Introdução

O mais abrangente levantamento estatístico de câncer no mundo (GLOBOCAN), divulgado pela International Agency for Research on Cancer (IARC), da Organização Mundial de Saúde (OMS), indica que o câncer de próstata (CP) é o tipo mais frequentemente diagnosticado em homens de 105 países, seguido pelo câncer de pulmão e câncer de fígado.⁽¹⁾ Maiores taxas de incidência concentram-se em países desenvolvidos, tais como Austrália/ Nova Zelândia, Europa Ocidental e América do Norte⁽¹⁾ e as justificativas relacionam-se aos métodos diagnósticos disponíveis e políticas de detecção precoce. No Brasil, desconsiderando os tumores de pele não melanoma, o CP lidera o ranking dos tipos de câncer mais prevalentes em homens em todas as regiões, representando cerca de 10% do total de todos os cânceres.⁽²⁾

Embora, os dados nos mostrem altos índices de diagnóstico, o CP apresenta boa expectativa de vida quando diagnosticado precocemente. As opções terapêuticas são abrangentes e variam de acordo com diversos aspectos, como o estágio do câncer, estado de saúde geral, expectativa de vida e preferências do paciente.⁽³⁾ Atualmente, são estabelecidas a vigilância ativa, radioterapia, braquiterapia, crioterapia e a cirurgia de retirada da próstata (radical ou parcial).^(4,5) A cirurgia, conhecida como Prostatectomia Radical (PR), é indicada como procedimento padrão-ouro para o tratamento do CP,⁽⁶⁾ e consiste na retirada da glândula prostática e vesículas seminais.⁽⁷⁾

Assim como em todo procedimento cirúrgico, na PR existe o risco de complicações, mesmo que temporariamente, o que pode interferir de forma negativa na Qualidade de Vida (QV) destes pacientes. Tais complicações podem ser imediatas ou a longo prazo, como a Incontinência Urinária (IU) e a Disfunção Erétil (DE).⁽⁷⁾ Ambas as complicações podem gerar efeitos negativos na vida dos pacientes submetidos a PR, os quais, por consequência, podem apresentar alterações psicossociais, tais como a presença de ansiedade e depressão⁽⁸⁾ e baixa da autoestima,⁽⁹⁾ fatores estes que acarretam em alterações na QV destes homens.⁽¹⁰⁾ Pressupõe-se que estas alterações sejam resultado de um sentimento de incerteza em como lidar com as mudanças físicas e sociais decorrentes de consequências do tratamento.

Desta forma, acredita-se que a mensuração da QV e a identificação de fatores psicossociais frequentemente associados, como ansiedade, depressão e baixa autoestima, apresentam-se como facetas importantes na recuperação e reabilitação de homens prostatectomizados, uma vez que se constituem em uma avaliação quantitativa da percepção do bem-estar desses indivíduos e que incluem aspectos relacionados aos efeitos indesejáveis da cirurgia, ora preteridos por profissionais de saúde. Acredita-se, ainda, que esta avaliação possibilita e subsidia informações para melhor planejamento de saúde a esta população, mesmo após o tratamento curativo. Neste contexto e diante do número incipiente de publicações nacionais que abordam estes aspectos, o objetivo deste estudo foi investigar a qualidade de vida e suas correlações com fatores psicossociais (ansiedade, depressão e baixa autoestima) em homens prostatectomizados.

Faz-se importante destacar que, neste estudo, será adotada a definição do constructo Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) proposta pela European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life (EORTC), a qual o insere como um construto multidimensional que abrange vários aspectos envolvidos na vida do sujeito, tais como a doença e os sintomas relacionados com o tratamento, bem como o desempenho físico, psicológico e social após o diagnóstico e/ou tratamento.⁽¹¹⁾

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo correlacional de delineamento transversal, cuja população foi constituída por homens com idade igual ou superior a 50 anos submetidos a PR e que apresentavam registros de acompanhamento ambulatorial oncológico, em diferentes fases do pós-operatório, em dois estabelecimentos de saúde de referência, público e privado, que atendem a população do município e região em aproximadamente 24 especialidades médicas.

O tamanho da amostra foi baseado no cálculo dos coeficientes de correlação de Spearman entre os escores dos instrumentos obtidos em estudo piloto (n = 25). Assim, para determinar coeficientes de correlação em torno de 0,30, utilizando-se α = 0,05 e β = 0,20, foi determinado o número mínimo de 85 participantes. A amostragem foi não probabilística por conveniência, de acordo com os registros dos dois serviços de saúde incluídos no estudo.

