Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para as doenças cerebrovasculares, doenças isquêmicas do coração ¹ e para a carga global de doenças em homens e mulheres de todas as idades ². É a principal causa de óbito prevenível no mundo, responsável por 13% das mortes ¹. Em 2000, a prevalência mundial foi estimada em torno de 26%, devendo passar para 29% em 2025, considerando apenas o aumento populacional e a composição etária. Esse percentual equivale a aproximadamente 1,56 bilhão de pessoas afetadas ³. Na América Latina, a HAS afeta mais de um terço da população ¹. No Brasil, em 2008, cerca de 21% das pessoas com 20 anos e mais relataram diagnóstico de HAS ⁴ e, em 2011, esse percentual chegou a quase 23% entre individuos com 18 anos ⁵.

O tratamento adequado da HAS é fundamental para a redução da morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares e consiste em mudanças no estilo de vida e uso contínuo de um ou mais tipos de medicamentos anti- hipertensivos ⁶. Nos países desenvolvidos, a proporção de indivíduos com hipertensão que realiza tratamento medicamentoso vem sofrendo alterações ao longo dos anos: no Canadá, aumentou de 35% em 1992 para quase 80% em 2009 ⁷ e nos estados Unidos de 60% entre 1992 e 2002 para cerca de 70% entre 2005 e 2008 ⁸. Entre 1986 e 2001, a proporção de indivíduos com hipertensão arterial que utilizava medicamentos nos países em desenvolvimento variou de 10 a 50% ⁹.

No Brasil, estudos com a população adulta mostraram que a proporção de pessoas com diagnóstico que não utilizava anti-hipertensivos variou de 10%, no Rio Grande do Sul, no ano 2000 ¹⁰, a 53%, em Tubarão, Santa Catarina, no ano de 2003 ¹¹. Entre idosos residentes em Bambuí, Minas Gerais, em 1997, esse percentual chegou a 18% daqueles com diagnóstico conhecido da doença ¹².

Estudos indicam que a não utilização de medicamentos anti-hipertensivos parece estar relacionada com características sociodemográficas, especialmente com o sexo masculino e as idades mais jovens, com os comportamentos relacionados à saúde, como tabagismo e sedentarismo, com as condições de saúde dos indivíduos e com utilização dos serviços de saúde ^8,12,13,14. Porém, não identificamos estudo de base populacional representativo da população brasileira que tenha investigado as características dos indivíduos com diagnóstico referido de hipertensão arterial que não fazem uso de medicamentos para controle da doença.

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios realizada no ano de 2008 (PNAD 2008) contém informações sobre hipertensão arterial referida e uso contínuo de medicamentos. Entretanto, não há informação específica sobre o tipo ou finalidade do medicamento utilizado ¹⁵. A hipertensão arterial referida é um indicador simples, que pode ser usado quando a determinação da prevalência da hipertensão pela aferição da pressão arterial e uso de medicamentos anti-hipertensivos não é viável. Tem sido utilizada em inquéritos como o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) nos Estados Unidos e o VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) no Brasil ^5,15. Estudos de validação da hipertensão referida realizados em população idosa e adulta no país mostram valores de sensibilidade de 72,1% a 84,4% e especificidade de 86,4% a 87,5%, respectivamente ^16,17.

O presente estudo tem como pressuposto que os indivíduos que relatam diagnóstico médico de hipertensão arterial deveriam utilizar medicamentos de uso contínuo, conforme orientam os protocolos de tratamento dessa condição ⁶. Nesse sentido, a não utilização de medicamentos de uso contínuo é um marcador de não adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão.

Os objetivos deste estudo foram estimar a prevalência e os fatores associados à não utilização de medicamentos de uso contínuo entre indivíduos que relataram diagnóstico de hipertensão na PNAD 2008. Tem como principal hipótese que a não utilização de medicamentos de uso contínuo é mais frequente entre pessoas que relataram hipertensão arterial do sexo masculino, mais jovens, menos escolarizados, fumantes, que não realizam atividade física, que utilizam os serviços de saúde com menor frequência e que não apresentam outras morbidades referidas. Investigará ainda se o cadastramento na Unidade de Saúde da Família está associado a uma frequência maior de uso de medicamento contínuo.

