Hiperplasia tonsilar e tonsilite de repetição: correlação clínico-histopatológica

Hiperplasia tonsilar e tonsilite de repetição: correlação clínico-histopatológica

Autores:

Luciana Guedes Vilela  Reis,
Élia Cláudia de Souza  Almeida,
Juliano Carvalho da  Silva,
Gilberto de Araújo  Pereira,
Valdirene de Fátima  Barbosa,
Renata Margarida  Etchebehere

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.79 no.5 São Paulo sept./out. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20130108

INTRODUÇÃO

As tonsilas palatinas são integrantes do anel linfático de Waldeyer, responsável pela primeira linha de defesa contra patógenos por localizar-se na porta de entrada das vias aérea e digestiva1. O anel linfático é composto ainda pelas tonsilas faríngea, linguais, peritubárias e por todo tecido linfático espalhado pela parede posterior da orofaringe, com a função de coletar informação antigênica2.

O tecido linfático não é usualmente aparente na infância precoce, mas gradualmente evolui com hipertrofia e hiperplasia e alcança seu maior tamanho entre 2 e 5 anos de idade. Sua involução, que tem causa desconhecida, começa na puberdade. Na idade adulta, existe apenas pequena quantidade de tecido linfático remanescente3.

O papel completo do anel na fisiologia e imunologia e suas repercussões tanto no sistema imunológico local quanto no sistêmico ainda não estão totalmente estabelecidos4.

A tonsilectomia é uma das cirurgias mais realizadas na prática otorrinolaringológica, particularmente em crianças, devido à intensa atividade e grande quantidade de tecido linfático existente neste período.

Apesar dos avanços ocorridos nos diversos campos da Medicina, as infecções do trato respiratório superior como otite média aguda, rinossinusite aguda, faringotonsilites e as hipertrofias tonsilares são doenças que ocorrem com alta frequência e seu tratamento é responsável por grande parcela dos custos com a saúde5.

A hipertrofia adenotonsilar está relacionada, em muitas crianças, às disfunções respiratórias do sono, que variam desde desordem obstrutiva, leva a roncos e até à síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS)6 - 8.

Observou-se na prática clínica que o diagnóstico histopatológico na maioria das tonsilectomias é "estado reativo-hiperplásico do tecido linfático" ou "hiperplasia linfática inespecífica", independentemente da clínica e da indicação cirúrgica do paciente ser por hipertrofia ou tonsilites de repetição.

Assim, consideramos importante avaliar achados histopatológicos simples que permitam diferenciar morfologicamente hipertrofia com consequente quadro obstrutivo de tonsilites de repetição e correlacioná-los com a clínica do paciente.

Buscou-se, com este estudo, comparar as características histopatológicas das tonsilas palatinas em crianças portadoras de tonsilite de repetição e hiperplasia tonsilar submetidas à tonsilectomia.

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob o número de protocolo 1674 em 27 de agosto de 2010. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado pelo responsável legal pelo menor. A amostra investigada foi composta por todas as crianças submetidas à tonsilectomia no serviço em que o responsável aceitou participar da pesquisa e assinou o TCLE. Não houve, portanto, cálculo estatístico do tamanho amostral e critério probabilístico para a seleção das crianças.

Um formulário sobre o histórico de cada paciente foi preenchido, contendo dados como: idade, gênero, cor, indicação da cirurgia, frequência da ocorrência de tonsilites, data do último episódio de tonsilite e grau de obstrução da orofaringe pelas tonsilas, classificadas em grau 0 a IV, segundo o esquema proposto por Brodsky (1989)9.

Trata-se de estudo transversal prospectivo descritivo. Optamos por avaliar apenas tonsilas palatinas de crianças com indicação de tonsilectomia por hipertrofia ou tonsilite de repetição, segundo critérios clínicos bem definidos. Em crianças, a atividade e a quantidade de tecido linfático é grande e tanto a hipertrofia quanto as tonsilites de repetição são muito frequentes6 , 7 , 9.

