Heterocontrole da fluoretação nos municípios da Região Metropolitana de Curitiba nos anos de 2014 e 2015

Heterocontrole da fluoretação nos municípios da Região Metropolitana de Curitiba nos anos de 2014 e 2015

Autores:

Cristiane Matsuo de Oliveira Piorunneck,
Rafael Gomes Ditterich,
Eliane Carneiro Gomes

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X

Cad. saúde colet. vol.25 no.4 Rio de Janeiro out./dez. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201700040171

Abstract

Introduction

External control is the monitoring of fluoride concentration in the water supply that must be done by state institutions, and has been motivated to ensure the efficacy and safety of fluoridation. This study aimed to analyze the external control of municipalities with more than 50.000 inhabitants in the metropolitan region of Curitiba in the years 2014 and 2015.

Methodology

Health surveillance services of the studied municipalities provided external control data, which were analyzed according to the technical criterion of the CECOL for fluoride content.

Results

Collection of water samples failed in some municipalities and months for an adequate number for the fluoride parameter. From the total samples analyzed, only 51.5% were in the best benefit-risk range for the fluoride concentration. Eight percent of the samples presented insignificant benefit and risk and 0.1% showed a high-risk fluoride concentration, without any benefit.

Conclusion

the analyzed municipalities performed the external control, with periods of inadequate sample collections. Fluoride concentrations in the supply water of the study municipalities presented an unsatisfactory result. The main goal of external control is to maintain fluoride levels at adequate levels.

Keywords:  water fluoridation; water quality control; water supply; oral health; dental caries

INTRODUÇÃO

A fluoretação da água de abastecimento é considerada uma das maiores conquistas da saúde pública no século XX 1 . Estudos baseados em evidência confirmam essa ação como sendo um método eficaz e socialmente equitativo para oferecer os benefícios preventivos do fluoreto contra a cárie dentária 2 , pois atinge as pessoas independentemente de sua idade e do seu nível educacional e social 3 .

Estima-se que o poder preventivo da fluoretação seja em torno de 40 a 70% em crianças, reduzindo a perda dentária em adultos de 40 a 60% 4 . O benefício da fluoretação na prevenção da cárie dentária também está demonstrado em vários estudos 5-9 , e muitas entidades representativas de saúde recomendam a fluoretação, como International Association for Dental Research, European Organization for Caries Research, Organização Pan-Americana de Saúde, Organização Mundial da Saúde e World Dental Federation 10 .

A fluoretação da água de abastecimento começou nos Estados Unidos em 1945. Atualmente, quase 3/4 da população americana tem acesso à água fluoretada, bem como mais de 370 milhões de pessoas em 30 países. Hong Kong e Singapura possuem 100% de acesso à fluoretação, enquanto a Austrália apresenta uma cobertura da fluoretação em torno de 80% da população 11 .

No Brasil, a fluoretação teve início em 1954 na cidade de Baixo Guandu, no Espírito Santo 12 , tornando-se medida obrigatória onde exista estação de tratamento de água pela Lei Federal nº 6.050/1974 13 . A fluoretação da água de abastecimento público constitui um dos elementos norteadores da Política Nacional de Saúde Bucal 14 . De acordo com as diretrizes dessa política, o acesso à água tratada e fluoretada é fundamental para as condições de saúde da população, sendo necessário que políticas públicas garantam a implantação e a ampliação da fluoretação, por ser a forma mais abrangente e socialmente justa de acesso ao fluoreto 15 .

Resultados de levantamentos epidemiológicos de saúde bucal no Brasil mostraram que, após meados dos anos de 1980, houve um expressivo declínio dos indicadores de cárie, com o índice que expressa o número de dentes cariados, perdidos e restaurados com experiência de cárie (CPOD) sendo reduzido de 6,7 no ano de 1986 para 2,8 no ano de 2003, em crianças com 12 anos de idade. Um dos motivos apontados para esses resultados foi a expansão da oferta da água fluoretada ocorrida no período 16 .

