no braço, que mostrou achados compatíveis com hanseníase multibacilar (Figuras 1 e 2). A baciloscopia dos lóbulos das orelhas e cotovelos mostrou índice baciloscópico (IB) de 0,75.
Figura 1 A epiderme mostra-se retificada e na derme, separado por faixa de Unna, há infiltrado inflamatório denso, com predomínio de células de Virchow (detalhe) - HE 200 e 400.
Figura 2 MHV. Predomínio de células espumosas (HE 400x) e, no detalhe, presença de grande número de bacilos íntegros, isolados e em globias (Wade 400x).
O diagnóstico foi de hanseníase dimorfavirchowinana, sendo iniciado o tratamento com poliquimioterapia (PQT) convencional para hanseníase multibacilar, estabelecida pelo Ministério da Saúde (a saber: dapsona 100 mg/dia e clofazimina 50 mg/dia por 12 meses, além de 12 doses assistidas, em intervalos mensais, de rifampicina 600 mg, dapsona 100 mg e clofazimina 100 mg). A função neural foi avaliada periodicamente por meio de exame clínico feito pelo médico dermatologista e pela equipe responsável pela prevenção de incapacidades composta por fisioterapeuta, enfermeira e terapeuta ocupacional, sendo utilizados estesiômetros de Semmes-Weinstein, além da avaliação funcional dos nervos periféricos.9 Foram detectados sinais de neurite silenciosa no território dos nervos tibiais, sendo aumentada a dose de prednisona para 40 mg/dia.
Durante o acompanhamento clínico, evoluiu com melhora da função neural e das lesões cutâneas, mantendo função renal e hepática estáveis, porém, cursando com alterações no eritrograma atribuídos ao uso da dapsona (Tabela 1). Os níveis de ciclosporina (CyA) foram mantidos dentro dos valores preconizados pela literatura10 (Tabela 2). Por volta da sétima dose assistida de PQT e com dose de corticoide reduzida para 15 mg/dia, compareceu à consulta apresentando lesões cutâneas de eritema nodoso hansênico clássico (ENH), lesões vésico-bolhosas, além de placas eritemato-infiltradas disseminadas. O quadro foi interpretado como reacional misto (reação reversa e ENH), sendo mantida aquela dose de prednisona e iniciada talidomida 100 mg. A PQT foi mantida durante 1 ano, conforme é a recomendação,1 permanecendo em uso de talidomida e prednisona para controle dos estados reacionais. Em dezembro de 2007, foi submetido à biopsia renal devido à alteração da função do enxerto (creatinina sérica = 1,49 mg/dl e proteinúria nefrótica). A biópsia renal mostrou glomérulos exibindo alças pérvias, fibrose, discreto infiltrado inflamatório intersticial e atrofia tubular leve, com ausência de sinais histológicos de amiloidose (Figura 3).
Tabela 1 Exames laboratoriais sequenciais na vigência do tratamento poliquimioterápico
| Data | 14/09/2005 | 24/10/2005 | 18/01/2006 | 06/03/2006 | 17/05/2006 | 01/06/2006 | 26/07/2006 | 10/10/2006 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dose PQT | 0 | 1 | 4 | 6 | 8 | 8 | 10 | 11 |
| Hb | 13,5 | 11,7 | 9,67 | 10,2 | 8,3 | 11,1 | 10,2 | |
| Ureia | 35 | 39 | 39 | |||||
| Cr | 1,2 | 1,4 | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,7 | ||
| Na+ | 137 | 130 | 134 | 135 | ||||
| K+ | 4,3 | 4,4 | 4,1 | 4,6 | 4,6 | 4,4 | ||
| AST | 24 | 27 | 15 | |||||
| ALT | 20 | 31 | 16 | |||||
| FA | 99 | 75 |
PQT: Poliquimioterapia; Hb: Hemoglobina (g/dl); Ureia (mg/dl); Cr: Creatinina (mg/dl); Na+: Sódio sérico (mmol/L); K+: Potássio sérico (mmol/L); AST: Aspartato transaminase (U/L); ALT: Alanina transaminase (U/L); FA: Fosfatase alcalina (U/L).
