Introdução

A integração de saúde entre países é um tema recorrente, discutido por gestores de regiões fronteiriças, cujas manifestações sobre as situações de saúde transfronteiriças expressam-se de maneira positiva e negativa.⁽¹⁾

A maioria das regiões fronteiriças está afastada dos grandes centros urbanos, fato que pode repercutir negativamente nas condições de saúde da população nelas residente. A formulação de políticas de integração nesses cenários pode minimizar impactos econômicos e sociais dessas regiões.⁽¹⁾

Os processos de integração entre países, incluindo os realizados em regiões de fronteira, são motivados por questões econômicas e geopolíticas, regulados pela Organização Mundial do Comércio.⁽²⁾ As políticas criadas resultam em abolição de barreiras tarifárias legais e institucionais, que facilitam o acesso às instituições comuns e a regulação do consumo de serviços sociais entre os países.⁽³⁾

As integrações internacionais de saúde tornaram-se uma força de financiamento social a partir da década de 1990, quando a capacidade financeira de bancos de desenvolvimento proporcionou a criação de um novo desenho de decisões políticas governamentais, que gradualmente se estabeleceu como técnica dominante.⁽⁴⁾ Neste contexto, a integração tem desempenhado papel fundamental para o alcance dos objetivos globais de saúde, cujos reflexos denotam sua importância para o comércio, a mobilidade da população, as finanças públicas e outras questões internacionais.⁽⁵⁾

A cooperação internacional, e seus efeitos na saúde, tem sido fundamental para a conquista das metas acordadas mundialmente, o que reforça a relevância em reconhecer os tipos e a finalidade dos acordos de integração de atenção à saúde em áreas fronteiriças. Ademais, os interesses comuns dos estados facilitam a consolidação de espaços de integração regional, nos quais as ações conjuntas asseguram projetos de direito à saúde,⁽⁶⁾ principalmente o direito de acesso aos serviços.⁽⁷⁾ Considerando as dimensões geopolíticas do estado brasileiro, integrante do Mercado Comum do Sul e signatário da Organização das Nações Unidas, com uma extensa área de interface territorial com outros países; e, ainda, seu modelo de atenção integral e de acesso universal à saúde, este estudo buscou evidenciar os tipos e a finalidade dos acordos de integração de atenção à saúde que ocorrem em regiões de fronteiras internacionais.

Métodos

Revisão integrativa de literatura, cujo método permite sistematizar o conhecimento empírico e teórico a respeito de um tema de interesse, bem como sintetizar diferentes perspectivas sobre um fenômeno.⁽⁸⁾ O delineamento do estudo se deu por meio das recomendações do checklist do Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studie (PRISMA) e da elaboração de um protocolo, validado por parecerista expert, constituído de cinco etapas sequenciais: identificação do problema, coleta de dados, avaliação dos dados, análise e interpretação, e apresentação dos resultados.^(8,9)

Na primeira etapa identificou-se o problema e delimitou-se a questão da revisão: Quais os tipos e finalidade das ações de integração de atenção à saúde que acontecem em regiões de fronteiras internacionais?

Para a coleta de dados, os filtros incluíram os idiomas português, inglês e espanhol, no recorte temporal de 2006 a 2015, que considerou, como marco, a implantação do Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras no Brasil em 2005. Este sistema objetivou promover a integração de ações e serviços de saúde em regiões fronteiriças do Brasil.⁽¹⁰⁾

Foram incluídos artigos originais disponíveis na íntegra no formato on-line. Excluíram-se relatos de experiência, estudos de reflexão, revisões de literatura, relatórios de gestão editoriais, cartas, artigos de opinião, comentários, resumos de anais, ensaios, publicações duplicadas, dossiês, documentos oficiais, teses, dissertações, livros e artigos que não atendessem o escopo desta revisão.

No levantamento da literatura, foram consultadas bases bibliográficas eletrônicas nos meses de Junho e Julho de 2016: CINAHL, Clinics Collection, LILACS, MEDLINE, PubMed, Scopus e SocINDEX. Para composição da estratégia de busca, foram utilizados os operadores booleanos “OR” e “AND” e palavras-chave e descritores combinados com seus respectivos termos em inglês e espanhol: Gestão em saúde, Gestão de saúde, Gestão da saúde, Integração de sistemas, Atenção à saúde, Atenção em saúde, Saúde na fronteira, Saúde de fronteira, Saúde fronteiriça e Fronteira. Com base nesta estratégia foram identificados 742 artigos, dos quais 125 foram excluídos por duplicidade, totalizando 617 estudos.