Porém, a fluoretação ainda apresenta marcantes desigualdades regionais na sua implantação. Nas regiões Sul e Sudeste, onde se concentra a maior parte da riqueza do país, a implantação da medida avançou, mas foi insuficiente nas regiões Norte e Nordeste 17 . Além da implantação e ampliação da fluoretação no país, é uma prioridade governamental também garantir continuidade e teores adequados de fluoreto na água, com a criação e/ou desenvolvimento de sistemas de vigilância compatíveis por parte dos órgãos de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) 15 .

Estudo de Frazão e Narvai 18 avaliou a cobertura da fluoretação da água de abastecimento público em municípios brasileiros na primeira década do século XXI, segundo porte demográfico e nível de desenvolvimento humano municipal (IDH-M), e concluiu que a taxa de cobertura populacional da fluoretação aumentou de 67,7% para 76,3%, com ampliação expressiva em municípios com menos de 10 mil habitantes e com IDH-M baixo ou muito baixo.

Quanto à taxa de cobertura municipal, esse mesmo estudo também mostrou que houve redução da desigualdade, com exceção da desigualdade absoluta entre as categorias de IDH-M. Apesar disso, a política pública da fluoretação atuou produzindo benefícios em saúde, contribuindo para a diminuição de desigualdades e agindo como fator de proteção sanitária no contexto das políticas de proteção social em curso no país 18 .

As concentrações ideais de fluoreto na água são determinadas de acordo com as médias das temperaturas máximas anuais de cada região, ficando o limite de fluoreto estabelecido entre 0,6 a 1,7mg/L pela Portaria do Ministério da Saúde nº 635/BSB/1975 19 . Atualmente, a Portaria nº 2.914/2011 20 determina que a concentração máxima permitida de fluoreto na água não deve ultrapassar 1,5mg/L, enquanto a Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano 21 estabelece parâmetros a serem analisados, como o do fluoreto, e determina competências para o exercício da vigilância da qualidade da água para consumo humano.

No ano de 2009, por iniciativa da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, foi criado o Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL) da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP), que tem como responsabilidade a vigilância e a cobertura da fluoretação das águas de abastecimento público como objetivo de suas atividades, por meio do Projeto Vigiflúor. O CECOL, por intermédio de seu corpo de pesquisadores e técnicos, propôs um critério para a classificação das águas segundo o teor de fluoreto e de acordo com a variação da temperatura da região, relacionando as dimensões do benefício da prevenção da cárie dentária pela fluoretação da água de abastecimento e do risco de ocorrer fluorose dentária, pois, com essa classificação de benefício-risco, podem-se esperar interpretações de maior amplitude do que quando se avalia a concentração do fluoreto em apenas duas categorias, “adequada/inadequada” 22 . A Tabela 1 apresenta esse critério.

Tabela 1 Relação benefício-risco para localidades onde as médias das temperaturas máximas se situaram abaixo de 26,3 °C  

Teor de flúor na água Benefício Risco
(ppm ou mg/L) (prevenção da doença cárie) (fluorose dentária)
0,00 a 0,44 Insignificante Insignificante
0,45 a 0,54 Mínimo Baixo
0,55 a 0,64 Moderado Baixo
0,65 a 0,94* Máximo Baixo
0,95 a 1,24 Máximo Moderado
1,25 a 1,44 Questionável Alto
1,45 ou mais Malefício Muito alto

Nota: * observa-se que a melhor combinação benefício-risco ocorre na faixa de 0,65 a 0,94ppm. Fonte: CECOL/USP 22

A adequação do teor de fluoreto na água de abastecimento é fundamental para a segurança e eficácia preventiva da fluoretação. Se a água estiver com concentração de flúor abaixo do recomendado, não haverá proteção contra a cárie; se a água estiver hiperfluoretada, poderá causar fluorose dentária, que é caracterizada por alterações no processo de mineralização do esmalte dentário 14 .

Para garantir a eficácia preventiva da fluoretação, é indispensável o controle operacional nas estações de tratamento de água, realizado pelas empresas responsáveis pelo processo da fluoretação. Já o monitoramento da fluoretação deve ser realizado pela vigilância sanitária e é conhecido por heterocontrole, sendo definido por Narvai 23 como o princípio segundo o qual, se um bem ou serviço implicar risco ou representar fator de proteção para a saúde pública, além do controle operacional do responsável pelo processo, deve haver o controle por parte de instituições do Estado.