Os pacientes escolhidos foram crianças com indicação cirúrgica prévia feita por um dos quatro médicos otorrinolaringologistas colaboradores para submeterem-se à tonsilectomia segundo critérios clínicos bem definidos: quadro obstrutivo respiratório importante (roncos noturnos intensos, apneia do sono e respiração bucal de suplência) e sem melhora com tratamento clínico prévio ou tonsilites de repetição segundo os critérios de Paradise10.

O critério de exclusão foi a indicação cirúrgica simultânea por ambas as condições. Embora alguns pacientes com diagnóstico de tonsilite de repetição apresentassem hipertrofia das tonsilas palatinas, não apresentavam quadro obstrutivo que justificasse a cirurgia e pacientes com hipertrofia pudessem apresentar tonsilites, porém, estas não eram de repetição.

A amostra foi constituída por 46 crianças submetidas à tonsilectomia no período de 2010 a 2012. Os critérios histológicos analisados foram número e tipo de folículos linfáticos, número de centros germinativos, fibrose, necrose, permeação por neutrófilos no epitélio das criptas, reticulação e infiltração por plasmócitos em torno das criptas.

Os pacientes foram separados em grupos de acordo com a indicação cirúrgica: grupo I, com 22 crianças, e grupo II com 24 crianças com indicações cirúrgicas por hipertrofia tonsilar com consequente quadro respiratório obstrutivo ou tonsilites de repetição, respectivamente.

As tonsilas palatinas retiradas foram identificadas como direita e esquerda e fixadas em formol a 10%. Após a fixação do espécime cirúrgico, foi realizada descrição macroscópica (peso, medidas, características) e a clivagem do material. Foram realizados cortes paralelos no espécime com espessura de cerca de 3 mm e incluídos para a pesquisa pelo menos dois cortes de cada tonsila palatina. Posteriormente, o material foi processado, incluído em parafina, foram realizados cortes histológicos com cerca de 5 micrômetros de espessura, corados segundo as técnicas de hematoxilina-eosina (HE), para avaliação geral do espécime, Tricrômico de Masson e Retículo para avaliação da fibrose e do arcabouço reticulínico de sustentação, respectivamente.

As lâminas foram analisadas por um patologista e um otorrinolaringologista, simultaneamente. Avaliou-se a presença dos critérios utilizados por Lopes et al.11: folículos linfáticos, centros germinativos, fibrose e necrose.

Os folículos linfáticos foram analisados na coloração de HE, em microscópio de luz comum, em aumento de 40x. Primeiramente, foram classificados em primários e secundários e distribuídos em grupos assim definidos: 0 - predomínio de folículos primários, 1 - predomínio de folículos secundários e 2 - proporções semelhantes entre folículos primários e secundários.

Os folículos ainda foram contados em cinco campos, também em aumento de 40x, que subjetivamente apresentavam maior número de folículos. Foi realizada uma média do número de folículos e os casos distribuídos em dois grupos: 1 - menos de 25 folículos por campo de 40x e 2 - 25 ou mais folículos por campo de 40x. A contagem em cinco campos foi definida após a observação que, na maioria dos casos, a partir desse número de campos não havia grande variação no número de folículos. Além disso, em alguns casos não era possível contar número muito maior de campos.

Os centros germinativos foram analisados na coloração de HE, em microscópio de luz comum, em aumento de 100x. Após avaliação geral, realizou-se a contagem em cinco campos de 100x, que subjetivamente apresentavam maior número de centros germinativos. Foi realizada a média e os casos distribuídos em subgrupos: 1 - menos de seis centros germinativos por campo e 2 - mais de seis centros germinativos por campo.

Também foram analisadas fibrose e necrose em aumento de 100x, além de permeação por neutrófilos no epitélio das criptas em aumento de 400x. Após a identificação do foco mais intenso, a fibrose, necrose e permeação por neutrófilos foram classificadas subjetivamente em: 0 - ausente; 1 - leve; 2 - moderado e 3 - intenso.

