Hipertensão arterial em pacientes internados em clínica médica de hospital universitário: avaliação pós-alta por contato telefônico
Hipertensão arterial em pacientes internados em clínica médica de hospital universitário: avaliação pós-alta por contato telefônico
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Einstein (São Paulo)
versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.15 no.1 São Paulo jan./mar. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ao3862
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial é reconhecida como um dos maiores problemas de saúde pública,1 representando um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares. De acordo com a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), no ano de 2014, a frequência de adultos que referiam diagnóstico médico de hipertensão arterial foi de 24,8%.2
Dados da American Heart Association mostram que 40,6% da mortalidade por doenças cardiovasculares está relacionada ao aumento da pressão arterial, com hipertensão arterial presente em 69% dos pacientes com primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio, 77% de acidente vascular cerebral (AVC), 75% com insuficiência cardíaca e 60% com doença arterial periférica.3
Para o ano de 2050, estima-se o dobro de doença coronariana, AVC e hipertensão arterial, que deve atingir 34 mil casos por 100 mil habitantes.4
Além da elevada prevalência da hipertensão, ressalta-se o controle pouco satisfatório dos hipertensos diagnosticados. Estudo de revisão nacional evidenciou grande variação na taxa de controle, oscilando desde 10,0% em microrregiões do sul, até 57,6% em estudo multicêntrico em municípios.5 A ausência de controle da doença predispõe às complicações. Em um estudo em nosso meio, que avaliou a mortalidade por doença cerebrovascular, a hipertensão foi a causa básica de morte;6 e, em estudo de âmbito internacional, as complicações decorrentes da hipertensão foram responsáveis por 9,4 milhões de mortes por ano.7
Um dos mecanismos já utilizados para avaliação do controle e adesão, assim como do acometimento de órgãos, foi a ligação telefônica, utilizada em âmbito nacional por meio do programa VIGITEL para acompanhamento de hipertensos.2,8,9
Diante do exposto, questiona-se quais são os acontecimentos que sucedem a alta dos hipertensos, após sua internação hospitalar.
OBJETIVO
Caracterizar o seguimento de hipertensos em relação ao tratamento anti-hipertensivo após alta hospitalar; identificar a realização de formas de tratamento anti-hipertensivo medicamentoso e não medicamentoso; identificar os hábitos de vida e estilos de saúde; identificar o grau de conhecimento sobre os aspectos relacionados à hipertensão arterial e tratamentos utilizados; e, avaliar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo.
MÉTODOS
Realizou-se estudo exploratório-descritivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, com parecer 74378, CAAE: 04130112.1.0000.5392.
A população foi obtida do banco de dados de um estudo,10 no qual foram incluídos indivíduos adultos admitidos na enfermaria de clínica médica de um hospital universitário da cidade de São Paulo (SP), no período de 1º de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2009. A amostra foi calculada considerando-se a estimativa da prevalência de alteração da função renal de 13%, variação de 5%, 5% do erro tipo I e 80% de poder do teste. Sob estes parâmetros, a amostra deveria ser de 386 indivíduos (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma de inclusão dos hipertensos no estudo
Dentre a amostra, os indivíduos foram selecionados por pelo menos uma das quatro possibilidades: presença de antecedente pessoal, diagnóstico médico, uso de medicamentos anti-hipertensivos e pressão arterial ≥140/90mmHg, aferida na manhã do primeiro dia de internação; 265 indivíduos adultos eram hipertensos.
Todos os pacientes que possuíam contato telefônico registrado em prontuário foram potenciais participantes. Foram realizadas três tentativas para localização, e os dados foram coletados mediante entrevista telefônica no período de novembro de 2012 a maio de 2013. O acompanhamento de dados de saúde por contato telefônico é um mecanismo que tem sido usado frequentemente.2,8
O instrumento de coleta dos dados, baseado em estudo anterior,10 incluiu dados de identificação (sexo, idade, peso, altura e cor da pele); condições socioeconômicas (profissão, escolaridade, renda salarial da família e moradia); hábitos de vida (tabagismo, etilismo e atividade física); hábito de medir a pressão arterial; conhecimento e crenças sobre hipertensão e tratamento. Na análise estatística, foi considerado nível de significância de p<0,05. A relação entre as variáveis foi avaliada com teste exato de Fisher.
RESULTADOS
Praticamente metade dos hipertensos era do sexo feminino, aposentada e com escolaridade de primeiro grau. Pouco mais da metade informou ser não brancos. Predominou renda de dois a três salários mínimos, e somente 20% informaram realizar exercícios físicos. A idade da população analisada teve uma média 64,1 anos (DP=13,2), e o índice de massa corpórea (IMC, kg/m2) de 35,9kg/m2 (DP=15,5) (Tabela 1).