O heterocontrole tem sido motivado para garantir a eficácia e a segurança da fluoretação 24 , e vários estudos trazem resultados do heterocontrole mostrando variações significativas na concentração de fluoreto em algumas localidades brasileiras 25-28 .

Diante da importância da fluoretação para a saúde pública e da importância do monitoramento das concentrações adequadas de fluoreto na água de abastecimento público, este trabalho teve por objetivo analisar o heterocontrole da fluoretação de municípios com população acima de 50 mil habitantes da Região Metropolitana de Curitiba, no Paraná, nos anos de 2014 e 2015.

MATERIAL E MÉTODOS

A Região Metropolitana de Curitiba, que é, atualmente, composta por 29 municípios, foi criada no ano de 1973 e é a 8ª mais populosa do Brasil, concentrando 30,86% da população do Estado do Paraná 29 . Almirante Tamandaré, Araucária, Campo Largo, Colombo, Fazenda Rio Grande, Pinhais, Piraquara, São José dos Pinhais fazem parte da Região Metropolitana de Curitiba e são os municípios que possuem população acima de 50 mil habitantes. Esse critério de escolha dos municípios seguiu parâmetro estabelecido nos documentos técnicos do CECOL 30 .

A Tabela 2 mostra a estimativa populacional 31 , a data de início da fluoretação 32 , as Estações de Tratamento de Água (ETA) que abastecem cada município e as Unidades de Tratamento (UT). As UTs utilizam códigos especialmente criados pela Companhia de Saneamento do Paraná (SANEPAR), responsável pelo abastecimento público e pela fluoretação da região estudada, para identificar a origem das águas, ou seja, de quais ETAs a água se origina, pois, em alguns pontos, as águas provenientes das ETAs se misturam; assim, com os códigos criados, é possível identificar a origem correta da água.

Tabela 2 Número da população, início da fluoretação, Estações de Tratamento de Água (ETAs) que abastecem cada município do estudo e suas Unidades de Tratamento (UTs) correspondentes  

Município População Início da fluoretação ETAs UTs
Almirante Tamandaré 114.129 1985 Iguaçu e Iraí UT 0014
Poço Almirante Tamandaré UT 0341
Araucária 135.459 1984 Passaúna UT 0012
Campo Largo 125.719 1984 Campo Largo e Rio Verde UT 0121
Poço Rebouças UT 0122
Rio Verde UT 0123
Colombo 234.941 1988 Palmital UT 0791
Karst UT 0792
Fazenda Rio Grande 93.730 1993 Passaúna e Miringuava UT 0015
Despique UT 3271
Pinhais 128.256 1978 Iraí UT 0013
Piraquara 106.132 1985 Iguaçu UT 0011
Iraí UT 0013
São José dos Pinhais 302.759 1974 Iguaçu UT 0011
Rio Pequeno UT 0251
Miringuava UT 0252
Poços da Borda do Campo UT 0253
Cotia UT 0254

Fonte: Elaborada pela autora com base em IBGE 31 , CECOL 32 e dados fornecidos pela SANEPAR (ano 2016)

Os dados obtidos sobre o monitoramento das concentrações de fluoreto na água de abastecimento foram fornecidos pelos Departamentos de Vigilância em Saúde dos municípios do estudo, que são os órgãos responsáveis pelo heterocontrole. Posteriormente, os dados foram tabulados no programa Excel 2010 e analisados pelo programa estatístico SPSS 21, de acordo com o critério preconizado pelo CECOL 22 para a concentração de fluoreto, conforme Tabela 1 . Os municípios do estudo apresentaram média de temperatura anual abaixo de 26 °C 33-40 . O valor da média de temperatura da região foi utilizado para a análise da concentração de fluoreto na água de abastecimento.

Foi utilizado o teste qui-quadrado com nível de significância de 5% e aplicado o teste de diferença de proporções para a análise da variação da concentração de fluoreto nos municípios nos anos de 2014 e 2015. Os municípios estão codificados e não serão identificados na apresentação dos resultados. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/SD) da Universidade Federal do Paraná, CAAE 51737115.8.0000.0102, Parecer nº 1.474.946.