Na terceira etapa, os 617 estudos foram pré-selecionados por meio da leitura de título, resumo, palavras-chave ou descritores, excluindo-se aqueles que não atenderam aos critérios de inclusão, restando 106 estudos. Estes foram lidos na íntegra, excluindo-se os que não atenderam ao escopo, compondo esta revisão 13 estudos.

Os estudos selecionados foram categorizados em tabela no Microsoft Excel^®, que constava dos seguintes itens: títulos do artigo e do periódico; ano e idioma da publicação; autores (nome, formação e instituição); método, questão e objetivo da pesquisa; cenário do estudo (países, estados e municípios fronteiriços); existência de ações de saúde de integração de saúde entre países estudados; e existência de integração entre países fronteiriços. O método de busca e seleção dos estudos está apresentado na figura 1.

Figura 1 Fluxograma de busca e seleção dos estudos que evidenciam acordos de integração de atenção à saúde em fronteiras internacionais, adaptado do PRISMA 

Na quarta etapa os dados foram analisados e interpretados e na quinta etapa da revisão gerou-se o relatório do estudo.

Resultados

Os 13 artigos analisados revelaram a existência de ações de saúde, materializadas no modelo de acordos internacionais, que proporcionaram integração entre países. Os dados relativos às políticas governamentais para a integração de atenção à saúde em fronteiras internacionais, possibilitou sua organização em temas que abordam os cenários dos acordos de integração em saúde, destacadamente países Europeus,^(11–15) Asiáticos^(16–19) e da América do Sul.^(20–23) Nestes cenários, pôde-se identificar os tipos e as finalidades dos acordos de integração.

Na análise, dez artigos foram publicados em língua inglesa, dois em português e um em espanhol, no período de 2007 a 2015. No escopo estudado, não houve estudos publicados nos anos de 2006, 2008, 2009 e 2010. Os métodos de pesquisa empregados foram os estudos de caso de abordagens qualitativas^{(12,14–16,20)} ou descritos somente como qualitativos.^(11,13) Quatro estudos utilizaram métodos quantitativos^(17–19,21) e dois seguiram o método misto.^(22,23) Uma síntese dos temas abordados está apresentada no quadro 1.

Os acordos de integração entre países Europeus ocorreram em fronteiras fortalecidas pelo tratado da União Europeia e legitimados por diretivas do Parlamento Europeu que garantem direitos a cuidados de saúde transfronteiriços.^(11–15) Já em países asiáticos, os acordos são realizados em fronteiras próximas a regiões de conflitos^(17,19) ou de conflitos políticos⁽¹⁸⁾ ou religiosos.⁽¹⁶⁾ Na América do Sul, as diferenças entre os sistemas de saúde nos países dificultam a regularização de acordos. Devido à disparidade no acesso à saúde das populações fronteiriças, os acordos existentes são iniciativas locais de cooperação para o enfrentamento de dificuldades regionais.^(20–23)

Os acordos de integração em saúde são do tipo formal e informais. Os formais são legitimados por governos federais^(13,17–20) ou amparados em legislações internacionais.^{(11,12,14,15)} Já os informais podem acontecer por acordos entre organizações não governamentais, por exemplo, Associação do Oriente Médio de Gestão de Perda Auditiva, criada por profissionais de saúde de Israel, Jordânia e Palestina⁽¹⁶⁾ ou entre governos subnacionais, como a Carta de Posadas⁽²²⁾ entre o Estado de Santa Catarina, no Brasil e a Província de Misiones, na Argentina.

