On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.29 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2016
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600026
Os enfermeiros que atuam na área de terapia hemodialítica identificam e tratam fenômenos que se constituem foco da prática clínica de enfermagem, mas nem sempre expressam estas condições mediante terminologias da especialidade e o processo de enfermagem. Isso representa desafio mundial, nas diversas áreas de atuação da enfermagem. Nesse sentido, são relevantes pesquisas que favoreçam a incorporação de linguagens da especialidade no cotidiano da prática clínica.
Estudiosos se aplicaram a identificar diagnósticos de enfermagem em pessoas com doença renal crônica em tratamento hemodialítico, de modo a evidenciar a natureza das condições que requerem intervenções de enfermagem. No Brasil predominam investigações com base na avaliação clínica de pesquisadores.(1,2)Em Portugal, foi produzido um relato de experiência no qual identificaram-se os diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem com base no julgamento dos enfermeiros que atuavam em um serviço de hemodiálise.(3) Não foi realizada ainda pesquisa que envolvesse, de modo mais abrangente, enfermeiros de diferentes instituições.
O uso dos diagnósticos de enfermagem na prática promove aumento do pensamento reflexivo dos enfermeiros e pode contribuir para o contínuo desenvolvimento do conhecimento profissional.(4)
O objetivo desse estudo foi avaliar o perfil de diagnósticos de enfermagem apontados por enfermeiros que atuam em hemodiálise como mais relevantes para a prática clínica na área.
Estudo descritivo transversal, realizado nas 12 unidades de hemodiálise de Goiânia, no estado de Goiás (Brasil).
A população consistiu de 55 enfermeiros que atuam nestas instituições. Em julho de 2014 foi realizado recrutamento. Todos foram procurados para avaliação de elegibilidade para participar do estudo. O critério de inclusão foi atuar em terapia hemodialítica há 3 meses ou mais. A coleta de dados ocorreu de agosto a setembro de 2014.
Para obter dados de caracterização dos participantes foi utilizado questionário com perguntas sobre formação e atualização em hemodiálise, formação e experiência na utilização do processo de enfermagem.
Para identificação dos Diagnósticos de Enfermagem mais relevantes para a prática clínica em hemodiálise, foi aplicada escala tipo Likert de sete pontos, contendo os 216 diagnósticos de enfermagem NANDA-I 2012/2014(5) e respectivas definições. Para cada diagnóstico há opção de atribuição de escores de relevância: completamente irrelevante (1 ponto); pouquíssimo relevante (2 pontos); pouco relevante (3 pontos); moderadamente relevante (4 pontos); relevante (5 pontos); muito relevante (6 pontos) e completamente relevante (7 pontos).
Para análise, foi calculado o índice de relevância (IR) dos diagnósticos, usando a fórmula IR= Σ escores obtidos/ Σ escore máximo possível. Foram considerados relevantes os diagnósticos que alcançaram IR ≥ 0,75 e < 0,80 e muito relevantes ou altamente relevantes aqueles com IR ≥0,80.
Os dados sobre o perfil dos participantes foram analisados por meio de estatística descritiva (frequência simples e percentual).
O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o numero do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 30840014.5.0000.5078.
Dos 48 enfermeiros que atendiam aos critérios de inclusão, dois estavam de férias, seis recusaram participar. Assim, foram incluídos 40 participantes.
O perfil dos participantes pode ser assim caracterizado: predomínio do sexo feminino, idade entre 30 a 40 anos, conclusão da graduação há menos de 10 anos e 80,0% já haviam feito ou estavam fazendo investimento na formação como especialista na área (Tabela 1).