RESULTADOS

A Tabela 3 mostra o número de amostras de água obtidas por mês pelos serviços de Vigilância em Saúde de cada município do estudo para o parâmetro fluoreto nos anos de 2014 e 2015, comparados com o número mínimo de amostras de água recomendado pela Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano 21 para esse mesmo parâmetro, que é determinado segundo a faixa populacional do município.

Tabela 3 Número de amostras de água obtidas pela Vigilância em Saúde dos municípios estudados por mês, nos anos de 2014 e 2015, e o número de amostras recomendada pela Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano  

MÊS ANO MUNICÍPIO TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
Janeiro 2014 0 (9) 0 (9) 0 (9) 5 (13) 4 (7) 86 (9) 3 (9) 22 (13) 120 (78)
2015 17 (9) 7 (9) 21 (9) 20 (13) 0 (7) 20 (9) 18 (9) 12 (13) 115 (78)
Total 17 (18) 7 (18) 21 (18) 25 (26) 4 (14) 106 (18) 21 (18) 34 (26) 235 (156)
Fevereiro 2014 7 (9) 0 (9) 0 (9) 10 (13) 4 (7) 71 (9) 9 (9) 28 (13) 129 (78)
2015 6 (9) 10 (9) 12 (9) 17 (13) 15 (7) 15 (9) 0 (9) 18 (13) 93 (78)
Total 13 (18) 10 (18) 12 (18) 27 (26) 19 (14) 86 (18) 9 (18) 46 (26) 222 (156)
Março 2014 7 (9) 0 (9) 0 (9) 13 (13) 8 (7) 15 (9) 5 (9) 9 (13) 57 (78)
2015 20 (9) 16 (9) 26 (9) 30 (13) 15 (7) 15 (9) 23 (9) 29 (13) 174 (78)
Total 27 (18) 16 (18) 26 (18) 43 (26) 23 (14) 30 (18) 28 (18) 38 (26) 231 (156)
Abril 2014 3 (9) 0 (9) 0 (9) 9 (13) 4 (7) 10 (9) 1 (9) 10 (13) 37 (78)
2015 14 (9) 7 (9) 15 (9) 27 (13) 15 (7) 18 (9) 11 (9) 38 (13) 145 (78)
Total 17 (18) 7 (18) 15 (18) 36 (26) 19 (14) 28 (18) 12 (18) 48 (26) 182 (156)
Maio 2014 4 (9) 0 (9) 0 (9) 15 (13) 4 (7) 19 (9) 15 (9) 8 (13) 65 (78)
2015 21 (9) 20 (9) 21 (9) 22 (13) 15 (7) 24 (9) 21 (9) 42 (13) 186 (78)
Total 25 (18) 20 (18) 21 (18) 37 (26) 19 (14) 43 (18) 36 (18) 50 (26) 251 (156)
Junho 2014 8 (9) 0 (9) 0 (9) 20 (13) 8 (7) 10 (9) 19 (9) 12 (13) 77 (78)
2015 19 (9) 7 (9) 25 (9) 42 (13) 15 (7) 27 (9) 20 (9) 28 (13) 183 (78)
Total 27 (18) 7 (18) 25 (18) 62 (26) 23 (14) 37 (18) 39 (18) 40 (26) 260 (156)
Julho 2014 8 (9) 25 (9) 10 (9) 0 (13) 6 (7) 20 (9) 16 (9) 8 (13) 93 (78)
2015 13 (9) 17 (9) 15 (9) 28 (13) 10 (7) 25 (9) 0 (9) 18 (13) 126 (78)
Total 21 (18) 42 (18) 25 (18) 28 (26) 16 (14) 45 (18) 16 (18) 26 (26) 21 (156)
Agosto 2014 8 (9) 5 (9) 16 (9) 0 (13) 8 (7) 27 (9) 16 (9) 4 (13) 84 (78)
2015 20 (9) 11 (9) 20 (9) 28 (13) 15 (7) 23 (9) 0 (9) 29 (13) 146 (78)
Total 28 (18) 16 (18) 36 (18) 28 (26) 23 (14) 50 (18) 16 (18) 33 (26) 230 (156)
Setembro 2014 8 (9) 0 (9) 15 (9) 0 (13) 8 (7) 15 (9) 16 (9) 23 (13) 85 (78)
2015 20 (9) 9 (9) 25 (9) 17 (13) 17 (7) 30 (9) 0 (9) 18 (13) 136 (78)
Total 28 (18) 9 (18) 40 (18) 17 (26) 25 (14) 45 (18) 16 (18) 41 (26) 221 (156)
Outubro 2014 8 (9) 34 (9) 4 (9) 0 (13) 8 (7) 28 (9) 12 (9) 53 (13) 147 (78)
2015 14 (9) 9 (9) 15 (9) 18 (13) 12 (7) 34 (9) 21 (9) 18 (13) 141 (78)
Total 22 (18) 4 (18) 19 (18) 18 (26) 20 (14) 62 (18) 33 (18) 71 (26) 288 (156)
Novembro 2014 8 (9) 0 (9) 0 (9) 0 (13) 8 (7) 22 (9) 15 (9) 65 (13) 118 (78)
2015 16 (9) 10 (9) 20 (9) 12 (13) 24 (7) 35 (9) 27 (9) 26 (13) 170 (78)
Total 24 (18) 10 (18) 20 (18) 12 (26) 32 (14) 57 (18) 42 (18) 91 (26) 288 (156)
Dezembro 2014 16 (9) 0 (9) 0 (9) 0 (13) 0 (7) 12 (9) 5 (9) 18 (13) 51 (78)
2015 7 (9) 6 (9) 10 (9) 34 (13) 5 (7) 35 (9) 10 (9) 12 (13) 119 (78)
Total 23 (18) 6 (18) 10 (18) 34 (26) 5 (14) 47 (18) 15 (18) 30 (26) 170 (156)
TOTAL 2014 8 (108) 64 (108) 45 (108) 72 (156) 70 (84) 335 (108) 132 (108) 260 (156) 1063 (936)
2015 187 (108) 129 (108) 225 (108) 295 (156) 158 (84) 301 (108) 151 (108) 288 (156) 1734 (936)
Total 272 (216) 193 (216) 270 (216) 367 (312) 228(168) 636 (216) 283 (216) 548 (312) 2797 (1872)

