INTRODUÇÃO

O hematoma epidural espinhal (HEE) é uma entidade rara, porém é relevante causa de compressão da medula espinhal. O HEE pode surgir espontaneamente ou após trauma, sendo mais comum em pacientes com anomalias vasculares e anormalidades de coagulação⁽¹⁾.

HEE pós-traumático é relativamente incomum e se apresenta em menos de 1 a 1,7% de todas as lesões espinhais⁽²⁾. Normalmente, o tratamento envolve descompressão cirúrgica de emergência, principalmente quando o paciente desenvolve sintomas neurológicos tardios.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente de 62 anos, sexo masculino, que sofreu impacto cervical direto após levantamento de peso e a partir daquele momento começou a sentir dor. Houve melhora da dor após o uso de analgésicos; porém, três semanas depois do incidente, o paciente apresentou parestesia nos dedos anelar e médio e dificuldade para abrir a mão. Com o aparecimento da parestesia, também desenvolveu progressivamente perda de força na perna. Em duas semanas, o caso progrediu para paralisia completa, com perda de controle dos esfíncteres.

A radiografia e a tomografia computadorizada não mostraram sinais de fratura. A ressonância magnética por imagem (RMI) da coluna cervical e torácica (Figuras 1A e 1B) relevou massa considerável do canal posterior da coluna causando estenose significativa do canal central em C7 e T1. A massa apresentou características consistentes com hematoma epidural extenso e posterior. Não havia evidência de fratura, tecido mole ou outra anormalidade. É importante ressaltar que o paciente não fez uso de medicamentos anticoagulantes e não apresentou alterações em coagulograma.

Figura 1A RMI sagital mostrando hematoma epidural posterior 

Figura 1B BA RMI axial apresentou compressão bilateral significativa da coluna vertebral 

Em função dos sintomas neurológicos e da compressão significante na coluna vertebral, indicou-se a laminectomia. O achado cirúrgico incluiu o encontro de compressão substancial do hematoma, que apresentava consistência maciça. O paciente demonstrou melhora significativa na força e função motora após descompressão cirúrgica; porém, o déficit sensorial abaixo de T4 manteve-se. Também houve retorno do controle parcial dos esfíncteres.

DISCUSSÃO

As causas de HEE por trauma incluem fraturas vetebrais, trauma no parto, punção lombar, sangramento pós-cirúrgico, anestesia epidural e lesões por arma de fogo⁽³⁾. Além disso, a espondilose cervical, a artrite reumatoide, a doença de Paget e a espondilite anquilosante são considerados fatores de risco de HEE pós-traumático⁽²⁾.

Determinar as causas de sangramento associados com HEE é quase impossível, e também permanecem obscuros seus mecanismos fisiopatológicos.

Apesar de o HEE dificilmente originar-se do sistema arterial, a fonte mais comumente aceita é o sangramento por rupturas de válvulas no plexo venoso no espaço epidural que, possivelmente, resulta da alteração abrupta da pressão venosa pós-traumática^(4–5).

Vários autores categorizam os HEE resultantes de pequenos traumas, tais como levantamento de objetos ou manobra de Valsalva, mais como espontâneos do que como pós-traumáticos. Em pacientes jovens, principalmente, o HEE traumático pode também ocorrer em casos de pequenos traumas sem fratura óssea devido à grande elasticidade da coluna espinhal, e mais provavelmente pela esgarçadura das veias epidurais durante ruptura aguda do disco⁽⁶⁾.

HEE espontâneo e traumático, na maioria dos casos, ocorre dorsalmente, como observado neste relato. Essa preferência anatômica pode ser explicada pela forte aderência das fibras do ligamento longitudinal posterior à superfície ventral do canal⁽⁷⁾.

Em geral, os sintomas apresentados nos HEE espontâneos ou traumáticos são imediatos após o incidente e a evolução posterior com progressão neurológica é rara^(3,8). Classicamente, o HEE pós-traumático se apresenta com episódios de dor aguda no momento do trauma, demonstrando comprometimento neurológico progressivo no nível da compressão medular. Neste relato de caso, o paciente desenvolveu sintomas de progressão neurológica após três semanas do evento traumático.

O diagnóstico de HEE é feito preferencialmente por RMI. A tomografia computadorizada e a evidência radiológica da coluna vertebral não avaliam adequadamente quando há suspeita clínica de HEE. Boukobza et al.⁽⁹⁾, em artigo de revisão das características de RMI com 11 hematomas, apontaram que, após 24 horas de acompanhamento, os hematomas apresentavam-se isointensos em relação à medula em imagens pesadas em T1 e heterogêneos em T2. O hematoma produz tardiamente sinal alto tanto nas imagens em T1 como em T2. É importante enfatizar que a angiografia por ressonância magnética não é padrão-ouro para lesões espinhais, porém pode ser necessária quando o plano de ressecção vertebral de tumor espinhal é exigido.

O esvaziamento cirúrgico precoce do hematoma por laminectomia tem sido o tratamento mais utilizado para pacientes com hematoma epidural assintomático com persistência e déficits neurológicos^(1,10–11). Quando os pacientes demonstram menos sintomas neurológicos, especificamente sem progressão e sinais de melhora clínica, o tratamento com corticosteroide e observação são mais apropriados⁽¹²⁾. Lawton el al.⁽¹³⁾ avaliaram 30 pacientes com HEE e relataram que os déficits neurológicos melhoraram em 87% deles após esvaziamento cirúrgico.

Além disso, a cirurgia nas primeiras 12 horas é associada a melhor resultado neurológico. Neste caso, foi realizada descompressão espinhal tardia, resultando em melhora significativa dos déficits neurológicos.

Os HEE são complicações incomuns após lesões traumáticas na coluna espinhal. O esvaziamento cirúrgico emergencial deve ser realizado para melhora neurológica.