Existem ainda acordos que a cooperação ocorre com base em solicitações informais entre autoridades de saúde local⁽²³⁾ ou por intermédio de troca de favores entre profissionais de saúde dos países envolvidos.⁽²¹⁾

A maioria dos acordos de integração em saúde tem por finalidade o monitoramento,^(17,21,23) detecção e controle de doenças de importância epidemiológica para regiões fronteiras.^(18,19)

Os acordos entre países da União Europeia objetivam facilitar a mobilidade de pacientes,^(11–13) principalmente no atendimento a situações de emergência⁽¹⁴⁾ e assistência hospitalar de media e alta complexidade nas fronteiras dos países membros.⁽¹⁵⁾

Outros acordos buscam promover equidade no atendimento de populações fronteiriças,⁽²⁰⁾ capacitar profissionais de saúde atuantes em regiões de fronteira⁽²²⁾ e tratamento de recém-nascidos com deficiências congênitas.⁽¹⁶⁾

Discussão

Esta revisão de literatura contribui com o reconhecimento e a compreensão sobre os tipos de ações e sua finalidade para os acordos de integração de saúde entre fronteiras internacionais, podendo auxiliar gestores na tomada de decisão, planejamento e implantação de políticas públicas de saúde em favor das populações fronteiriças. Esta revisão limitase pela não inclusão de outros estudos de revisão, de relato de experiiência e documentos oficiais que tratam desta temática, conforme protocolo previamente aprovado.

As regiões de fronteira podem ser complexas, visto que municípios de fronteira se integram cultural, social e economicamente de maneira natural. Criam uma espécie de terceiro espaço, formando uma nova sociedade, com cultura e valores próprios dessas localidades, o que lhes oferecem uma identidade diferente do contingente restante dos países aos quais pertencem.⁽²⁴⁾

Os acordos internacionais nessas regiões, na área de saúde, tendem a garantir o direito à saúde da população local, visto que, além de características próprias, as fronteiras são distantes dos centros político-governamentais de seus países, em regiões montanhosas ou isoladas geograficamente e, em geral, com baixa infraestrutura de saúde.^(5,12) Nessa condição, os recursos de saúde resultam do sistema complementar próprio de seu país ou de serviços existentes do outro lado da fronteira,^(20,21) pois, quando doentes, as pessoas escolhem os caminhos que melhor lhe fazem sentido, com base nas possibilidades que visualizam.⁽²⁵⁾

A procura por atendimento de saúde em países vizinhos pode também estar relacionado com as diferenças entre os sistemas nacionais de saúde, fator principal para o sucesso dos acordos de integração entre fronteiras internacionais.⁽²⁰⁾ Devido às características singulares dos sistemas nacionais, há dificuldades operacionais nos processos de integração, tornando mais complexa a gestão de saúde fronteiriça.⁽²⁶⁾

Para o sucesso dos acordos de integração em saúde entre governos dos países fronteiriços é necessária a compreensão sobre os direitos à saúde de estrangeiros por gestores e profissionais de saúde. Os resultados de um estudo realizado sobre fronteiras entre Brasil, Argentina, Paraguai e Uruguai mostraram que estas questões repercutem na inexistência de princípios éticos e políticos comuns e na fragilidade institucional dos acordos existentes.⁽²²⁾

Quando ocorrem, tais acordos oferecem benefícios às populações residentes.^(11,15) Contudo, fatores contextuais exercem forte influência na implantação e manutenção desses acordos. Mesmo quando os acordos são realizados em regiões fronteiriças conflituosas ou de isolamento, seu sucesso depende mais da sensibilidade e atuação dos envolvidos no processo do que das políticas que os criaram.^(12,16) Exemplo disso pode ser observado com os resultados obtidos no projeto de rastreamento de perda auditiva em recém-nascidos árabes e israelenses.⁽¹⁶⁾

Conclusão

Os acordos de integração em saúde em regiões de fronteiras constituem uma iniciativa possível e podem efetivamente minimizar as assimetrias existentes entre os centros urbanos e essas regiões. Os resultados desta revisão evidenciaram que os acordos existentes são dos tipos formal e informal e têm por finalidade a cooperação para o enfrentamento de dificuldades regionais devido à disparidade no acesso à saúde das populações fronteiriças. Os acordos de integração em saúde adquirem maior consistência quando seu embasamento se alicerça em análises sobre quais as estratégias de gestão são necessárias para uma realidade específica. Tais estratégias dizem respeito à infraestrutura e às políticas governamentais, como também quanto ao envolvimento de atores no processo de integração, incluindo as populações da região.