Analisamos, ainda, a reticulação e a infiltração por plasmócitos em torno das criptas em aumento de 400x, semelhante ao realizado por Endo & Vassalo12. Após a identificação do foco mais intenso, também foram classificadas subjetivamente em: 0 - ausente; 1 - leve; 2 - moderado e 3 - intenso.

Na análise estatística, para verificar a diferença das características epidemiológicas e clínicas na forma numérica [Idade (anos), Taxa de episódios de infecção por ano, grau de obstrução pela tonsila (%), tempo decorrido deste a última infecção (mês) e peso da tonsila (g)], entre os grupos hipertrofia (I) e tonsilites de repetição (II), utilizou-se o teste de Mann-Whitney, devido à não normalidade dos dados verificada pelo teste de Shapiro-Wilk.

Ao considerar as variáveis na sua forma categórica, devido às baixas frequências nos cruzamentos entre as variáveis de interesse, considerou-se o reagrupamento de algumas categorias. Este procedimento diminui o nível de precisão das informações, no entanto, constitui numa alternativa para a robustez do teste estatístico utilizado. Mesmo assim, continuamos com baixas frequências; desta forma, as associações de interesse foram analisadas a partir do teste exato de Fisher. No caso de três ou mais níveis, a soma de dois deles, por exemplo, para o nível da alteração microscópica, somaram-se os níveis 1 e 2 (0 - ausente, 1 - leve, 2 - moderado e 3 - intenso), para o nível de obstrução pelas tonsilas foram somados os níveis 2 e 3 (1 - 0 a 25%, 2 - 26 a 50%, 3 - 51 a 75% e 4 - 76 a 100%) e para a quantidade de episódios de infecção foram somados os níveis 3 e 5 (3 - três episódios por ano durante três anos consecutivos, 5 - cinco episódios por ano durante dois anos consecutivos e 7 - sete episódios por ano). Todos os testes foram realizados considerando um nível de significância estatística de 5%.

RESULTADOS

Foram avaliadas e comparadas as características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas nos dois grupos. No grupo hipertrofia (I), a maioria (81,8%) era da cor branca, com discreto predomínio do gênero feminino (54,5%). No grupo II, a maioria era da cor branca (91,7%) e houve discreto predomínio do gênero masculino (58,3%). Os grupos se mostraram homogêneos quanto à idade (p = 0,8), a qual variou entre 2 e 11 anos (5,17 ± 2,28) (Tabela 1).

Table 1 Distribuição dos pacientes segundo gênero, cor, número de episódios de tonsilite por ano, grau de obstrução da orofaringe e tempo decorrido desde a última infecção e os grupos hipertrofia (I) e tonsilites de repetição (II) - 2011-2012. 

  Grupo Exato-Fisher valor-p
I II
N % N %
Gênero Masculino 10 45,5 14 58,3 0,560
Feminino 12 54,5 10 41,7
Total 22 100 24 100
Cor Branca 18 81,8 22 91,7 0,400
Não branca 4 18,2 2 8,3
Total 22 100 24 100
Nº episódios de tonsilite 3 - - 5 20,8 -
5 - - 9 37,5
7 - - 10 41,7
Total - - 24 100
Grau de obstrução (%) 25-50 0 0,0 10 41,7 0,07#
51-75 15 68,2 12 50
76-100 7 31,8 2 8,3
Total 22 100 24 100
Tempo última infecção (mês) 1 a 6 10 50,0 24 100 < 0,0001*
7 a 12 10 50,0 0 0,0
Total 20 100 24 100

I: Hipertrofia; II: Tonsilite de repetição;

*Associação significativa;

#Somaram-se as categorias do grau de obstrução (25-50 e 51-75%) para realização do teste exato de Fisher. Quanto ao número de episódios tem-se: 3: três episódios por ano durante três anos consecutivos; 5: cinco episódios por ano durante dois anos consecutivos; 7: sete episódios por ano. Fonte: Dados coletados pela autora (2011-2012).