Tabela 1 Caracterização demográfica e profissiográfica dos enfermeiros, segundo o tempo de atuação em hemodiálise (n=40)
| Variáveis | Tempo de atuação em hemodiálise (em meses) | |||
|---|---|---|---|---|
| ≥3 a <6 | ≥6 a 24 | ≥24 | Total | |
| n(%) | n(%) | n(%) | n(%) | |
| Gênero | ||||
| Masculino | - | 1(2,5) | 3(7,5) | 4(10,0) |
| Feminino | 1(2,5) | 6(15) | 29(72,5) | 36(90,0) |
| Faixa etária (em anos) | ||||
| <30 | 1(2,5) | 4(10) | 5(12,5) | 10(25,0) |
| 30 a 40 | - | 3(7,5) | 14(35) | 17(42,5) |
| >40 | - | - | 13(32,5) | 13(32,5) |
| Tempo de conclusão de graduação (em anos) | ||||
| <10 | 1(2,5) | 7(17,5) | 21(52,5) | 29(72,5) |
| 10 a 20 | - | - | 6(15,0) | 6(15,0) |
| >20 | - | - | 5(12,5) | 5(12,5) |
| Titulação | ||||
| Graduação | 1(2,5) | 7(17,5) | 14(35) | 22(55,0) |
| Especialista | - | - | 17(42,5) | 17(42,5) |
| Especialização em andamento | 1(2,5) | 3(7,5) | 11(27,5) | 15(37,5) |
| Mestre | - | - | 1(2,5) | 1(2,5) |
| Doutorado em andamento | - | - | 1(2,5) | 1(2,5) |
| Formação em processo de enfermagem na graduação | 1(2,5) | 7(17,5) | 29(72,5) | 37(92,5) |
| Atualmente estuda processo de enfermagem | 2(5,0) | 3(7,5) | 9(22,5) | 14(35,0) |
| Promove educação continuada em processo de enfermagem | 1(2,5) | 4(10,0) | 17(42,5) | 22(55,0) |
| Atualização em nefrologia* | ||||
| Livros | 1(2,5) | 7(17,5) | 32(80) | 40(100) |
| Artigos | 1(2,5) | 5(12,5) | 22(55,0) | 28(70,0) |
| Eventos | - | - | 14(35,0) | 14(35,0) |
| Conhecimento sobre NANDA-I** | - | 1(2,5) | 8(20,0) | 9(22,5) |
*Nesse quesito o participante tinha mais de uma opção de resposta; **Classificação de diagnósticos da NANDA-Internacional
A maioria (92,5%) estudou processo de enfermagem durante a graduação e 35,0% ainda estuda essa temática. A atualização na área de hemodiálise ocorria mediante leitura de livros especializados (100,0%) e artigos (70,0%) e participação em eventos científicos (35,0%).
Dos 216 Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I, 17 obtiveram IR ≥0,80 (Tabela 2) em 27 obtiveram IR ≥0,75 e < 0,80 (Tabela 3), totalizando 44 diagnósticos julgados relevantes para a prática clínica em hemodiálise.
Tabela 2 Diagnósticos de enfermagem com índice de relevância de ≥0,80 para a prática clínica em hemodiálise segundo opinião de enfermeiros da área (n=40)
| Diagnósticos de enfermagem | IR † |
|---|---|
| Segurança/proteção | |
| Risco de infecção | 0,91 |
| Risco de sangramento | 0,89 |
| Risco de quedas | 0,81 |
| Risco de choque | 0,81 |
| Risco de resposta alérgica | 0,80 |
| Nutrição | |
| Volume de líquido excessivo | 0,90 |
| Risco de desequilíbrio do volume de líquidos | 0,88 |
| Risco de glicemia instável | 0,88 |
| Risco de desequilíbrio eletrolítico | 0,85 |
| Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais | 0,81 |
| Atividade/repouso | |
| Risco de perfusão renal ineficaz | 0,85 |
| Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída | 0,82 |
| Conforto | |
| Dor crônica | 0,83 |
| Náusea | 0,82 |
| Dor aguda | 0,80 |
| Promoção da Saúde | |
| Comportamento de saúde propenso a risco | 0,81 |
| Controle familiar ineficaz do regime terapêutico | 0,80 |
†IR= índice de relevância
Tabela 3 Diagnósticos de enfermagem com índice de relevância ≥0,75 e < 0,80 para a prática clínica em hemodiálise segundo opinião de enfermeiros da área (n=40)
| Diagnóstico de enfermagem | IR† |
|---|---|
| Segurança/proteção | |
| Risco de trauma vascular | 0,79 |
| Risco de integridade da pele prejudicada | 0,79 |
| Integridade da pele prejudicada | 0,79 |
| Integridade tissular prejudicada | 0,76 |
| Risco de contaminação | 0,75 |
| Promoção da saúde | |
| Disposição para estado de imunização melhorado | 0,79 |
| Autocontrole ineficaz da saúde | 0,79 |
| Enfrentamento/tolerância | |
| Medo | 0,78 |
| Ansiedade relacionada à morte | 0,78 |
| Ansiedade | 0,76 |
| Tristeza crônica | 0,75 |
| Sentimento de impotência | 0,75 |
| Princípios da vida | |
| Falta de adesão | 0,77 |
| Atividade/repouso | |
| Débito cardíaco diminuído | 0,77 |
| Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz | 0,76 |
