Introdução

A doença renal crônica (DRC) possui papel de destaque na transição epidemiológica em decorrência de sua prevalência e dos custos envolvidos no tratamento, bem como da alta taxa de morbimortalidade. Em sua fase mais avançada, necessita de uma terapia renal substitutiva (TRS).¹ Atualmente estão disponíveis a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal.²

De acordo com o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, a prevalência de pacientes em diálise está na faixa de 544 por milhão de pessoas (pmp), com incidência anual de 180 casos pmp. Estima-se que 111.303 indivíduos se encontrem em tratamento dialítico por ano, destes, aproximadamente, 92,8% são submetidas à hemodiálise.³

A evolução da terapia hemodialítica tornou possível prolongar a vida dos pacientes com dRC terminal.² Entretanto, a dinâmica da terapêutica pode impor barreiras psicossociais aos pacientes devido ao tempo gasto semanalmente com o tratamento, ao aumento da dependência de familiares, à ansiedade e ao cansaço após as sessões.⁴

O impacto da hemodiálise no cotidiano dos pacientes tem motivado o desenvolvimento de pesquisas para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS),⁵ que possui centralidade na capacidade de viver sem doenças ou de superar as dificuldades dos estados ou condições de morbidade.⁶ O regime terapêutico hemodialítico engloba alterações no cotidiano, tais como o deslocamento aos centros de diálise e as restrições alimentares e no convívio familiar.⁷ Tais mudanças estão relacionadas às características do tratamento, que inclui sessões de hemodiálise e um regime medicamentoso, dietético e hídrico.⁸As condições associadas à DRC trazem prejuízo para a saúde desses pacientes. A hospitalização média por ano fica em torno de 15 dias e a QVRS autorrelatada é inferior à da população em geral.²

Frequentemente, pacientes em hemodiálise relatam falta de energia, fraqueza muscular, sensação de desânimo, fadiga e cãibras. Tais repercussões ocasionam diminuição da QVRS devido à limitação das atividades diárias - pela condição de saúde - e do trabalho - devido aos problemas físicos - causando frustração e interferência na vida dos pacientes.⁹

Os reflexos estabelecidos no cotidiano dos pacientes demonstram a relevância de serem conhecidos aspectos relacionados à QVRS de pacientes em hemodiálise, bem como a associação desses à adesão a terapêutica, a fim de que se possa nortear o planejamento e as intervenções em saúde.

O presente estudo tem como objetivo identificar e mensurar fatores associados à QVRS de pacientes renais crônicos em hemodiálise e analisar a associação da QVRS e a adesão ao regime terapêutico hemodialítico.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, censitário que teve como população pacientes que realizam a terapia hemodialítica em um Hospital Universitário e em duas Clínicas de Hemodiálise privadas conveniadas ao Sistema Único de Saúde, em um município-polo macrorregional de assistência à saúde localizado na Região Sudeste do Brasil, no estado de Minas Gerais, após análise dos critérios de inclusão e exclusão. Esses três centros são responsáveis pela totalidade dos serviços de hemodiálise ambulatorial no município e servem como referência ao atendimento de 37 cidades da região.¹⁰

Os dados foram coletados, pelo pesquisador principal, através de entrevista e questionário para análise sociodemográfica e QVRS, enquanto a avaliação da adesão foi realizada à partir do Software Nefrodata e prontuários, no período de fevereiro a maio de 2017. Todos os centros dialíticos que serviram como locais de pesquisa utilizavam o Software Nefrodata, que proporcionou uniformidade para coleta de dados.

Foram incluídos no estudo indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos que estavam em hemodiálise por um período mínimo de 3 meses e que demonstraram condições para compreender e prestar informações a respeito de sua condição de saúde através do teste de avaliação de alfabetização para saúde de adultos - SAHLPA - 18, em que se considera satisfatória uma pontuação igual ou superior a 14 pontos.¹¹ Foram excluídos do estudo os pacientes que se encontravam internados ou que tiveram internação no mês anterior à coleta de dados.