Clinicamente, em todas as crianças do grupo tonsilites de repetição (II), a última infecção ocorreu há menos de sete meses, sendo que 41,7% apresentaram sete ou mais infecções por ano; a grande maioria apresentava grau de obstrução ≤ 75%. No grupo I, metade das crianças apresentou a última infecção há 7 meses ou mais e todas apresentaram grau de obstrução da orofaringe pelas tonsilas palatinas superior a 50%. Constatou-se, estatisticamente significante, maior grau de obstrução da orofaringe pelas tonsilas palatinas (70,5% ± 11,9%; p = 0,0021) e maior tempo (em meses) desde a última infecção (6,4% ± 4,1%; p = 0,0002), no grupo hipertrofia (I), como esperado (Tabela 1).

Quanto às características histopatológicas, os grupos mostraram-se homogêneos quanto ao peso das tonsilas (p = 0,2942). Apenas o número de centros germinativos mostrou diferença estatisticamente significativa (p = 0,002) entre os dois grupos, sendo maior no grupo hipertrofia (I).

O tipo e o número de folículos linfáticos, fibrose, necrose, permeação por neutrófilos no epitélio das criptas, reticulação e infiltração por plasmócitos em torno das criptas não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição dos pacientes segundo as variáveis categóricas folículos linfáticos e centros germinativos, fibrose, necrose, permeação por neutrófilos no epitélio das criptas, reticulação e infiltração por plasmócitos em torno das criptas e fibrose colagênica nos grupos hipertrofia (I) e tonsilites de repetição (II) e o nível dessas alterações - 2011-2012 

Nível da Alteração Microscópica
  Grupo 0 1 2 3 Total Exato-Fisher valor-p
N % N % N % N % N %
FOL-LINF I - - 2 9,1 20 90,9 - - 22 100 0,140
II - - 7 29,2 17 70,8 - - 24 100
CEN-GERM I - - 1 4,6 21 95,4 - - 22 100 0,002*
II - - 11 45,8 13 54,2 - - 24 100
Fibrose I - - 20 90,9 2 9,1 - - 22 100 0,220
II - - 24 100 0 0,0 - - 24 100
Necrose I 21 95,5 1 4,5 - - - - 22 100 1,000
II 23 95,8 1 4,2 - - - - 24 100
NEU-CRIPT I 6 27,3 9 40,9 7 31,8 - - 22 100 0,750
II 8 34,8 11 47,8 4 17,4 - - 23 100
RET-CRIPT I - - 3 13,6 16 72,7 3 13,6 22 100 1,000
II - - 9 37,5 13 54,2 2 8,3 24 100
INF-PLASM I - - 11 50,0 11 50,0 - - 22 100 1,000
II - - 12 50,0 11 45,8 1 4,2 24 100
FB-COLA I - - 18 81,8 4 18,2 - - 22 100 0,410
II - - 22 91,7 2 8,3 - - 24 100

I: Hipertrofia; II: Tonsilites de repetição;

*Associação significativa; FOL-LINF: Número de folículos linfáticos; CEN-GERM: Número de centros germinativos; NEU-CRIPT: Permeação por neutrófilos no epitélio das criptas; RET-CRIPT: Reticulação em torno das criptas; INF-PLASM: Infiltração por plasmócitos em torno das criptas; FB-COLA: Fibrose colagênica. No caso de três ou mais níveis de alteração histopatológica, somaram-se os níveis 1 e 2 (0: Ausente; 1: Leve; 2: Moderada; 3: Intensa). Fonte: Dados coletados pela autora (2011-2012).

Dois pacientes (4,3%) do total, ambos pertencentes ao grupo I (9,09%), exibiram colônias não invasivas de bactérias morfologicamente compatíveis com Actinomyces sp.