Tabela 1 Características biossociais e hábitos de vida dos pacientes hipertensos
| Variáveis | n (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Feminino | 51 (51,0) |
| Masculino | 49 (49,0) |
| Etnia | |
| Branco | 44 (44,0) |
| Não Branco | 56 (56,0) |
| Escolaridade | |
| I Grau | 51 (51,0) |
| II Grau | 24 (24,0) |
| III Grau | 14 (14,0) |
| Lê-escreve/analfabeto | 9 (9,0) |
| Não Sabe | 2 (2,0) |
| Ocupação | |
| Trabalha | 32 (32,0) |
| Não trabalha | 11 (11,0) |
| Aposentado | 52 (52,0) |
| Desempregado | 1 (1,0) |
| Do lar | 4 (4,0) |
| Renda familiar, salários mínimos* | |
| Até 1 | 27 (27,0) |
| 2-3 | 42 (42,0) |
| >3 | 22 (22,0) |
| Não sabe/não informou | 9 (9,0) |
| Tabagista | 13 (13,0) |
| Exercício físico regular | 20 (20,0) |
| Ingestão de bebida alcoólica | 38 (38,0) |
*Salário mínimo: R$ 622,00.
As comorbidades mais referidas foram problema cardíaco (infarto agudo do miocárdico e insuficiência cardíaca) e diabetes; um quarto apontou ter tido AVC. A maioria (59,0%) recebeu orientação sobre formas de tratamento não farmacológicas, sendo as mais frequentes perder peso e diminuir o sal. Salienta-se que 25% referiram não fazer uso de medicamentos anti-hipertensivos e 17,3% ter deixado de tomá-los nos últimos 15 dias (Tabela 2). Os principais motivos foram esquecimento (33%), a pressão “estava boa” (29%), só toma quando se sente mal (12%) e efeitos indesejáveis (7%). Cerca da metade informou fazer acompanhamento na Atenção Primária, destacando-se que um quarto referiu não fazer tratamento para hipertensão, além daqueles que faltaram às consultas no último ano.
Tabela 2 Características das formas de tratamento farmacológico e não farmacológico e antecedentes de saúde dos pacientes hipertensos
| Variáveis | n (%) |
|---|---|
| Comorbidades (n=98) | |
| Problema cardíaco | 51 (52,1) |
| Diabetes | 48 (49,0) |
| Hipercolesteremia | 43 (43,9) |
| Acidente vascular cerebral | 24 (24,5) |
| Orientação sobre tratamento não farmacológico (n=97) | 59 (60,8) |
| Orientações (n=59) | |
| Diminuir sal | 38 (64,0) |
| Perder peso | 36 (61,0) |
| Praticar exercício físico | 23 (39,0) |
| Em uso de medicamentosanti-hipertensivos | 75 (75,0) |
| Deixou de tomar medicamento | 13 (17,3) |
| Frequência com que comparece ao médico | |
| Mensalmente | 34 (34,0) |
| De 6 meses a 1 ano | 34 (34,0) |
| Não vai | 29 (29,0) |
| Quando se sente mal | 3 (3,0) |
| Local de acompanhamento | |
| Unidade Básica de Saúde | 49 (49,0) |
| Hospital | 36 (36,0) |
| Clínica | 9 (9,0) |
| Não informou | 6 (6,0) |
| Faltou às consultas no último ano (n=94) | 20 (21,3) |
Quanto aos conhecimentos e às crenças, foram expressivos os pacientes que acreditavam que hipertensão não tinha cura; que o tratamento devia ser por toda a vida; e que a hipertensão trazia complicações. Metade indicou a maior nota para a gravidade da doença e, em relação ao valor para “pressão alta”, destacaram-se aqueles que não souberam informar (Tabela 3). As complicações mais apontadas foram: AVC (52%), infarto agudo do miocárdio (41%) e complicação renal (15%).
Tabela 3 Crenças e conhecimentos dos pacientes hipertensos
| Variáveis | n (%) |
|---|---|
| Duração do tratamento da hipertensão | |
| Tempo limitado | 7 (7,0) |
| Toda vida | 77 (77,0) |
| Não sabe | 16 (16,0) |
| Nota para gravidade da hipertensão | |
| 1-2 | 9 (9,0) |
| 3-4 | 33 (33,0) |
| 5 | 50 (50,0) |
| Não sabe | 8 (8,0) |
| Pressão alta traz complicações | 84 (84,0) |
| Pressão alta pode ser curada | 25 (25,0) |
| Valor para pressão alta, mmHg | |
| <140/90 | 25 (25,0) |
| ≥140/90 | 38 (38,0) |
| Não sabe | 37 (37,0) |
Dos hipertensos que informaram o valor da pressão arterial, verificou-se que 46,7% não estavam controlados. A falta de controle se associou com etnia não branca e ausência de problema cardíaco (p<0,05) (Tabela 4).