Nota: Os dados entre parênteses correspondem ao número mínimo de amostras recomendado por mês pela Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano. Os dados em negrito são dos municípios e meses em que não foi alcançado o número mínimo de amostras. Os dados sublinhados são daqueles que não obtiveram nenhuma amostra. Fonte: Elaborada pela autora com base em dados da Vigilância em Saúde dos municípios participantes do estudo (ano 2015) e Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano 21

No caso dos municípios analisados neste estudo, para uma população de 50 mil a 100 mil habitantes, são necessárias no mínimo 7 amostras; de 100.001 a 200 mil habitantes são 9 amostras; e de 200.001 a 500 mil habitantes são no mínimo 13 amostras mensais para o monitoramento da concentração de flúor na água de abastecimento público 21 .

Os serviços de Vigilância em Saúde dos municípios estudados obtiveram, no ano de 2014, 1.063 amostras de água para o parâmetro fluoreto e, no ano de 2015, 1.734 amostras, totalizando, nesses dois anos, 2.797 amostras de água. Esses números superam a perspectiva da soma de amostras mínimas recomendadas por mês, quando se analisa a população de cada município no período de cada ano. Porém, foi possível observar, em alguns municípios e em alguns meses nos anos de 2014 e 2015, um número de amostras abaixo do mínimo recomendado, bem como, em alguns municípios, certos meses em que nenhuma amostra de água para o parâmetro fluoreto foi coletada.

A Tabela 4 mostra os resultados encontrados de acordo com o critério do consenso técnico do CECOL 22 para temperaturas abaixo de 26 °C, dos oito municípios participantes do estudo, nos anos de 2014 e 2015. O teste qui-quadrado com nível de significância de 5% mostrou que existe dependência entre os níveis de fluoreto e os municípios analisados, ou seja, em alguns estratos da variação de fluoreto, há diferença estatística entre os municípios.