DISCUSSÃO

Segundo Alcântara et al.7, a tonsilectomia é o procedimento cirúrgico mais comumente realizado na faixa etária pediátrica. A faixa etária dos pacientes deste estudo coincide com a faixa etária na qual a hipertrofia e as tonsilites são mais intensas e frequentes3 , 13.

Foi estatisticamente significativo, como esperado, o maior grau de obstrução pelas tonsilas palatinas no grupo hipertrofia. A hipertrofia, com consequente quadro respiratório obstrutivo, está entre as indicações absolutas de tonsilectomia6.

Observou-se maior concentração de centros germinativos no grupo hipertrofia. A presença do centro germinativo indica que o folículo linfático está em grande atividade na produção de linfócitos14. A maior atividade imunológica e a presença de atividade intensa de centros germinativos associados ou não à infecção aguda ou crônica são características encontradas em crianças, em concordância com os achados de Lopes et al.11.

Encontrou-se ainda, embora sem significância estatística, maior concentração de folículos linfáticos no grupo hipertrofia. Sabe-se que as dimensões e o volume das tonsilas palatinas variam de acordo com a idade e a presença de infecções e/ou inflamações prévias15. Provavelmente, como não houve diferença no peso das tonsilas entre os dois grupos, os folículos linfáticos e os centros germinativos do grupo hipertrofia são menores ou existe menos tecido conjuntivo ou linfático na área extrafolicular, localizado entre eles. Nosso estudo não evidenciou diferença no tecido conjuntivo e não avaliou o tecido linfático na área extrafolicular.

Talvez existam diferenças entre os antígenos envolvidos nas duas entidades e, no grupo hipertrofia, ocorra um estímulo maior para a diferenciação das células B. Outra possibilidade seria haver diferença no perfil da resposta imunológica nos dois grupos frente ao mesmo antígeno. Além disso, os dois grupos poderiam representar polos diferentes de uma mesma doença, que exiba ainda casos intermediários com as duas manifestações associadas, hipertrofia e tonsilites de repetição.

Colônias de bactérias morfologicamente compatíveis com Actinomyces sp foram encontradas somente em dois dos pacientes do grupo hipertrofia, estas representando 4,34% dos casos. Ainda existe controvérsia na literatura quanto à associação ou não do Actinomyces sp com a hipertrofia das tonsilas palatinas. Baixo índice dessa associação foi descrito por Dell'Aringa16, sugerindo que a presença de Actinomyces sp pode não estar relacionada à hipertrofia das tonsilas palatinas. Resultados diferentes foram publicados por Bhargava et al.17 e Kearns et at.18, que encontraram alta incidência de Actinomyces sp em crianças submetidas à tonsilectomia por razões obstrutivas em comparação com outras operadas por infecções recorrentes. Em nosso estudo, apesar de apenas dois casos apresentarem colônias de bactérias morfologicamente compatíveis com Actinomyces SP, ambas pertenciam ao grupo hipertrofia e correspondiam a 9,09% destes pacientes.

Alguns autores sugerem que o persistente estímulo antigênico por estes e por outros patógenos poderia explicar o desenvolvimento de hipertrofia que causa obstrução da via aérea sintomática18.

Consideramos interessante investir em achados histopatológicos simples que permitam classificar e diferenciar as hipertrofias e as tonsilites de repetição e que possibilitem melhor correlação clínica-cirúrgica e diagnóstico.

CONCLUSÃO

O tipo e número de folículos linfáticos, fibrose, necrose, permeação por neutrófilos no epitélio das criptas, reticulação e infiltração por plasmócitos em torno das criptas, embora tenham demonstrado diferenças entre os casos de hipertrofia e de tonsilites de repetição, estas não foram estatisticamente significantes.

O número de centros germinativos mostrou ser o único critério histopatológico capaz de diferenciar tonsilas palatinas de crianças operadas por hipertrofia ou tonsilites de repetição. Quando houver mais de seis centros germinativos por campo de 100x, trata-se de um caso de hipertrofia tonsilar.

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