Os critérios de inclusão para a seleção da amostra foram: idade igual ou superior a 18 anos; ter realizado PR aberta retropúbica há no mínimo três meses e no máximo cinco anos, ter registro de acompanhamento em um dos dois serviços de saúde incluídos no estudo e possuir telefone funcionante para possibilitar a abordagem dos pesquisadores. Foram excluídos homens com alterações no nível de consciência, diagnóstico médico de alterações cognitivas ou quadros demenciais informados pelos profissionais dos serviços de saúde, familiares ou identificados em prontuários.

A coleta de dados abrangeu um período de 14 meses. Primeiramente, os participantes foram selecionados através do levantamento em prontuários para obtenção dos dados (nome, cirurgia realizada e telefone de contato). Em seguida, todos os homens que puderam ser contatados por telefone foram convidados a participar, após receberem informações sobre estudo, seus objetivos e forma de participação. Aos que aceitavam, eram oferecidas opções de data, horário e local para a realização da entrevista, que podia ser sua residência ou um dos serviços incluídos no estudo.

A coleta ocorreu por meio de entrevistas estruturadas, com duração máxima de 40 minutos, realizadas por uma equipe de duas pesquisadoras incluindo pesquisa-dora responsável pelo estudo e uma colaboradora previamente treinada, que auxiliava na leitura dos itens dos questionários quando havia risco de reduzida acuidade visual e baixo nível de escolaridade dos participantes.

Antes de iniciar a entrevista, os participantes eram informados dos princípios éticos do estudo, de seu caráter sigiloso e da possibilidade de retirar seu consentimento a qualquer momento e sem nenhum prejuízo. Em seguida, era realizada a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, iniciava-se a aplicação dos instrumentos, em uma ordem pré-estabelecida: 1) Instrumento de caracterização sociodemográfica; 2) Escala de Autoestima de Rosenberg (EAER); 3) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); 4) European Organization for Research and Treatment of Câncer Quality of Life Questionnaire “Core” 30 items (EORTC QLQ-C30) e 5) European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire “Prostate Cancer” 25 items (EORTC QLQ-PR25).

A EAER é uma escala única, traduzida e validada para a língua portuguesa,⁽¹²⁾ unidimensional, com respostas em escala tipo Likert (4 opções), contendo 10 itens com conteúdo referente aos sentimentos de respeito e aceitação por si mesmo. Permite um intervalo de 0 a 30, sendo que o maior escore representa melhor autoestima. O Alfa de Cronbach obtido para a EAER na amostra estudada foi de 0,77, sendo considerado adequado.

Para avaliação de sintomas de ansiedade e depressão, utilizou-se a versão validada e publicada da HADS.⁽¹³⁾ A escala é formada por 14 itens divididos em duas subescalas, sendo 7 itens para ansiedade e 7 itens para depressão, com quatro opções de resposta (0 a 3) e intervalo de 0 pontos a 21 pontos nas duas subescalas. Valores iguais ou superiores a oito são indicativos de ansiedade e/ou depressão.⁽¹⁴⁾ A subescala de Ansiedade da HADS obteve Alfa de Cronbach de 0,75 e a de depressão obteve 0,71, sendo considerados adequados para a amostra em estudo.

Para a avaliação da variável QVRS foram utilizados dois questionários traduzidos e validados, o EORTC QLQ-C30)⁽¹⁵⁾ em conjunto com o módulo específico para CP, e o EORTC QLQ-PR25.⁽¹⁶⁾ Tratam-se de questionários largamente utilizados em todo o mundo, que demonstram propriedades psicométricas largamente testadas e adequadas.

Em princípios gerais, ambos os questionários são compostos por escalas com múltiplos itens, sendo a maioria do tipo Likert, com opções de resposta que variam de 1 a 4, e que são recalculadas em transformação linear de 0 a 100. Quanto maior a pontuação, melhor a QVRS (para escalas funcionais, de desempenho de papel e outras) ou pior a QVRS em relação à maior presença de sintomas (para as escalas de sintomas).

O EORTC QLQ-C30 compreende cinco escalas funcionais, três escalas de sintomas, uma escala global do estado de saúde/QV, cinco itens únicos que avaliam sintomas comumente relatados por doentes oncológicos e um item único relacionado a dificuldade financeira.⁽¹⁷⁾ Já o EORTC QLQ-PR25 é formado por duas escalas funcionais e cinco escalas de sintomas. O alfa de Cronbach obtido foi de 0,81 para o questionário EORTC QLQ-C30 e 0,83 para o questionário EORTC QLQ-PR25, considerados, portanto, adequados para medir o que se propõem.