Tabela 4 Resultados obtidos da concentração de fluoreto de acordo com critério técnico do Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL) por município, 2014 a 2015  

CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR Município TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
Concentração de fluoreto (ppm) 0,00 a 0,44 Contagem 21a, b, c, d, e 72f 8d, e 17c, e 29b 32a, c, d, e 10a, c, d, e 34a, b, c, d, e 223
% dentro de município 7,7% 37,3% 3,0% 4,6% 12,7% 5,0% 3,5% 6,2% 8,0%
% do total 0,8% 2,6% 0,3% 0,6% 1,0% 1,1% 0,4% 1,2% 8,0%
0,45 a 0,54 Contagem 34a 23a 30a 32a 32a 51a 34a 41a 277
% dentro de município 12,5% 11,9% 11,1% 8,7% 14,0% 8,0% 12,0% 7,5% 9,9%
% do total 1,2% 0,8% 1,1% 1,1% 1,1% 1,8% 1,2% 1,5% 9,9%
0,55 a 0,64 Contagem 85a 37a, b 62a, b 58b 57a, b 140a, b 66a, b 118a, b 623
% dentro de município 31,3% 19,2% 23,0% 15,8% 25,0% 22,0% 23,3% 21,5% 22,3%
% do total 3,0% 1,3% 2,2% 2,1% 2,0% 5,0% 2,4% 4,2% 22,3%
0,65 a 0,94 Contagem 122a 55b 155a, c 231c 102a 342a, c 130a 304a, c 1441
% dentro de município 44,9% 28,5% 57,4% 62,9% 44,7% 53,8% 45,9% 55,5% 51,5%
% do total 4,4% 2,0% 5,5% 8,3% 3,6% 12,2% 4,6% 10,9% 51,5%
0,95 a 1,24 Contagem 10a 6a, b 15a, b 28a, b, c 8a, b 64b, c 43c 48a, b, c 222
% dentro de município 3,7% 3,1% 5,6% 7,6% 3,5% 10,1% 15,2% 8,8% 7,9%
% do total 0,4% 0,2% 0,5% 1,0% 0,3% 2,3% 1,5% 1,7% 7,9%
1,25 a 1,44 Contagem 0a 0a 0a 0a 0a 5a 0a 3a 8
% dentro de município 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,8% 0,0% 0,5% 0,3%
% do total 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,2% 0,0% 0,1% 0,3%
1,45 ou mais Contagem 0a 0a 0a 1a 0a 2a 0a 0a 3
% dentro de município 0,0% 0,0% 0,0% 0,3% 0,0% 0,3% 0,0% 0,0% 0,1%
% do total 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% 0,0% 0,1%
TOTAL Contagem 272 193 270 367 228 636 283 548 2797
% dentro de município 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
% do total 9,7% 6,9% 9,7% 13,1% 8,2% 22,7% 10,1% 19,6% 100,0%

Nota: Contagem=número de coletas de amostras de água realizadas em cada categoria de concentração de fluoreto. Cada letra inscrita denota um subconjunto de municípios cujas proporções da coluna não diferem significativamente entre si no nível 0,05. Concentração de fluoreto entre 0,65 a 0,94ppm=máximo benefício e baixo risco. Fonte: Vigilância em Saúde dos municípios participantes do estudo (ano 2015)

O teste de diferença entre proporções mostrou onde estão essas diferenças por meio das letras sobrescritas na Tabela 4 , em que: letras iguais mostram municípios com porcentagem igual de concentração de fluoreto dentro de uma mesma faixa de variação e letras diferentes mostram municípios com porcentagens estatisticamente diferentes entre si dentro de determinada faixa de variação de fluoreto.

A variação da concentração de fluoreto entre 0,00 e 0,44, que representa benefício insignificante para a prevenção da cárie e risco insignificante de produzir fluorose dentária, totalizou 8% das amostras coletadas no geral. Entre os oito municípios analisados, somente o município 2 foi o que estatisticamente diferiu dos demais, com uma porcentagem de 37,3% das amostras coletadas dentro do município.