Dos 482 pacientes em hemodiálise atendidos pelos centros, 224 foram excluídos. Desses, 56 estavam em tratamento há menos de três (3) meses, 41 estavam internados no período de coleta ou no mês anterior, 11 recusaram-se a participar do estudo e 116 apresentaram letramento em saúde insatisfatório. A amostra foi composta por 258 participantes.

Os padrões para avaliação da não adesão ao regime terapêutico hemodialítico tiveram como base os indicadores estabelecidos pelo estudo The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). São eles: restrição hídrica (ganho de interdialítico superior a 5,7% do peso seco), restrição dietética (nível sérico de potássio maior que 6 mEq/l e ou fósforo superior a 7,5mg/dl), regime medicamentoso (nível sérico de fósforo superior a 7,5 mg/dl) e terapia hemodialítica (não comparecimento e/ou diminuição tempo de tratamento superior a 10 minutos em uma ou mais sessões durante o período de análise).¹²

Para a avaliação da QVRS foi aplicado o questionário Kidney Disease Quality of Life Short Form- KDQOL-SF, validado no Brasil- durante as sessões de hemodiálise. Trata-se de um instrumento aplicável a pacientes que realizam algum tipo de programa dialítico e que aborda aspectos genéricos e específicos da saúde do paciente, DRC, efeitos da DRC na vida diária e satisfação com o tratamento. O instrumento é composto por 24 questões, totalizando 80 itens de múltipla escolha. Para a avaliação, é adotado um escore que varia de zero a 100, em que, na avaliação da QVRS do paciente, 100 é a melhor classificação, e zero a pior.¹³. Os critérios para avaliação de renda familiar foram baseados nos indicadores estabelecidos pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)¹⁴.

Foram empregadas técnicas de análise estatística descritiva, tais como frequência absoluta e relativa, média, mediana, desvio padrão, intervalo interquartil e valores máximo e mínimo. O perfil de distribuição das variáveis quantitativas foi obtido por meio do teste Kolmogorov-Smirnov. Por se tratar de variáveis com distribuição não paramétrica, os dados foram analisados a partir da aplicação dos testes de Mann Whitney e o de Kruskal Wallis. Os resultados foram considerados significativos quando p < 0,05. Optou-se por avaliar a associação das variáveis com os componentes específicos da DRC e os componentes sumarizados físico (CSF) e mental (CSM) que compõem o questionário. Os dados foram analisados através do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 15.

Para realização do presente estudo, foram seguidas as recomendações para pesquisa com seres humanos segundo a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. O presente estudo obteve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora – MG, com o parecer de número 1.709.611. Após o aceite em participar da pesquisa, os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

As principais características sociodemográficas, clínicas e de acesso aos serviços de saúde dos 258 indivíduos entrevistados estão apresentadas na tabela 1. Destaca-se na amostra que: 59,7% dos participantes eram do sexo feminino; 53,9% tinham cor da pele não branca; escolaridade média de 8,28 (dp= 3,86) anos. Dos participantes, 92,2% eram beneficiários da seguridade social, apenas 4,7% dos indivíduos estavam ativos no mercado de trabalho durante a coleta de dados.

Em relação ao acesso aos serviços de saúde, 57,0% não possuíam plano privado de saúde. Quando analisado o financiamento da terapia dialítica, o SUS mostrou-se como o responsável pelo pagamento de 82,6% dos tratamentos. A maioria dos pacientes, 51,2%, não realizou tratamento conservador em nefrologia. (Tabela 1).

Quanto às variáveis clínicas, a doença de base mais frequente foi a hipertensão arterial sistêmica, com 39,5% dos casos. O número médio de medicações utilizadas foi de 10,5 (dp= 3,2). Dos participantes, 65,1% apresentaram albumina inferior a 4 g/dl e 53,1%, hemoglobina inferior a 11 g/dl.