Para a análise dos dados, foi construído um banco de dados em planilha no Microsoft Office Excel® com dupla digitação e posterior conferência. Estes dados foram transportados para o Software “R”, onde os testes estatísticos foram realizados.⁽¹⁸⁾

Para a análise e caracterização das variáveis, foram adotados métodos estatísticos descritivos. Para testar a confiabilidade dos questionários na amostra em estudo, foi utilizado o coeficiente alfa de Cronbach. O teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado com o intuito de investigar o padrão de normalidade na distribuição entre os dados, definindo que os dados não apresentavam esta distribuição, portanto, foram adotados testes não paramétricos. Para verificar a existência de diferenças entre os grupos, foram utilizados os testes não paramétricos Mann-Whitney e Kruskall-Wallis. Para investigar a existência de correlações e a sua magnitude entre as variáveis optou-se pelo teste não paramétrico coeficiente de correlação de Spearman e para a interpretação da magnitude das correlações foi adotada a seguinte classificação: coeficientes de correlação < 0,3 - correlação de fraca magnitude; de 0,3 a 0,49 - moderada magnitude; e ≥ 0,5 forte magnitude.⁽¹⁹⁾ O nível de significância estatística adotado para os testes foi de 5% (p≤0,05). Os resultados são apresentados em tabelas cruzadas.

Esse estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos, sob o parecer n° 177.728 e 398.781, e foi conduzido respeitando todas as recomendações de boas práticas em pesquisas envolvendo seres humanos vigentes à época (Resolução CNS n° 466/2012).

Resultados

A média de idade dos 85 participantes foi de 66,08 (±6,92) anos, variando entre a idade mínima de 50 anos e máxima de 79 anos. A maioria (63,52%) se autodeclarou da cor branca, com ensino fundamental incompleto (57,65%). A média de tempo de pós-operatório foi de 19,32 (±14,33) meses, apresentando mínimo de 3 meses e máximo de 54 meses. Três (3,53%) participantes revelaram ter outro tipo de câncer, sendo os três de pele. Vinte e seis (30,59%) informaram história de CP em familiar de primeiro grau. A maioria (64,71%) dos participantes realizou a cirurgia por meio do SUS.

A realização da cirurgia afetou o desempenho no trabalho de 19 (22,35%) homens e o principal motivo foi a incontinência urinária ao esforço físico. Prejuízo na prática de atividades sociais (bares, festas, atividades na comunidade, outros) também foi mencionado pela maioria dos participantes.

Em relação à análise dos aspectos psicossociais, a variável autoestima apresentou escore médio de 23,29 (±4,41), mínimo de 13 e o máximo de 30. Além disso, sintomas de ansiedade foram identificados em 16 (18,82%) homens, enquanto a presença de sintomas depressivos foi observada em 14 (16,47%).

Na avaliação da percepção da QVRS, os escores obtidos nas escalas funcionais do questionário EORTC QLQ-C30 foram acima de 80, revelando pouco comprometimento funcional relacionado à QVRS geral. Em contrapartida, no questionário específico EORTC QLQPR25, os escores apresentaram médias abaixo de 60, sugerindo comprometimento da função sexual (Tabela 1).

Observou-se ainda que os sintomas mais frequentemente mencionados na amostra estudada foram incontinência e sintomas urinários, insônia, dor, fadiga e sintomas relacionados as alterações hormonais, evidenciados por escores mais altos (Tabela 1).

Com relação à escala de Status Global de Saúde e Qualidade de Vida, as médias obtidas revelam escores elevados, com média de 82,35 (±18,07), o que caracteriza autopercepção positiva de sua saúde e QV. Ademais, o aspecto financeiro não se caracterizou como problema para a maioria dos participantes, com escore apresentando média de 9,41 (±27,99) (Tabela 1).

As tabelas 2 e 3 apresentam as médias dos escores de QVRS de acordo com as categorias estabelecidas para cada variável psicossocial.

Na tabela 2, observa-se diferença estatisticamente significativa (p<0,01) entre a presença de sintomas de ansiedade e depressão e a avaliação da QV, principalmente nas escalas funcionais, demonstrando que homens com sintomas de ansiedade e/ou depressão apresentaram maior comprometimento da qualidade de vida no que se refere aos aspectos funcionais. A experiência recente de sintomas como náuseas, dor e dispneia também foi maior (p<0,01) em homens com sintomas de ansiedade e depressão.

Contudo, no que se refere às escalas específicas para o CP, os resultados mostraram-se opostos, sendo que homens com presença de sintomas depressivos apresentaram melhor QV, evidenciada por maiores escores nas escalas funcionais e menores es-cores nas escalas de sintomas (Tabela 3).