| Intolerância à atividade | 0,76 |
| Risco de perfusão tissular periférica ineficaz | 0,75 |
| Perfusão tissular periférica ineficaz | 0,75 |
| Padrão de sono prejudicado | 0,75 |
| Insônia | 0,75 |
| Eliminação e troca | |
| Eliminação urinária prejudicada | 0,77 |
| Constipação | 0,76 |
| Auto percepção | |
| Desesperança | 0,77 |
| Risco de solidão | 0,76 |
| Sexualidade | |
| Disfunção sexual | 0,76 |
| Padrão de sexualidade ineficaz | 0,75 |
| Nutrição | |
| Risco de nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais | 0,75 |
†IR= índice de relevância
Utilização de terminologia padronizada na área pode trazer contribuições para tornar mais visível o saber e o fazer de enfermagem.(5) Assim, os diagnósticos de enfermagem julgados como relevantes para a prática clínica em hemodiálise evidenciam os fenômenos valorizados pelos profissionais e podem servir como marco de referência para o conhecimento de enfermagem na área. Também podem direcionar a elaboração de instrumentos de coleta de dados nos serviços de hemodiálise, atividades de educação continuada para aumentar as competências dos profissionais para identificar e tratar estas condições, guiar ações dos gestores de enfermagem desses serviços para dimensionar recursos humanos necessários e elaborar estratégias de avaliação da qualidade do atendimento prestado.
Apesar de não ter familiaridade com a taxonomia da NANDA-I,(5) enfermeiros reconheceram os títulos dos diagnósticos de enfermagem acompanhados das respectivas definições, como fenômenos presentes e relevantes na prática clínica, evidenciando a linguagem utilizada pela classificação é simples, reconhecida pelos profissionais e que a experiência na área permite a compreensão e identificação dos diagnósticos de enfermagem. Isso pode ser explicado pelo fato de as Classificações de Enfermagem serem desenvolvidas a partir da realidade, fundamentada no conhecimento clínico na área, nas manifestações da doença, na resposta ao tratamento e na trajetória da recuperação.(6,7)
Utilização de classificações da enfermagem para diagnósticos denotam a investigação dos problemas de saúde(6,7) e estes por sua vez são a base para a selecionar os resultados pretendidos e as intervenções necessárias.
Entre os diagnósticos de enfermagem apontados como relevantes pelos enfermeiros desse estudo a maioria é corroborada por pesquisas na área,(1-3,8-12)mas há também diagnósticos que vão além daqueles identificados na literatura.
Risco de infecção apresenta alta prevalência, alcançando a taxa de 100%.(1-3,8,12) Está associado a imunossupressão, acesso vascular por períodos prolongados, grandes quantidades de procedimentos invasivos, transmissão de agentes infecciosos por diversas vias e internações repetidas.(13) A infecção no local de punção na fístula arteriovenosa é comum, sendo o Staphylococcus aureus o agente etiológico mais frequente.(14) Também podem ocorrer infecção no local do cateter(13,15)e bacteremia em pacientes submetidos à hemodiálise crônica.(15) Em pacientes em hemodiálise, após cinco anos, a taxa de mortalidade causada por infecção é de 57%.(16)
O risco de sangramento foi descrito com prevalência de 100%,(9) indicando que ele deve receber maior atenção por parte dos profissionais e pesquisadores.(9,10) O risco de sangramento está diretamente relacionado com o distúrbio plaquetário, que aumenta o tempo de sangramento.(13)O sangramento, por sua vez, pode levar a hematomas(13) e anemia.(17)
Risco de choque, considerado relevante, também vai ao encontro dos achados de pesquisas que identificaram esse diagnóstico com prevalência de 100%.(9)
A ocorrência de risco para quedas tem sido reportada,(1,2) e um dos fatores de risco são as oscilações hemodinâmicas durante a hemodiálise.(13,14)
O risco de resposta alérgica foi um dos diagnósticos bastante valorizado (IR=0,80). Embora bem conhecido e bem descrito, a resposta anafilática(14) parece não estar sendo reconhecida como risco de resposta alérgica e assim, não tem sido considerada nos estudos de identificação de perfil de diagnósticos.(8,12)