Métodos

Resultados

Discussão

Os resultados do presente estudo apontaram que cerca de 17% dos indivíduos que referiram diagnóstico de hipertensão arterial não utilizavam medicamentos de uso contínuo. A prevalência de não uso de medicamentos foi maior entre os homens, nas pessoas residentes nas regiões Centro-oeste, Norte e Nordeste e entre os fumantes. Com o aumento da idade, observou-se redução significativa do não uso, assim como entre os indivíduos mais escolarizados e de acordo com a elevação da renda domiciliar per capita. Ainda, menores prevalências foram verificadas entre os que não trabalhavam nem estavam desempregados à época da pesquisa, nos ex-fumantes e nos que referiram prática de atividade física. Na presença de comorbidades, a prevalência de não uso de medicamentos foi significativamente menor e se encontrou redução da prevalência com o aumento do número de consultas médicas realizadas no ano prévio.

Quase um quinto dos adultos com hipertensão arterial referida estudados relatou não fazer uso contínuo de algum medicamento. É bem possível que essa prevalência esteja subestimada, pois os indivíduos que informaram utilizar medicamentos de uso contínuo podem fazê-lo por algum motivo de saúde não abordado neste estudo. Entre os indivíduos que declararam ter apenas HAS, o percentual foi de 20%. Ainda assim, o valor pode estar subestimado, uma vez que a dificuldade de entendimento sobre o que vem a ser utilizar medicamento de uso contínuo pode levar a informações incorretas.

O percentual de não utilização de medicamentos encontrado neste estudo foi próximo ao verificado no Canadá, onde cerca de 20% dos indivíduos que tiveram diagnóstico de hipertensão não utilizavam anti-hipertensivos ⁷ e inferior ao observado nos Estados Unidos (em torno de 30%) ⁸ e em outros países em desenvolvimen- to ¹. A prevalência aqui identificada foi similar aos valores revelados entre os idosos residentes em Bambuí, Minas Gerais, em 1997 (18% de quem conhecia sua condição) ¹². Entretanto, foi maior que a registrada entre os idosos aposentados moradores em Belo Horizonte (11%) no ano de 2003 ²⁰ e em adultos residentes no Rio Grande do Sul em 2000 (10%) ¹⁰. Ao serem comparadas as porcentagens de não uso de medicamentos entre esses estudos, deve-se ter em conta as diferenças relativas às faixas etárias, aos períodos em que foram realizados, às características regionais e locais que envolvem tanto a organização dos serviços de saúde quanto os aspectos culturais, às metodologias utilizadas para aferir a não utilização de medicamentos, além das transformações ocorridas na estrutura do sistema de saúde brasileiro nas últimas décadas. Em particular, vale ressaltar que a prevalência estimada neste estudo, por se basear em indicador que subestima a não adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão, indica que a real prevalência de não adesão no país deve ser superior àquelas previstas com base nos estudos citados. Possivelmente, isso se explica pela inclusão no presente estudo de regiões do país com piores indicadores de saúde geral como o Norte e o Nordeste ^21,22.

Diversos estudos mostram que a utilização de medicamentos anti-hipertensivos é menor entre os indivíduos do sexo masculino ^{8,12,14,23,24}. Em nosso estudo, a menor porcentagem de não utilização de medicamentos entre as mulheres pode ser, em parte, atribuída à utilização de contraceptivos orais. Infelizmente, não há informação na PNAD que permita descartar essa possibilidade, porém essa hipótese influenciaria apenas as mulheres mais jovens e parece não ser muito relevante, visto que o uso contínuo de medicamento foi maior entre as mulheres mais velhas. A utilização de serviços de saúde no Brasil, inclusive serviços farmacêuticos, é superior entre as mulheres ^25,26, que tendem a utilizar mais medicamentos que os homens, independentemente do uso de anticoncepcionais ²⁷. Essa diferença pode ser explicada por aspectos culturais, biológicos e reprodutivos que levam as mulheres a se preocuparem mais com a própria saúde ^28,29, pelo papel de cuidador atribuído a elas particularmente no que tange à saúde de filhos e famila- res ¹³ e por apresentarem maior conhecimento geral sobre saúde que os homens ^14,23. Além disso, é importante apontar que a percepção de efeitos colaterias causados pelos medicamentos anti-hipertensivos, como disfunção sexual causada por algumas classes medicamentosas ^30,31 pode ter maior impacto negativo na adesão masculina, acentuando as desigualdades de gênero no uso desses medicamentos.