Com referência à autoestima, é possível observar que homens com menor autoestima apresentam prejuízo na função sexual. Além disso, homens que experienciam sintomas urinários também demostram menor autoestima (Tabela 3).

Houve correlação (r=0,253) (p<0,05) entre a idade dos participantes e a escala de função emocional, sugerindo que, com o avançar da idade, ho-mens prostatectomizados mostram-se menos nervosos, preocupados, irritados e/ou deprimidos em relação à doença ou tratamento.

Também observou-se correlação entre a ansie-dade (r>0,6) e a escala de função social (r=0,614), demonstrando que sintomas de ansiedade interferem negativamente no desempenho social do sujeito. Outras correlações de menor magnitude foram detectadas e podem ser observadas na tabela 4.

No que se refere à depressão, também foram identificadas correlações entre as escalas de status global de saúde e qualidade de vida (r=-0,453), função física (r=-0,382), função cognitiva (r=-0,365), função social (r=-0,367), dispneia (r=0,390) e dificuldades financeiras (r=0,309) (Tabela 4).

Embora em menor comparência, ainda foi possível identificar correlações estatisticamente significativas entre a autoestima e as escalas de QVRS, tais como correlação inversa e de moderada magnitude com a escala de sintomas urinários (r=-0,314), sugerindo que homens com baixa autoestima apresentam mais sintomas urinários, e correlação inversa com a escala de atividade sexual (r=-0,273), sugerindo que homens com menor autoestima tendem a ter mais interesse em relação à vida sexual (Tabela 4).

Discussão

A avaliação da QV em homens com CP e que receberam um tratamento radical e curativo, fornecem informações detalhadas que devem servir de base para decisões terapêuticas relevantes, rejeitando os métodos ineficazes e frequentemente adotada de “benefícios contra os riscos” em saúde. Além disso, é uma ferramenta valiosa de informação sobre a percepção do indivíduo no que se refere à sua função física, emocional e social. Também se caracteriza como uma forma complementar de sinalizar problemas associados à doença ou o tratamento, como neste caso, o que requer atenção, intervenção rápida e eficaz de uma equipe multi-profissional, com vistas à melhor condução e melhores resultados para a vida deste homem.

Neste artigo, é apresentada uma avaliação geral e específica da QVRS de homens prostatectomizados e obtém-se resultados importantes, com evidências de seu comprometimento principalmente associado à presença de sintomas urinários e problemas com a função e desempenho sexual.

Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos,^(20,21) sugerindo a suposição de que homens com sintomas urinários e déficit na função sexual possam apresentar maiores comprometimentos em sua qualidade de vida. Os estudos ressaltam ainda a importância para que, nestes homens, medidas de intervenção voltadas para estes aspectos sejam precocemente implementadas.

É compreendido que os homens se preparam para realizar a PR como uma forma de acreditar na solução definitiva do CP, no entanto, assim como evidenciado neste estudo, frequentemente as complicações físicas advindas da cirurgia, como a presença de sintomas urinários e de disfunção erétil, podem ocasionar problemas ainda não vivenciados, influenciando diretamente na QV destes homens após o tratamento. Tais problemas podem vir acompanhados de medos, angústias, baixa autoestima, ansiedade e depressão, resultado encontrado também em outro estudo publicado recentemente,⁽²²⁾ cujo objetivo foi avaliar a presença de morbidade psicológica nesta população.

Recente estudo de seguimento de aproximadamente um ano realizado com homens prostatectomizados evidencia a relação de predição entre ansie-dade e depressão e a qualidade de vida e bem-estar. Os autores descrevem a relação de predição entre a ansiedade e bem-estar subjetivo e qualidade de vida e depressão como preditora apenas de qualidade de vida, isto é, quando se estima o aumento da ansiedade e depressão, estima-se também o prejuízo na qualidade de vida. Os autores ressaltam que na população estudada, a cada um ponto aumentado no escore da escala de depressão tenha-se redução relativa de 0,6% na pontuação da qualidade de vida desses indivíduos.⁽²³⁾

A presença de sentimentos como a ansiedade e depressão geralmente são esperados após um evento traumático, principalmente em relação a um evento em que ocorre o medo iminente de morte. Estudo realizado na Suécia, que avaliou a ansiedade em ho-mens com CP antes da cirurgia e após três meses de pós-operatório indicam que mais de 70% dos pacientes relataram pensamentos intrusivos antes da cirurgia e quase 60% deles relataram estes pensamentos três meses após.⁽²⁴⁾ Resultados semelhantes foram encontrados para depressão, indicando que entre 13% e 27% dos pacientes foram diagnosticados com transtorno depressivo clinicamente significativo.⁽²⁵⁾ Tais sentimentos podem associar-se a auto avaliação prejudicada da própria QV após o diagnóstico de CP e de uma cirurgia para solucioná-lo, assim como evidenciado nos resultados apresentados.