No domínio Nutrição, os cinco diagnósticos considerados como mais relevantes (IR≥ 0,80) para a prática clínica têm sido identificados nos cenários de hemodiálise, com ocorrência >80%.(1,10)
A alteração do volume de líquidos no organismo da pessoa em hemodiálise se desenvolve em função da sobrecarga de líquidos e edema, e alterações eletrolíticas como hiperpotassemia.(13) O excesso de fluido está associado com morbidade cardiovascular e aumento de mortalidade nos estágios 4 e 5 da doença renal crônica.(16)
Tendo em vista que desnutrição e a caquexia aumentam a morbidade e a mortalidade em pessoas submetidas à hemodiálise,(18,19) preconiza-se programa de educação nutricional.(18)
No domínio Atividade e repouso, foram considerados relevantes os diagnósticos de enfermagem risco de perfusão renal ineficaz e risco de perfusão cardíaca diminuída. Na literatura são descritos achados de prevalência de risco de perfusão renal ineficaz em ocorrência de 100%,(1,12) contudo não se menciona o risco de perfusão cardíaca diminuída. A hipotensão é comum durante a hemodiálise, causada pela necessidade de retirada de líquido do espaço intravascular pelo mecanismo de ultrafiltração.(13) A remoção rápida do fluido pode levar a hipotensão intradialítica, acometendo de 25% a 50% dos pacientes.(20)
A dor crônica e a dor aguda são ocorrências comuns em pacientes em terapia hemodialítica,(2,12,13) destacando-se a dor óssea,(13)dor abdominal,(21) dor durante a punção do acesso de hemodiálise,(22) osteoartrite, arteriolopatia urêmica e neuropatia periférica.(23) A intensidade da dor e do desconforto nesses pacientes são importantes, interferindo na qualidade do sono e na vida diária.(24)
Náusea, valorizada como um diagnóstico relevante pelos enfermeiros, tem ocorrência documentada em pacientes em terapia hemodialítica.(12) Apesar de serem multifatoriais, geralmente estão relacionadas com a hipotensão arterial e com a síndrome do desequilíbrio.(13)
Os diagnósticos comportamento de saúde propenso a risco e controle familiar terapêutico ineficaz do regime terapêutico foram considerados relevantes, contudo, não se encontrou pesquisas sobre sua ocorrência em pacientes em hemodiálise. Apenas o controle ineficaz do regime terapêutico foi estudado, sendo apontado por profissionais de enfermagem em outro cenário como um dos mais relevantes.(3)
Entre os diagnósticos de enfermagem apontados como relevantes para a prática clínica em hemodiálise, com índice ≥0,75 e ≤ 0,79, aproximadamente a metade já foi estudada em relação à ocorrência: integridade tissular prejudicada,(3) autocontrole ineficaz da saúde,(9) eliminação urinária prejudicada,(9) risco de solidão,(8) intolerância à atividade,(8) ansiedade,(9) disfunção sexual,(1,12) constipação,(12) padrão de sexualidade ineficaz,(8,12) padrão de sono prejudicado(8,11) e risco de nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais.(8,12) Os demais diagnósticos não receberam ainda atenção da Enfermagem para investigação em relação à sua ocorrência.
A discrepância entre diagnósticos valorizados pelos enfermeiros que atuam em unidades de hemodiálise e os diagnósticos estudados por pesquisadores na área (e vice-versa), mostra que os profissionais assumem diferentes prioridades na abordagem das pessoas com doença renal em terapia hemodialítica. Por outro lado, condições do contexto podem contribuir para a ocorrência de diferentes diagnósticos.
A pesquisa foi realizada em uma capital da região Centro-Oeste do Brasil, o que pode ser uma limitação do estudo, assim a investigação deve ser estendida para outros cenários.
Considerando que o uso de linguagens de especialidade na enfermagem traz contribuições para o cuidar em enfermagem, a educação, a pesquisa e a administração,(25) devem ser realizados esforços para que os diagnósticos indicados como relevantes e coincidentes com aqueles já bem documentados na literatura sejam um marco de referência para a área.
Enfermeiros atuantes em hemodiálise julgam que 44 diagnósticos de enfermagem são relevantes à prática clínica em hemodiálise, entre os 216 da classificação da NANDA-I.