Entre 0,45 e 0,54 de concentração de flúor, que representa benefício considerado mínimo e risco baixo, houve 9,9% das amostras coletadas no geral, sem nenhum município diferindo estatisticamente entre si. O teor de flúor entre 0,55 e 0,64, que tem benefício moderado e baixo risco, apontou 22,3% do total das amostras, com os municípios 1 e município 4 diferindo entre si, com, respectivamente, 31,3 e 15,8% das amostras coletadas dentro do município.

A faixa de concentração de fluoreto entre 0,65 e 0,94, que é considerada a de melhor combinação benefício-risco, com um máximo benefício para a prevenção da cárie e baixo risco de produzir fluorose dentária, apresentou 51,5% do total de amostras coletadas, sendo o município 2 o que diferiu estatisticamente dos demais, com uma porcentagem de somente 28,5% das amostras coletadas dentro do município nessa faixa de concentração de fluoreto.

Os valores de concentração de fluoreto entre 0,95 e 1,24ppm, que já representa risco moderado para produzir fluorose dentária, e entre 1,25 e 1,44, que tem o benefício questionável e um alto risco para fluorose, totalizaram, respectivamente, 7,9 e 3% das amostras coletadas no geral, com nenhum município diferindo estatisticamente entre si. Já o teor de fluoreto de 1,45 ou mais, que apresenta malefício e risco muito alto de fluorose, representou somente 0,1% das amostras, também com nenhum município diferindo estatisticamente entre si.

DISCUSSÃO

Os municípios do estudo apresentam a fluoretação das águas de abastecimento público como benefício há mais de 20 anos, fato que colabora com a afirmação de estudos que colocam a região Sul como uma das melhores em cobertura de fluoretação no Brasil, com valores em torno de 88% 41 . Porém, mesmo após tantos anos de fluoretação das águas, ainda foram percebidas dificuldades na maioria desses municípios com relação ao procedimento básico do heterocontrole, que é realizar o número mínimo de coletas e a análise de amostras de água para o parâmetro fluoreto por mês; inclusive, em alguns meses, observou-se que nenhuma coleta e análise do parâmetro fluoreto foi realizada no período do estudo.

Essa situação aconteceu, principalmente, no ano de 2014, com uma melhora no número de coletas realizadas no ano de 2015. Os municípios justificaram a dificuldade na coleta de amostras de água para o parâmetro fluoreto no ano de 2014 a fatores relacionados às análises laboratoriais das amostras, ou seja, à falta de cotas do laboratório do Estado ou a dificuldades na contratação de laboratórios particulares para as análises, situações que os municípios buscaram regularizar no ano de 2015, mostrando a preocupação dos serviços de Vigilância em Saúde dos municípios para o aprimoramento no processo do heterocontrole.

A Diretriz Nacional do Plano de Amostragem 21 visa orientar os municípios na elaboração e implementação dos planos de amostragem da vigilância da qualidade da água para consumo humano no que diz respeito ao quantitativo mínimo de amostras, à frequência de amostragem, aos parâmetros que devem ser analisados, por exemplo, o fluoreto, e às orientações para a seleção dos pontos de coleta. Também o CECOL 30 elaborou um manual com o objetivo de orientar os procedimentos para identificação dos pontos de amostragem para a coleta de água.

Portanto, além do número mínimo de coletas de amostras de água que devem ser realizadas, é fundamental que os municípios realizem um correto plano de amostragem, levando em consideração e observando com atenção todos os critérios propostos nas diretrizes ou em outros documentos, como o do CECOL, para que, dessa maneira, o heterocontrole seja mais efetivo.

Com relação aos resultados da concentração de fluoreto na água de abastecimento, observou-se, neste estudo, que somente 51,5% das amostras coletadas nesses municípios encontraram-se dentro da faixa de concentração de fluoreto que representa a melhor combinação benefício-risco nos anos de 2014 e 2015; os 40,2% estavam na faixa abaixo da considerada de melhor combinação benefício-risco; e os outros 8,3% situavam-se na faixa acima da considerada de melhor combinação benefício-risco.

