INTRODUÇÃO

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição comum que afeta muitos homens idosos e pode ser associada com questões significantes na qualidade de vida desses indivíduos.

"Hiperplasia prostática gigante" (HPG) é um termo que descreve casos raros de glândulas prostáticas extremamente volumosas, pesando mais de 500g.⁽¹⁾Em geral, os pacientes com HPG apresentam sintomas graves e procuram assistência médica para tratar disfunções miccionais.

Relatamos o primeiro caso, até onde os autores deste artigo conhecem, de paciente com HPG sem sintomas miccionais e com hematúria macroscópica súbita e choque hipovolêmico.

RELATO DE CASO

Paciente negro, do sexo masculino, 82 anos, admitido no serviço de emergência com queixa de hematúria macroscópica indolor há 5 dias e ausência de coágulos.

O paciente negava qualquer episódio anterior de hematúria e não se queixava de sintomas miccionais. Sem história de tabagismo, abuso de álcool, comodidades graves (histórico de hipertensão arterial leve controlada pelo uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina) e uso de anticoagulantes ou diluentes de sangue.

Ao exame físico, o paciente estava desidratado e com mucosa pálida. Na internação, apresentou frequência cardíaca de 112bpm e pressão arterial de 90/70mmHg. Palpação abdominal não revelou qualquer massa evidente. O toque retal revelou próstata aumentada com volume estimado significativamente maior que 100g, porém com consistência benigna e sem nódulos.

O paciente foi prontamente submetido à cateterização da bexiga (com cateter calibroso) e irrigação vesical com soro fisiológico.

O paciente também apresentava insuficiência renal aguda, com níveis de creatinina e de ureia de 1,9mg/dL e 64,0mg/dL, respectivamente. O paciente foi submetido à ressuscitação volêmica imediata com soro fisiológico e transfusão sanguínea.

Realizou-se, no serviço de emergência, ultrassom abdominal, que mostrou hidronefrose bilateral moderada e massa pélvica medindo 15x16x16cm. A tomografia computadorizada (TC) confirmou evidência de obstrução urinária e massa pélvica volumosa, representando a próstata (Figura 1).

Figura 1 Tomografia computadorizada mostrando obstrução urinária (hidronefrose) e massa volumosa representado a próstata 

Níveis antígeno prostático específico (PSA, prostatic specific antigen) medidos após manipulação do trato urinário inferior foram de 122,0ng/mL. Realizaram-se, então, ultrassons transretais da próstata guiado por biópsias para avaliar a possibilidade de adenocarcinoma da próstata ou sarcoma. Não foi encontrada evidência de malignidade nos espécimes de biópsia.

Em seguida, o paciente realizou prostatectomia transvesical aberta (PTA). O tempo do procedimento foi de aproximadamente 100 minutos e o paciente não necessitou de transfusão sanguínea adicional. O adenoma prostático foi extirpado como uma espécime única, medindo 17x16x13,5cm e pesando 720g (Figura 2).

Figura 2 Adenoma prostático, removido com peça única, medindo 17,0x16,0x13,5cm e pesando 720g 

A análise patológica revelou superfície multinodular, firme e esbranquiçada, com cistos e áreas hemorrágicas difusas compatíveis com hiperplasia nodular prostática com múltiplos focos de infarto anêmico e metaplasia escamosa glandular.

Em seguimento de 1 ano, o paciente retornou à clínica com função renal normal, fluxo urinário satisfatório e continência completa, apesar de atualmente estar em tratamento com medicação antimuscarínica, devido à urgência urinária.

DISCUSSÃO

O termo "hiperplasia prostática gigante" foi definido por Fishman e Merril como glândulas excedendo 500g.⁽¹⁾ No nosso caso, o TC pré-operatório mostrou massa pélvica volumosa representando a próstata e, após cirurgia, o peso do espécime foi de 720g.

É conhecido que não há distinção das medidas anatômicas da próstata de homens que procuram cuidados médicos daqueles que não procuram.⁽²⁾ Volume prostático medido tanto por ultrassom transretal como por ressonância magnética correlaciona-se fracamente com: frequência, qualidade de vida, taxa de fluxo miccional, urina residual e parâmetros de fluxo de pressão. Porém, não é esperado que homens com grande volume da glândula prostática mantenham-se assintomáticos antes da admissão no serviço de emergência, com hematúria e hemorragia classe III, além de choque hipovolêmico, necessitando transfusão sanguínea urgente.

A hematúria macroscópica é um queixa incomum para homens com próstatas aumentadas e raramente observada como sinal inicial. Séries anteriores relatam uma taxa de prevalência de aproximadamente 2,5% de hematúria macroscópica em homens com HPG.⁽³⁾

A etiologia exata de sangramento em homens com próstatas aumentadas é indefinida, porém pode ser atribuída ao nível da densidade de microveias⁽⁴⁾ e a fatores de crescimento do endotélio vascular supraexpressado.⁽⁵⁾ Além disso, nesses pacientes, a hipertensão tem sido associada como fator de risco para hematúria.⁽⁶⁾

Biópsias para assegurar o status de malignidade anterior ao início do tratamento definitivo são de grande importância, em razão do potencial do impacto na escolha terapêutica. O adenocarcinoma de próstata foi um das grandes preocupações em relação ao nosso paciente devido à sua idade avançada e ao PSA elevado (acima de 100ng/mL). Devido ao tamanho da próstata, o sarcoma foi outra possibilidade que precisou ser excluída,⁽⁷⁾ apesar de raramente induzir a elevação de PSA.

A deterioração do trato urinário superior e a hematúria macroscópica levando ao choque hipovolêmico são indicadores bem conhecidos no tratamento cirúrgico de HPB. Apesar de abordagens minimamente invasivas, como prostatectomia⁽⁸⁾ robótica-assistida, poderem ser utilizadas para o tratamento de HPB, a cirurgia aberta permanece o procedimento padrão-ouro para HPB de grande volume.⁽⁹⁾

Sutherland et al. relataram impossibilidade de realizar com sucesso a prostatectomia simples robótica-assistida em paciente com prostatomegalia grave (260g).⁽¹⁰⁾ Contudo, a análise de séries contemporânea de pacientes revelou que a prostatectomia é associada com melhora significativa dos sintomas na escala de escore, volume residual pós-miccional e melhora relevante dos sintomas, além da baixa incidência de complicações ao longo prazo e da necessidade para reoperação também como efeito terapêutico durável.⁽¹¹⁾

Tal qual a literatura,⁽¹²⁾ consideramos que a prostatectomia simples é opção de tratamento para HPG. Portanto, foi realizada a PTA suprapúbica. O tempo de cirurgia foi curto e sem ocorrência de grandes complicações.

A HPG é uma condição extremamente rara. Um levantamento no PubMed/MEDLINE resgatou não mais que 20 relatos de próstatas pesando mais do que 500g.^(13,14) Este relato de caso apresentou uma das cinco maiores glândulas prostáticas já descritas,⁽¹⁴⁾ e a primeira com apresentação incomum, caracterizada por inexistência de sintomas de micção seguida por hematúria macroscópica de início súbito, que resultou em choque hipovolêmico.