Na tabela 2, são apresentados os valores da média, desvio padrão, mediana, intervalo interquartil e valores mínimo e máximo das dimensões do KDQOL-SF, com os CFS e CMS. Na parte específica do questionário, o menor escore da mediana foi obtido na dimensão: trabalho 0,00 (IQ= 50,00). A pior pontuação em relação aos componentes genéricos foi obtido no papel físico 25 (IQ= 75). O CFS apresentou mediana de 35,75 (IQ= 20,10), enquanto o CMS foi de 57,64 (IQ= 12,28) (Tabela 2).

A tabela 3 apresenta a mediana, intervalo interquartil e a associação entre as variáveis relacionadas à QVRS e as dimensões específicas do KDQOL-SF, CFS e CMS. As dimensões função cognitiva, suporte social, encorajamento, função sexual e satisfação com o tratamento não tiveram associação estatisticamente significativa, dados não apresentados.

Destaca-se como aspecto relevante para a QVRS dos pacientes em hemodiálise a adesão ao esquema terapêutico: indivíduos classificados como aderentes à restrição hídrica apresentaram menos sintomas (p< 0,001), menor efeito da DRC (p= 0,032) e maior escore no CMS (p= 0,041). Já pacientes aderentes à terapia apresentaram menor carga da DRC (p= 0,025), maior interação social (p= 0,003) e melhor padrão de sono (p= 0,010). Aspectos relacionados à adesão aos regimes dietético e medicamentoso não apresentaram significância estatística (Tabela 3)

Discussão

O perfil dos pacientes assemelha-se ao encontrado em estudos nacionais e internacionais que têm como população indivíduos adultos em tratamento hemodialítico.^15,16,17. Os dados coletados reforçam o relevante papel do SUS como principal financiador em hemodiálise, mesmo nos casos em que os indivíduos possuam planos privados de saúde. Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia 84% dos tratamentos em hemodiálise são custeados pelo SUS.³ Tal disparidade onera o Sistema em decorrência do alto custo do tratamento.

Pacientes do sexo feminino obtiveram maior sintomatologia relacionada à DRC e menor interação social. Destaca-se, ainda, que a QVRS têm sido menor entre as mulheres em hemodiálise.^18,19 Esse fato pode ser atribuído a uma maior exposição ao estresse físico e mental ocasionado pelo papel da mulher na sociedade,¹⁸ além da história de vida e a menor suporte social.¹⁹ A variável idade foi associada a trabalho, CFS e interação social. Indivíduos idosos possuem melhor adaptação às mudanças impostas pela terapêutica na hemodiálise, com isso conseguem preservar os vínculos sociais.²⁰ O mesmo não acontece quando se analisa o componente físico, pois, além do impacto estabelecido pelo tratamento, ocorre um declínio fisiológico relacionado ao envelhecimento que pode potencializar as limitações funcionais.¹⁵

As modificações estabelecidas pela terapia hemodialítica repercutem na vida social e econômica dos pacientes devido às características das prescrições, que majoritariamente incluem terapia três vezes por semana, com duração de quatro horas cada sessão.²¹ Os escores obtidos na dimensão trabalho contemplaram as menores pontuações da análise no presente estudo. A manutenção do emprego foi associada a melhor avaliação na QVRS e menor percepção do comprometimento das atividades diárias em decorrência da terapia em pacientes chineses.²²

Comparecer às sessões de hemodiálise acompanhado foi associado a uma maior prevalência de sintomas, piora nos efeitos e carga da DRC e menor pontuação no escore do CFS. A necessidade de companhia demonstra limitações impostas pela doença que resultam na diminuição da autonomia.²²

O maior tempo em hemodiálise possibilita melhora da autogestão da condição de saúde. Indivíduos em terapia há menos de cinco anos no Japão apresentaram piores resultados relacionados aos domínios físico, emocional, social e à percepção da doença.²⁰

