INTRODUÇÃO

O fígado é localizado no quadrante superior direito, com a maioria da sua superfície coberta pelo gradil costal e o diafragma. Tal localização limita o acesso cirúrgico, exigindo laparotomias prolongadas e afastadores potentes para conseguir exposição adequada¹.

A laparoscopia proporciona fácil acesso aos segmentos hepáticos anterior e laterais (2, 3, 4b, 5 e 6)^{2 , 3}. O mesmo não pode ser dito sobre os segmentos 7, 8 e 4a. Estes segmentos posterosuperiores são difíceis de serem abordados pela visão laparoscópica padrão. Esta limitação técnica para acesso e visão adequados faz o tempo operatório ficar mais prolongado, dificulta a obtenção de margens adequadas, aumento a perda de sangue e promovem maior taxa de conversão⁴.

Outra limitação para a laparoscopia é a existência de uma ou várias operações abdominais abertas anteriores, o que resulta na formação de aderências que podem dificultar a abordagem minimamente invasiva⁵.

O objetivo deste artigo foi demonstrar a técnica de acesso laparoscópico transtorácico empregado para ressecção em cunha do fígado.

TÉCNICA

A abordagem laparoscópica transtorácica é feita com a técnica a seguir. O paciente é colocado em posição francesa, em semi-decúbito lateral esquerdo (braço direito colocado em uma placa de braço sobre o peito do paciente) (Figura 1a). O acesso à cavidade peritoneal é feito de forma aberta, 2 cm abaixo do gradil costal direito na linha axilar anterior (portal de 10 mm). Outros dois portais são colocados através do hemi-tórax direito: um sobre a linha axilar média no 11º espaço intercostal (12 mm - óptico) e outro na linha axilar anterior, no 9º espaço intercostal (10 mm) (Figuras 1b, 2a e 2b). Os portais transtorácicos são passados ​​através do diafragma para dentro da cavidade peritoneal.

Figura 1 - Posição do paciente: a) decúbito lateral semiesquerdo; b) posição dos trocárteres mostrando o acesso à cúpula hepática 

Figura 2 - Colocação dos portais: a) um trocarte de 10 mm 2 cm abaixo do gradil costal direito na linha axilar anterior; um de 12 mm na linha axilar média no 11º espaço intercostal; um de 10 mm na linha axilar anterior, no 9º espaço intercostal; b) desenho mostrando a posição interior correspondente aos trocárteres 

Ultrassom intra-operatório é necessário para confirmar a localização do nódulo e as margens são delineadas com cautério monopolar (Figura 3A). É usada ótica de 30^o 10 mm e o pneumoperitônio é mantido sob pressão de 12 mmHg. A transecção do parênquima é realizada empregando-se um dispositivo de vedação bipolar (LigaSure 5 mm BluntTip (tm), Covidien, Boulder, CO, EUA) (Figuras 3b e 3c). A superfície cruenta é coberta com tecido hemostático absorvível (Surgicell fibrilar (tm), Ethicon, Sommerville, NJ). A peça cirúrgica (Figura 3d) é extraída em um saco plástico por meio do portal de 10 mm do gradil costal direito. O diafragma é fechado com suturas absorvíveis de poliglactina 2-0 e sem drenos na cavidade abdominal ou torácica.

Figura 3 - Resultados intra-operatórios: a) margens cirúrgicas delineadas; b) transecção do parênquima; c) superfície cruenta - aspecto final: d) peça cirúrgica 

RESULTADOS

Essa operação foi utilizada em homem de 65 anos de idade, com um nódulo hepático incidentalmente encontrado durante investigação pré-operatória para a correção de grande hérnia incisional. Tomografia computadorizada mostrou uma lesão de 2,0 cm localizada no segmento VIII (Figura 4a). O paciente havia passado por 11 intervenções abdominais durante os últimos 20 anos, devido à apendicite complicada, com várias reoperações, incluindo duas tentativas para corrigir a hérnia ventral (Figura 4b).

Figura 4 - a) Carcinoma hepatocelular localizado no segmento 8 (seta); b) incisões abdominais de intervenções anteriores e orifício fistuloso (*) 

O tempo operatório foi de 75 min e a perda de sangue estimada foi de 20 ml. Não houve necessidade de cuidados intensivos evoluindo sem intercorrências. A alta hospitalar foi no 2º dia do pós-operatório. A análise anatomopatológica confirmou carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado. Tomografia computadorizada no 4º mês de acompanhamento não mostrou sinais de recidiva.

DISCUSSÃO

Ressecção hepática laparoscópica está em constante evolução. A experiência inicial minimamente invasiva focou os segmentos anterolaterais (2, 3, 4b, 5 e 6) e ressecções menores (menos de três segmentos), que eram mais fáceis de realizar. Com a melhoria técnica, em 2008 a setorectomia lateral foi considerada a abordagem padrão-ouro para lesões nos segmentos II e III². Por outro lado, os segmentos posteriores são de difícil acesso. O campo visual é limitado na visão tradicional laparoscópica, uma vez que visualiza o fígado de sua superfície visceral. Esta visão resulta em grande quantidade de parênquima interposta entre o que se vê e o que o cirurgião está operando. Junto à limitação visual, o setor posterior está ligado ao retroperitônio e o diafragma (ligamentos triangular e coronário direito), exigindo extensa dissecção e mobilização, a fim de rodar o hemifígado direito para a exposição. Essas limitações resultam em tempos operatórios mais longos, maior perda de sangue e maiores taxas de conversão⁴.

A literatura apresenta interessante série de casos em que essas limitações foram superadas com a utilização de técnicas híbridas, técnicas de mão assistida e acesso transtorácico^{6 , 7 , 8 , 9}. Essas estratégias têm feito quase todos os tipos de ressecções hepáticas possíveis, com segurança e bons resultados.

A abordagem transtorácica é conhecida desde a época das operações abertas, onde algumas instituições a usaram para ressecção estendida sobre o fígado ou posteriormente para intervenções simultâneas do fígado e pulmão^{10 , 11 , 12}. Ela foi adaptada à nova realidade minimamente invasiva. A abordagem transtorácica em casos selecionados é decisão sábia considerando-se que o fígado é quase totalmente coberto pelo gradil costal. Outra vantagem é a prevenção de cavidade abdominal hostil em casos com inúmeras intervenções e complicações anteriores⁵.

O caso operado tinha um nódulo neoplásico, localizado em posição difícil de tratar, e múltiplas operações abdominais anteriores. A abordagem transtorácica permitiu tratamento minimamente invasivo oncologicamente adequado, com bom resultado pós-operatório.

Boa prática leva a bons resultados, e é a capital ter equipe com cirurgiões experientes no fígado e em cirurgia laparoscópica. A Unidade de Cirurgia de Fígado do Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo tem mais de 180 casos de fígado atendidos com cirurgia minimamente invasiva. Esta é a primeira ressecção hepática laparoscópica transtorácica brasileira e uma experiência pioneira no Brasil.

CONCLUSÃO

A abordagem transtorácica permite o acesso à parte posterior e aos segmentos superiores do fígado; deve ser considerada para tumores localizados excentricamente, e em pacientes com numerosas intervenções abdominais anteriores.