A associação entre idade mais jovem e não utilização de medicamento, especificamente anti-hipertensivos. também foi observada em estudos realizados em outros países ^8,14,32 e no Brasil ¹². A presença e o número de doenças crônicas cresce com o avanço da idade ³³ , resultando em maior procura pelos serviços de saúde ³⁴ e aumentando a necessidade de adesão ao tratamento da HAS. Embora as associações observadas sejam independentes, verificou-se que a presença de comorbidade esteve associada ao maior uso de anti-hipertensivo como relatado em outros estudos ^12,14.

Em relação às características socioeconômicas estudadas, encontrou-se que a renda domiciliar per capita influenciou o uso de medicamentos de forma mais importante do que a escolaridade. Já foi descrito que menores níveis de escolaridade estão associados à menor utilização de medicamentos anti-hipertensivos ¹⁴. No presente trabalho, somente escolaridade acima de 11 anos de estudo apresentou associação inversa com a não utilização de medicamentos, e ainda assim de pequena intensidade. A escolaridade influencia positivamante a saúde pelo maior acesso à informação, por meio da adoção de comportamentos saudáveis e do uso dos serviços de saúde ^25,34 e pode facilitar a compreensão da necessidade da utilização do medicamento e da maneira correta de fazê-lo. Mas a renda parece influenciar mais fortemente o acesso aos serviços do que a escolaridade²² e também o tratamento da HAS ^12,23. Além disso, ressalta-se que o custo do medicamento é importante para a adesão ao tratamento da HAS ³¹. Entre os idosos com hipertensão em Belo Horizonte, a falta de recurso financeiro foi a principal causa de não uso dos medicamentos necessários ²⁰.

A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e as ações que vêm sendo adotadas como o crescimento da atenção básica e o acesso gratuito aos medicamentos ³⁵ possivelmente impactaram positivamente na utilização de medicamento anti-hipertensivo. No entanto, é preciso ressaltar que persistem limitações na disponibilização de medicamentos. De acordo com os dados da PNAD 2008, houve prescrição de medicamentos em 72% dos atendimentos realizados no SUS nos 15 dias anteriores à entrevista. Desses, apenas 45% das pessoas obtiveram gratuitamente todos os medicamentos ³⁶. É possível que a influência da renda domiciliar na utilização de medicamentos tenha diminuído nos últimos anos por causa da ampliação da lista de medicamentos disponibilizados gratuitamente pelo programa Aqui tem Farmácia Popular realizada no ano de 2011 ³⁷. Outros aspectos como o desconhecimento do direito ao medicamento e a falta de adequação da prescrição médica às condições financeiras e necessidades dos indivíduos também podem dificultar a utilização de medicamentos de uso contínuo.

O fato de o não uso de medicamentos ser menos frequente entre aqueles que não trabalhavam nem procuravam por trabalho pode em parte ser explicado por efeitos dos próprios anti- hipertensivos. O uso de medicamentos diuréticos, por exemplo, pode dificultar a rotina de trabalho. Além disso, pessoas que trabalham, sobretudo os inseridos no trabalho sem proteção social, ou que estão à procura de emprego usam menos os serviços de saúde que as que não estão trabalhando ^22,38. A proporção de indivíduos que não consultou o médico nos últimos 12 meses neste estudo foi menor entre os trabalhadores e desempregados (dados não mostrados), o que, provavelmente influencia a obtenção e a utilização de medicamentos de uso contínuo. Em geral, o horário de funcionamento dos serviços de atenção primária é incompatível com o horário habitual de trabalho. podendo influenciar o uso dos serviços de saúde ²⁹. É possível que esses fatores associados a piores condições de saúde expliquem a maior utilização de serviços entre os que não trabalhavam e não estavam desempregados e o maior uso de medicamentos. Já os indivíduos que estão desempregados podem se encontrar desmotivados para o cuidado com a saúde. levando ao menor uso dos serviços ³⁸ e também de medicamentos.

Ao contrário de estudos realizados na Chi- na ²⁴ e Costa Rica ¹⁴, não se verificou diferença na utilização de medicamentos de uso contínuo entre as regiões rurais e urbanas e sim entre as cinco macrorregiões do país. O acesso aos serviços de saúde no Brasil sofre grande influência do local onde as pessoas residem. A chance de os indivíduos residentes nas macrorregiões Norte, Nordeste e Centro-oeste que buscam atendimento não conseguirem obtê-lo é maior do que os que moram nas regiões Sul e Sudeste ^21,22. Da mesma forma, o acesso aos medicamentos pode ser mais restrito nessas regiões do país, tanto em razão da indisponibilidade do medicamento quanto ao menor acesso à prescrição.