A avaliação do estado nutricional em hemodiálise é fundamental para assistência de qualidade. A hipoalbuminemia foi associada a maiores sintomatologia e carga da DRC. O nível sérico de albumina constitui importante marcador para o estado nutricional.²³ Pacientes desnutridos apresentam piores dimensões globais de saúde, com diminuição nos aspectos físicos, mentais e maior prevalência de sintomas.^{23, 24}

A anemia ocasiona piora na QVRS dos pacientes em hemodiálise. O baixo nível sérico de hemoglobina tem sido associado independentemente à diminuição do CMS, à baixa função social e emocional, à piora da função física e à limitação no trabalho e nas atividades diárias.²³ A correção da anemia através do uso de eritropoetina tem proporcionado melhoria da QVRS desses pacientes.²⁵

O número de medicações prescritas é preditor independente de pontuações mais baixas sobre dimensões físicas da QVRS de pacientes em hemodiálise.²⁶ Esses indivíduos possuem em média quatro comorbidades associadas à DRC,² o que resulta em maior carga medicamentosa.²⁷

A má adesão a terapêutica pode ocasionar piora no quadro de saúde e comprometer a eficácia do tratamento. Indivíduos não aderentes à restrição hídrica apresentaram maior sintomatologia, aumento no efeito da DRC e diminuição do CMS. A sobrecarga hídrica está associada ao aumento da mortalidade, à elevação da pressão arterial, a eventos cardíacos e a piores resultados na hemodiálise.²⁸ Já pacientes não aderentes à terapia hemodialítica demonstraram aumento na carga da DRC e piora na interação social e no padrão de sono. Sintomas depressivos e dor têm, independentemente, se mostrado associados à perda e ao encurtamento das sessões de hemodiálise, o que, por sua vez, se relaciona à necessidade de mais atendimentos de emergência e de hospitalizações, bem como ao aumento da mortalidade.²⁹

A complexidade da terapêutica hemodialítica e a multiplicidade de fatores associados à QVRS demandam assistência multidisciplinar especializada, nesse cenário o profissional enfermeiro é essencial para assistência qualificada, segura e individualizada. A Sistematização da Assistência de Enfermagem proporcionará acompanhamento, avaliação, planejamento e intervenções adequadas, a fim de possibilitar maior adaptação e compreensão do tratamento, melhores resultados, minimização de riscos, maior autonomia que resultam na melhoria da QVRS.³⁰

Conclusão

Os resultados do presente estudo destacam fatores associados à QVRS de pacientes em hemodiálise. Indivíduos do sexo feminino, com menos de 60 anos, brancos, com baixo nível socioeconômico, que necessitam de acompanhante, em terapia hemodialítica por um período menor que cinco (5) anos e que possuem prescrição medicamentosa com dez (10) ou mais fármacos apresentaram os piores escores na avaliação da QVRS. Destaca-se ainda a presença de fatores modificáveis - tais como baixos níveis séricos de albumina e hemoglobina e não adesão à restrição hídrica e à terapia - associados também à piora na QVRS. Portanto, torna-se primordial que as equipes dos centros dialíticos tenham especial atenção a tais características para que o plano terapêutico contemple as necessidades individuais dos pacientes. A monitoração desses parâmetros, bem como a busca do alcance dos padrões recomendáveis e a adesão ao tratamento podem trazer melhorias em diversos aspectos da vida dos pacientes. A avaliação da QVRS dos pacientes em hemodiálise e sua associação com a adesão terapêutica apresenta-se como importante indicador de saúde e os achados deste estudo poderão subsidiar a prática clínica, aprimorar o planejamento assistencial e motivar o desenvolvimento de novas pesquisas, visto que há escassez de estudos que contemplem esta relação. Os limites dos resultados do estudo estão relacionados ao desenho transversal que não permite estabelecer relação de causalidade.