Tabela 2 Níveis séricos de ciclosporina - C0 e C2, na vigência do tratamento padrão para hanseníase multibacilar
| Data | Nível de CyA | Dose diária de CyA | Nível de Creatinina | Valor de Referência10 |
|---|---|---|---|---|
| 16/03/2005 | C2: 364 ng/ml | 100 + 50 mg | 1,3 mg/dl | até 800 ng/ml* |
| 22/03/2006 | C2: 447 ng/ml | 100 + 50 mg | até 800 ng/ml* | |
| 26/07/2006 | C2: 324 ng/ml | 50 + 50 mg | 1,5 mg/dl | até 800 ng/ml* |
| 25/10/2006 | C0: 30 ng/ml | 50 + 50 mg** | 15-200 ng/ml*** |
CyA: Ciclosporina. C0: Nível de CyA colhido logo antes de se tomar o medicamento. C2: Nível de CyA colhido duas horas após tomar o medicamento.
*A partir do primeiro ano pós-transplante renal.
**A dose foi aumentada para 100 + 50 mg/dia nessa ocasião.
***A partir do terceiro mês pós-transplante renal.
Figura 3 Enxerto renal. A: (HE 400x) Glomérulo exibindo alças capilares pérvias e fibrose capsular. B: (PAS 200x) Fibrose intersticial e atrofia tubular discreta, contendo de permeio raro infiltrado inflamatório mononuclear.
O paciente manteve o quadro de reações cutâneas até o ano de 2009, quando foi suspensa definitivamente a talidomida e mantido o corticoide na dose de 5 mg/dia pela equipe de transplante renal. Avaliações sucessivas mostraram melhora progressiva da função neural, concluindo o tratamento sem sequelas (grau zero de incapacidade). Realizou acompanhamento dermatológico regular, apresentando melhora total das lesões de pele e negativação do IB. No seguimento pós-tratamento, cursou com aumento progressivo da proteinúria e piora das escórias renais, retornando à terapia hemodialítica em junho de 2012.
Discussão
As diversas formas clínicas em que a hanseníase se apresenta dependem basicamente da resposta imune elicitada pelo hospedeiro contra o bacilo. A terapia imunossupressora após transplante de órgão sólido compromete a resposta imune celular.11,12 Sabe-se que indivíduos portadores de formas multibacilares da hanseníase têm resposta imune celular inadequada contra o M. leprae, marcadamente na forma virchowiana. Esta se caracteriza por lesões cutâneas múltiplas e infiltrativas, acometimento neural geralmente simétrico e, com frequência, cursa com reações imunológicas relacionadas.
As drogas usadas na poliquimioterapia convencional (clofazimina, rifampicina em dose mensal e dapsona) não interagem significativamente com os imunossupressores comumente utilizados e não parecem deteriorar a função dos órgãos transplantados.4,7,8 O mesmo pode se dizer da talidomida, droga que foi usada nesse caso para controle das reações de ENH. O ENH é considerado uma síndrome de imunocomplexos, com a participação de citocinas pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral alfa.13 Vários órgãos podem ser afetados durante as reações e as manifestações renais podem ser proteinúria e cilindrúria. Além disso, o desenvolvimento de amiloidose secundária pode ser encontrado em casos reacionais de longo tempo de evolução.14
Em estudo prospectivo brasileiro, disfunção renal foi observada em 3,8% dos casos, associada a formas multibacilares, reações e idade avançada.14 No caso em estudo, a PQT padrão, bem como as drogas usadas para controle de reações, foram bem toleradas e a função renal foi mantida estável durante todo o tratamento. O dano renal instalado nos últimos anos de seguimento foi atribuído à nefropatia crônica do enxerto secundário à rejeição crônica celular. Devido à infecção e à disfunção do enxerto, tentou-se manter o nível sérico de CyA o mais baixo possível. Os ajustes na dosagem do medicamento foram feitos de acordo com seu nível sérico, níveis de creatinina e também pela presença de infecção.
O seguimento do caso mostrou até o momento evolução similar a casos de hanseníase multibacilar em imunocompetentes. A experiência na literatura de casos da doença em transplantados, assim como em imunossupressão adquirida por doenças mieloproliferativas ou pelo vírus da imunodeficiência humana, recomenda o tratamento com poliquimioterapia padrão, corticoterapia e/ou talidomida nas reações,4,6-8 respeitando-se particularidades clínicas de cada caso. Fica a questão referente ao papel da imunossupressão no aparecimento da hanseníase neste relato. Não foi detectado caso em contatos domiciliares, assim como no doador ao longo desses anos, verificado no registro do sistema nacional de agravos de notificação (SINAN). Contudo, o paciente é procedente de área hiperendêmica no estado de Minas Gerais, o que certamente pode ter facilitado infecções pregressas ou posteriores ao transplante, não se descartando a hipótese de que a imunossupressão possa ter contribuído para o adoecimento. A forma clínica do caso está de acordo com a literatura, que registra predominância de formas multibacilares em transplantados de órgãos sólidos.4,7,8,12