A associação inversa entre o número de consultas médicas e a não utilização de medicamentos de uso contínuo sugere a importância dos serviços e equipe de saúde na adesão ao tratamento. Tal associação foi encontrada em estudos sobre o uso de anti-hipertensivos ^8,12, bem como para a utilização de medicamentos de uso contínuo ²⁸. O uso dos serviços de saúde além de ampliar o acesso aos medicamentos, promove, por meio da interação com os profissionais de saúde, maior conhecimento da doença e aceitação do tratamento, seja medicamentoso ou não. O conhecimento do indivíduo sobre a doença e o tratamento pode facilitar o início e a adesão ao tratamento de doenças crônicas, contribuindo para a utilização contínua de medicamentos ³¹.

Apesar da importância do vínculo com a equipe de saúde para a atenção às doenças crônicas como HAS, a ausência de cadastramento na Estratégia Saúde da Família não influenciou o uso de medicamento contínuo entre os indivíduos que referiram diagnóstico de hipertensão no presente estudo. Vale destacar, entretanto, que o cadastramento por si só não garante o efetivo acompanhamento dos indivíduos, o que pode justificar os resultados observados.

A cessação do tabagismo e realização de atividade física, além de outras medidas como alimentação saudável, dieta hipossódica e manutenção do peso corporal são cuidados importantes e recomendados para o tratamento da hipertensão arterial ⁸. A associação direta entre menor uso de medicamentos e comportamentos de risco para a saúde sugere que os indivíduos que não fazem uso dos medicamentos tendem a ser menos aderentes também ao tratamento não medicamentoso. Menor utilização de anti-hipertensivos entre fumantes e entre idosos que não praticam atividade física regular foi relatada, por exemplo, por Campbell et al. ²³ em estudo realizado no Canadá no ano de 2005.

Outros fatores não abordados neste trabalho são relevantes para compreender a não utilização de medicamentos de uso contínuo entre os indivíduos com hipertensão. Dentre eles pode- se citar: o fato de a hipertensão arterial ser uma doença assintomática que pode induzir o indivíduo a não acreditar na doença e a não utilizar os medicamentos ³⁹, o esquecimento das doses principalmente entre os idosos ⁴⁰, a necessidade de utilização de mais de um medicamento para obter o controle da HAS (polifarmácia) e a ocorrência de efeitos adversos como tosse seca, edema periférico e disfunção sexual, como já citado, que podem levar o indivíduo a descontinuar o uso do medicamento ³¹.

A falta de especificidade da pergunta sobre uso de medicamento contínuo é uma importante limitação deste estudo. O ajuste para a presença de outras doenças crônicas que também exigem uso contínuo de medicamentos corrige, em parte, essa limitação. Ao realizar análise com os indivíduos que relataram apenas HAS, não se percebeu mudança na direção das associações apresentadas neste estudo, apenas a escolaridade deixou de apresentar associação estatisticamente significante (dados não apresentados). A utilização de respondente secundário consiste em um dos grandes desafios metodológicos para a análise da PNAD. Neste estudo, 29% das respostas foram obtidas do por meio do informante secundário, mas a análise realizada apenas com aqueles que responderam ao inquérito não apresentou diferença na direção das associações observadas. Jardim et al. ⁴¹ encontraram uma boa concordância entre a hipertensão arterial autorreferida e referida por informante secundário, indicando boa confiabilidade. É possível que algumas pessoas que declararam não utilizar medicamentos de uso contínuo estejam obtendo o controle da pressão arterial apenas com o tratamento não farmacológico conforme orientação das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Há de se ressaltar que essa conduta é limitada a um curto período de tempo e para alguns indivíduos ⁴².

Mesmo com a garantia de direito universal ao sistema de saúde e com as melhorias observadas após a implantação do SUS ^43,44, foram verificadas desigualdades regionais, sociais e de gênero na utilização de medicamentos de uso contínuo. O controle de HAS e outras ações próprias da atenção primária são fundamentais para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis. Nossos resultados apontam alguns desafios a serem superados e que remetem à necessidade do contínuo investimento na atenção primária, nas ações de promoção da saúde e busca da superação das iniquidades em saúde. Medidas governamentais para o acesso aos medicamentos como a implantação do Programa Farmácia Popular do Brasil podem ser benéficas, desde que o usuário não perca seu vínculo com os profissionais de saúde e seja orientado e responsabilizado pelos cuidados necessários ao controle da HAS.