Neste estudo, os resultados apontam correlação de escalas específicas de avaliação da QVRS, como a presença de sintomas urinários e problemas no desempenho sexual com a presença de ansiedade, depressão e déficit da autoestima. Em outro estudo,⁽²⁶⁾ autores concluem que a presença de sintomas urinários causa o sofrimento grave nos pacientes e que a capacidade sexual prejudicada se apresenta relacionada ao prejuízo nas relações com parceiras ocasionando o aumento de sentimentos depreciativos, tais como vergonha, culpa e por conseguinte a diminuição da autoestima.

Estudo australiano⁽²⁷⁾ demonstra que, em geral, os pacientes e suas parceiras relatam sentimentos de angústia, ansiedade e baixa autoestima. Outros autores citam que para as companheiras, a ansiedade foi o sentimento mais identificado e para os homens a autoestima foi mais fortemente relacionada ao estado de saúde mental e a preocupação com a função urinária, influenciando consideravelmente a QV destes homens.⁽²⁸⁾

Além das complicações físicas, a idade também parece ser um fator importante na percepção subjetiva da QV de homens submetidos à PR, pois, por suposição, espera-se que homens com idade mais avançada apresentem maiores taxas de comprometimento urinário e sexual. Entretanto, os resultados obtidos possibilitam inferir que homens com maior idade apresentam menos nervosismo, preocupação, irritação e/ou depressão relacionados à doença ou tratamento. Este resultado corrobora com os resultados encontrados por outros autores,⁽²⁹⁾ os quais identificaram que a QVRS não se alterou em homens mais velhos. Nestes homens, a idade foi determinada como um mecanismo de adaptação à doença e ajustamento da QVRS. Desta maneira, pode-se supor que homens mais velhos tendem a reagir mais positivamente ao tratamento e ao enfrentamento de sintomas e complicações após a prostatectomia radical.

Diante da complexidade que envolve o processo de reabilitação do homem prostatectomizados, entende-se que a investigação de aspectos associados à qualidade de vida do homem após o tratamento curativo do CP deva fazer parte de um protocolo assistencial. De forma que, incluído em uma equipe multiprofissional, o profissional enfermeiro esteja atuante neste cenário, definindo intervenções de enfermagem a fim de contribuir fortemente para que estes homens tenham o melhor restabelecimento possível, considerando-se os aspectos individuais, com vistas à redução de sintomas de ansiedade, depressão, melhora da autoestima e consequentemente melhora de sua QV após o tratamento.⁽³⁰⁾

A limitação deste estudo está centrada às restrições para tornar possível a realização de generalizações dos resultados, uma vez que o objetivo foi identificar tais aspectos em determinado grupo específico. Desta forma, sugerimos investimentos na realização de novos estudos em diferentes populações que permitam analisar e avaliar a qualidade de vida de homens prostatectomizados e suas relações com fatores psicossociais e físicos, com vistas a contribuir para o cuidado de enfermagem no período pré e pós-operatório de homens submetidos à pros-tatectomia radical. Além de investimentos em estudos de caráter experimental, investigando a eficácia de terapias comportamentais na reabilitação de ho-mens prostatectomizados, com vistas à redução de impacto negativo em sua qualidade de vida, principalmente no que se refere à incontinência urinária e disfunção erétil.

Conclusão

Conclui-se que o comprometimento da qualidade de vida em homens submetidos à prostatectomia possui correlação direta com o câncer de próstata, mais especificamente com o déficit da função sexual e com a presença de sintomas urinários decorrentes do tratamento cirúrgico. Foi ainda possível concluir que tais aspectos apresentaram correlação com a baixa autoestima, sugerindo que a autoestima esteja diretamente influenciada pela presença de problemas na função sexual e urinária. Apesar de serem descritas na literatura diversas intervenções de enfermagem no cuidado ao paciente pros-tatectomizados, pouso tem descrito sobre terapias comportamentais de reabilitação possíveis de serem aplicadas pelo enfermeiro após a cirurgia, as quais influenciam diretamente em aspectos psicossociais e físicos que refletem na qualidade de vida de ho-mens prostatectomizados. Desta forma, ressaltamos a importância do enfermeiro, por ser profissional capacitado e habilitado, além de ser o mais acessível durante todo o processo cirúrgico e de reabilitação pós-operatória.