Alguns outros estudos no Brasil também utilizaram o critério técnico do CECOL para avaliação da concentração de fluoreto na água e mostraram resultados em que a concentração de fluoreto apresentou variações. O estudo com resultado mais aproximado ao encontrado nesta pesquisa foi realizado no município de São José do Rio Preto, São Paulo, entre 2003 e 2011, que encontrou 56% das amostras na combinação de benefício máximo e risco baixo 42 . No entanto, esse mesmo estudo mostrou que somente 32% das amostras estavam na categoria de benefício máximo e risco baixo na cidade de Nova Aliança, também em São Paulo.

Outros estudos também mostraram porcentagens de fluoreto com resultados pouco satisfatórios, como no município de São Luís, no Maranhão, entre os anos de 2008 e 2009, em que 48,3% das amostras foram consideradas inadequadas de acordo com o critério técnico do CECOL 43 . No estudo da cidade de Nova Friburgo, no Rio de Janeiro, entre os anos de 2010 e 2011, somente 48,6% das amostras estavam dentro da faixa considerada de melhor combinação benefício-risco, com 51,4% abaixo de 0,65ppmF e nenhuma amostra acima de 0,94ppmF 44 .

Algumas pesquisas apresentaram melhores resultados na porcentagem da concentração de fluoreto, como a realizada no município de Jaguaribara, no Ceará, entre 2010 e 2011, que mostrou 63,9% das amostras na melhor faixa de benefício-risco e 25% apresentando risco e benefícios insignificantes em relação à fluorose dentária e à prevenção da cárie 45 . Também em Araçatuba, no interior de São Paulo, entre os anos de 2004 e 2012, uma pesquisa mostrou que 67,2% das amostras coletadas ofereciam a melhor combinação benefício-risco, ao passo que as amostras com benefício e risco insignificantes foram de 3,8%, e as de risco muito alto, apenas 0,5% 46 .

O melhor resultado foi o do estudo realizado na cidade de Maringá, no Paraná, no ano de 2010, que mostrou que 86% das amostras coletadas do sistema de abastecimento de água estavam de acordo com a melhor combinação benefício-risco 47 .

De acordo com o CECOL, se variações nas concentrações de fluoreto ocorrerem somente de maneira esporádica, podem não representar prejuízo para a fluoretação. Por exemplo, concentrações de fluoreto de benefício insignificante ou risco muito alto são toleráveis desde que aconteçam esporadicamente por um dia ao longo dos meses de um ano. Concentrações de benefício mínimo ou risco alto são aceitáveis apenas se não forem constantes por mais do que sete dias ao longo dos meses do ano; já concentrações de benefício ou risco moderado são toleráveis somente se não forem constantes por mais do que 21 dias durante o período de um ano 22 .

Ainda com relação aos resultados encontrados nas concentrações de fluoreto nos municípios, de acordo com o critério do consenso técnico do CECOL, o município 2 destacou-se dos demais por apresentar concentração de fluoreto de apenas 28,5% dentro da faixa considerada de melhor combinação benefício-risco, sendo estatisticamente relevante essa diferença com relação a essa concentração de fluoreto encontrada nos outros municípios.

Essa diferença deve ser investigada pelo serviço de Vigilância em Saúde do município 2, comparando esses resultados com os do controle operacional realizado pela empresa responsável pela fluoretação, para que sejam identificadas as circunstâncias das inconformidades na concentração de fluoreto na água de abastecimento público e, se necessário, sejam tomadas providências para manter as concentrações de fluoreto em níveis seguros e efetivos para benefício da população.

CONCLUSÃO

De acordo com os resultados apresentados no estudo, pode-se concluir que os municípios analisados realizaram o heterocontrole, porém apresentaram períodos em que o número de coletas não foi adequado, o que pode comprometer todo o processo de vigilância.

A concentração de fluoreto na água de abastecimento dos municípios do estudo apresentou resultado pouco satisfatório, com 51% das amostras no nível de melhor benefício-risco e ainda um dos municípios com somente 28,5% dentro dessa mesma categorização.

O heterocontrole deve ser realizado de maneira sistemática e contínua, pois é fundamental para manter os teores de fluoreto em níveis adequados, garantindo a qualidade da fluoretação e o benefício da prevenção da cárie dentária para a população.

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