Tabela 4 Pacientes hipertensos controlados e não controlados e variáveis associadas
| Hipertensos | Total | Valor de p | ||
|---|---|---|---|---|
|
|
||||
| Controlados | Não controlados | |||
| n (%) | n (%) | n (%) | ||
| (n=41) | (n=36) | (n=77) | ||
| Etnia* | 0,049 | |||
| Branca | 24 (58,5) | 13 (36,1) | 37 (48,1) | |
| Não branca | 17 (41,5) | 23 (63,9) | 40 (51,9) | |
| Problema cardíaco* | 0,038 | |||
| Sim | 25 (62,5) | 13 (37,1) | 38 (50,7) | |
| Não | 15 (37,5) | 22 (62,9) | 37 (49,3) | |
*Teste exato de Fisher p≤0,05.
DISCUSSÃO
O primeiro dado que chama a atenção foi que cerca de 2 anos após a internação mais de um terço dos hipertensos faleceram. Tal acontecimento pode ser justificado pela não realização correta do tratamento anti-hipertensivo e, consequentemente, por níveis tensionais elevados, que podem acarretar lesões em órgãos alvo. A baixa adesão aos tratamentos pode ser responsável pelo controle inadequado da doença. O controle da hipertensão, apesar de preconizado por políticas de saúde,11,12 apresenta baixas taxas, como de 45,5% em estudo realizado na Atenção Primária13 e índices bem menores em estudo de revisão.5 Destaca-se que a falta de controle se associou com etnia não branca, corroborando dados da literatura14,15 e de pesquisa nacional, que mostrou que o risco de morte por doença cerebrovascular foi maior nos negros, independente do sexo e mesmo considerando a hipertensão como causa básica de morte.6 A falta de controle se associou ainda com ausência de problema cardíaco, provavelmente diante de maior comprometimento com a saúde dos hipertensos acometidos com problemas cardíacos.
Acrescenta-se ainda que características desfavoráveis dos hipertensos, como baixa renda, dificuldades de acesso aos serviços de saúde e maior prevalência dos fatores de risco, possam ter contribuído não só para o baixo controle, bem como para a morte dos hipertensos. Comorbidades como diabetes, hipercolesterolemia e antecedente para AVC retratam um perfil agravante das condições de saúde. O diabetes, comorbidade mais frequente, configura-se como importante fator de risco cardiovascular e, associada à hipertensão, é mais deletério.16,17
A adoção de hábitos e estilos de vida saudáveis é ferramenta importante no tratamento anti-hipertensivo. A inatividade física, a obesidade e o uso prejudicial de álcool, acrescidos do tabagismo e hipercolesterolemia, são considerados fatores prioritários para intervenção junto aos hipertensos.18-20
Ressalta-se que conhecimento e crenças sobre a hipertensão são variáveis a serem consideradas. Os hipertensos informaram como conhecimentos relativos às complicações que a hipertensão pode ocasionar dados similares aos de outros estudos,21,22 mas não souberam, em sua maioria, informar a partir de qual valor pressórico é considerado hipertensão. Tais dados indicam a pouca informação destas pessoas sobre aspectos importantes relativos à doença crônica. Identificou-se também outros agravantes que podem contribuir para a falta de controle da doença, como não realização do tratamento medicamentoso, apontado por cerca de um quarto dos hipertensos, falta às consultas e deixar de tomar os medicamentos nos últimos 15 dias, por motivos como esquecimento, “pressão estava boa” e só utilizam quando se sentiam mal. Os motivos que contribuem para a baixa adesão ao tratamento e, consequentemente, para os níveis insatisfatórios de controle são complexos e variados, passam por aspectos ligados à doença, em decorrência da cronicidade e a ausência de sintomatologia específica; ao tratamento medicamentoso, incluindo tratamento para toda vida, efeitos indesejáveis e posologias complexas; e, no tratamento não medicamentoso, às mudanças de hábitos e estilos de vida. Como previamente demonstrado,2,8,10 o uso da ferramenta de contato telefônico mostrou-se eficaz, a fim de permitir a caracterização e o acompanhamento do paciente hipertenso, promovendo medidas para a melhora do tratamento desta clientela.
A proposição de estratégias pelos profissionais de saúde, visando modificar o perfil de morbimortalidade dos hipertensos, é imperativa, assim como sua utilização da ferramenta de contato telefônico para o acompanhamento e o atendimento ao paciente hipertenso. Dentre as limitações, destaca-se a natureza descritiva e exploratória do estudo, apesar de importantes, por não permitirem estabelecer a relação entre causa e efeito.
CONCLUSÃO
O presente estudo evidenciou importante índice de mortalidade após internação e uma multiplicidade de fatores que podem comprometer o adequado seguimento dos hipertensos, principalmente após episódio de internação, muitas vezes decorrente de complicações da falta de controle da doença