Hiperfosfatemia transitória: uma alteração laboratorial benigna em um menino com síndrome de Gitelman

Hiperfosfatemia transitória: uma alteração laboratorial benigna em um menino com síndrome de Gitelman

Autores:

Sylva Skalova,
Stepan Kutilek

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.38 no.3 São Paulo jul./set. 2016

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20160055

Introdução

A hiperfosfatasemia transitória benigna da infância (HTBI) é caracterizada por elevação transitória da atividade da fosfatase alcalina sérica (S-ALP), predominantemente em sua isoforma óssea ou hepática, em crianças com menos de cinco anos de idade. Não há sinais de patologia óssea metabólica ou hepatopatia correspondentes ao aumento da S-ALP, e tampouco uma patologia comum a todas as crianças com HTBI.

A HTBI é um distúrbio benigno, mais laboratorial que clínico, normalmente detectado acidentalmente em crianças saudáveis e acometidas por alguma patologia.1-3 Quando encontrada em crianças com doença crônica óssea, hepática ou renal, maiores preocupações são justificadas.2,3

Relato de caso

Um menino de três anos com síndrome de Gitelman geneticamente confirmada (três mutações diferentes no gene SLC12A3 gene; mutações c.2576T > C e c.2929C > T consideradas como agentes causais; progenitora: portadora heterozigótica da mutação c.2567T > C; progenitor: portador heterozigótico da mutação c.2929C > T), descrito anteriormente,4 compareceu ao ambulatório para realizar seus exames periódicos. O paciente estava tomando suplementação com potássio (comprimidos de KCl 3x1000 mg/dia) e inibidores da ECA (enalapril; 1,25 mg/dia).

O paciente evoluía bem, sem sinais clínicos de retardo psicomotor ou tendência para atraso do crescimento. Os valores de nitrogênio e ureia séricos (BUN), creatinina, potássio (S-K), sódio (S-Na), cálcio (S-Ca), fosfato (S-P), magnésio (S-Mg), alanina aminotransferase (S-AST), aspartato aminotransferase (S-ALT) estavam dentro do intervalo de normalidade, assim como as concentrações urinárias de Ca, P, Mg e relação cálcio/creatinina urinária (U-Ca/U-cr).

Contudo, a S-ALP estava em e 41,8 µkat/L - valor confirmado pelo laboratório bioquímico (valor normal relacionado à idade 1,8-6,7 µkat/L). A radiografia de pulso foi normal, sem sinais de raquitismo. Como não havia sinais laboratoriais ou clínicos de patologia hepática ou óssea, HTBI foi considerado como o diagnóstico mais provável. O menino voltou para uma consulta dois meses mais tarde, e à época o S-ALP caiu níveis normais de 4 µkat/L. Portanto, o paciente satisfazia os critérios para HTBI. Não houve novos aumentos dos S-ALP e o paciente, que atualmente tem 10 anos de idade, permanece estável com o tratamento com KCl e enalapril.

Discussão

A síndrome de Gitelman (SG) é uma rara nefropatia autossômica recessiva perdedora de sal caracterizada por hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalciúria, alcalose metabólica e hipotensão arterial. Os sinais clínicos típicos incluem fadiga, fraqueza muscular e paralisia muscular.4,5 A hiperfosfatasemia transitória benigna da infância (HTBI) já foi descrita em mais de 800 indivíduos, incluindo crianças saudáveis e acometidas por patologias.1-3 A definição de HTBI foi delineada por Kraut em 1985, segundo os seguintes critérios:

1) idade inferior a cinco anos; 2) sintomas variáveis e não relacionados; 3) ausência de doença óssea ou hepática ao exame físico e laboratorial; 4) 4) análise de isoenzimas e isoformas exibindo elevações nos níveis de atividade óssea e hepática; 5) retorno aos níveis normais de S-ALP em quatro meses.6

Estes critérios não são rígidos, já que há registros ocasionais de casos de HTBI em indivíduos adultos e vários casos em que a doença durou por mais de quatro meses.2,3,7 Além disso, a avaliação eletroforética de isoenzimas de ALP na HTBI é caracterizada por um padrão transitório atípico de frações catódicas e anódicas migratórias, que exibem algumas semelhanças com as isoformas de origem óssea e hepática.8 A incidência de HTBI foi estimada em 2,8%.9

Presume-se que a etiologia da HTBI seja infecciosa, uma vez que algumas das crianças acometidas apresentaram sinais de doença viral duas a três semanas antes da elevação da S-ALP. Além disso, já foram observados casos de HTBI tanto em irmãos como em crianças que foram hospitalizadas juntas.10-12 O exato mecanismo da HTBI ainda não foi explicado, mas a depuração deficiente de ALP da circulação ainda permanece como sua mais provável causa.1,2

De forma geral, a HTBI é considerada uma doença benigna. A HTBI deve, ainda, ser diferenciada de doenças esqueléticas e hepáticas, além de poder servir de fonte de preocupação em pacientes com distúrbios ósseos metabólicos.13 Contudo, remanejamento ósseo normal foi observado em crianças com HTBI.14,15 Na presença de S-ALP elevada, em que os marcadores bioquímicos básicos (S-Ca, P, creatinina, ALT, AST) e radiografia do pulso são normais, a HTBI é o diagnóstico mais provável. Portanto, crianças com HTBI devem ser poupadas de outros procedimentos diagnósticos (tais como cintilografia óssea com Tc 99, radiografias e exames de sangue) e o S-ALP pode ser reavaliado após dois ou três meses.2,16

Nosso paciente apresentou S-ALP elevada, o que gerou alguma preocupação com distúrbios do metabolismo ósseo por conta de possíveis desequilíbrios minerais presentes na SG.5,17 Entretanto, os valores normais de S-Ca, P, Mg, U-Ca/U-Cr e radiografia de pulso descartaram essa possibilidade e apontaram para o diagnóstico de HTBI, confirmado pela normalização da S-ALP em dois meses.

Em conclusão, apresentamos um caso de HTBI em um menino com GS. O presente caso satisfez os critérios para HTBI, uma doença benigna de bom prognóstico. Valores extremamente altos de S-ALP pode gerar alguma preocupação, especialmente em crianças com doenças crônicas renais, ósseas ou hepáticas.2,3,13,16-18 Crianças com HTBI deve ser poupadas de procedimentos diagnósticos desnecessários e intervenções terapêuticas precoces. Recomenda-se efetuar monitoramento da S-ALP em bases mensais ou bimestrais antes de se decidir por outras medidas diagnósticas.

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