Hipertensão resistente e refratária: duas faces de uma mesma doença?

Hipertensão resistente e refratária: duas faces de uma mesma doença?

Autores:

Elizabeth Silaid Muxfeldt,
Bernardo Chedier,
Cibele Isaac Saad Rodrigues

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.41 no.2 São Paulo abr./jun. 2019 Epub 06-Dez-2018

http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0108

Introdução

A hipertensão arterial resistente (HAR) vem sendo estudada em diferentes populações desde o fim do século passado. No entanto, somente em 2008 foi publicada, pela American Heart Association, a primeira diretriz sobre o tema, que uniformizou a sua definição, estabeleceu os principais fatores de risco e causas secundárias e sistematizou a abordagem diagnóstica e terapêutica desses pacientes.1 Desde então, vários estudos têm demonstrado a alta morbimortalidade associada à HAR, resultando na proposta de novos esquemas terapêuticos (com a inclusão definitiva da espironolactona como quarta droga), além de terapias intervencionistas em busca de um controle pressórico mais adequado.

Na tentativa de definir um perfil de pacientes de maior risco e que, portanto, mais se beneficiariam dessas novas terapias, surgiu em 2012 a definição Hipertensão Arterial Refratária (HARf).2 Esses indivíduos seriam aqueles com pior controle pressórico e possivelmente pior prognóstico cardiovascular.

A despeito de a via final comum da hipertensão arterial (HA) envolver, sobretudo, os processos de retenção hidrossalina e de aumento do tônus simpático, a literatura corrente tem sugerido, em âmbito global, a existência de diversos fenótipos com variáveis clínicas e prognósticas presuntivamente distintas, em um espectro que varia desde a HA de fácil controle até a HAR e, mais recentemente, a HARf.2

Nessa perspectiva, conquanto a HARf represente um fenótipo extremo da HAR, estudos recentes têm apontado para dicotomias em sua fisiopatogenia, com destaque para a tendência de que a primeira seja atribuída majoritariamente a uma atividade simpática exacerbada e a segunda, a uma inapropriada retenção hidrossalina decorrente da hiperatividade do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona.3-6 Desse modo, muito embora sejam interpretadas de forma pragmática em um continuum, torna-se imperativa, sobretudo na era pós-antagonistas de receptores mineralocorticoides,7-9 uma adequada compreensão da prevalência de HARf nas diferentes populações, bem como das suas diferenças clínicas e prognósticas nos casos de hipertensos resistentes.

Discussão

Da definição

HAR é definida como a pressão arterial (PA) de consultório não controlada, apesar do uso de 3 ou mais anti-hipertensivos em doses otimizadas e com diferentes mecanismos de ação, preferencialmente incluindo um diurético apropriado à função renal, ou ainda pacientes com PA controlada em uso de 4 ou mais drogas.1,10

Em paralelo, a definição de HARf vem evoluindo desde 2012,2 sendo atualmente considerada como a falência no controle pressórico de consultório, apesar do uso de 5 ou mais classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético tiazídico de longa ação (preferencialmente a clortalidona) ou de alça, de acordo com o ritmo de filtração glomerular estimado, além de um antagonista do receptor mineralocorticoide (como a espironolactona) como quarta droga.7

Da epidemiologia

A prevalência de HAR, a partir da avaliação multicêntrica de diversas coortes, é estimada entre 10-20% dos indivíduos tratados.11-14 O aumento da prevalência contrasta com a melhora no controle pressórico nos últimos 30 anos, porém se explica pelo envelhecimento progressivo da população e pela pandemia da obesidade.15 Análises que excluam a pseudorresistência são necessárias para elucidar a verdadeira prevalência de HAR.8,16 No Brasil, o Estudo Longitudinal Brasileiro de Saúde do Adulto (ELSA), em uma coorte de mais de 15.000 indivíduos entre 35 e 74 anos, encontrou uma prevalência de HAR de 11%.17

Por sua vez, a prevalência de hipertensos refratários tem sido estimada por um número limitado de estudos, merecendo destaque a análise prospectiva realizada por Dudenbostel,18 que a reportaram como em torno de 5% dentre os hipertensos resistentes encaminhados a um centro clínico de referência. Adicionalmente, no estudo REGARDS19 foram descritas taxas semelhantes (3,6%) entre os resistentes controlados e não controlados, destacando a sua baixa prevalência (0,5%) quando comparados a todos os indivíduos hipertensos. Recentemente, a avaliação do registro espanhol de MAPA (Spanish Ambulatory BP Monitoring Registry) mostrou uma prevalência de hipertensos refratários de 8% entre os resistentes (16,9%).20

Dos mecanismos

A HAR é imputada majoritariamente à hiperatividade do SRAA e seu consequente excesso de retenção hidrossalina, o que é sugerido pelo impacto que a terapia diurética desempenha na redução dos níveis pressóricos de modo proporcional à depleção do volume intravascular efetivo.21 Esse mecanismo parece ser multifatorial, sendo proporcional à idade; presença de doenças como obesidade, doença renal crônica estabelecida e diabetes; raça afro-americana; consumo excessivo de sódio na dieta e, sobremaneira, ao status de hiperaldosteronismo.22

Em contraste, a HARf seria menos volume-dependente, já que, por definição, seu tratamento com associação de drogas diuréticas é falho em atingir os alvos pressóricos estabelecidos.4,5 Dessa forma, os refratários parecem sofrer maior influência catecolaminérgica, apresentando menores níveis de aldosterona plasmática e também menor excreção de sódio urinário em 24 horas. Estudos recentes em hipertensos refratários, em comparação aos resistentes, obtiveram índices discriminantes do tônus simpático: frequência cardíaca elevada, maior excreção de noradrenalina na urina de 24 horas e maior resistência vascular periférica.4,18,23

Das características clínicas e comorbidades

Hipertensos resistentes tendem a ter maior idade, ao sobrepeso e à obesidade. Comorbidades comumente associadas incluem doença renal crônica (DRC) estabelecida, diabetes, apneia obstrutiva do sono, hipertrofia ventricular esquerda (HVE), doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e, por fim, status de hiperaldosteronismo.1,10,11,24

Por seu turno, hipertensos refratários, em comparação com os resistentes controlados, são afro-americanos em maior proporção, mais jovens e, predominantemente, mulheres.21 Quanto às principais comorbidades descritas temos: insuficiência cardíaca,18 acidente vascular cerebral,2 doença renal crônica com elevada albuminúria, diabetes, Síndrome Metabólica, doenças cardiovasculares19 e hipertrofia ventricular esquerda.2

Da abordagem clínica

No caso de um paciente com possível diagnóstico de HAR, deve-se levar em consideração vários fatores para a investigação diagnóstica (Tabela 1).

Tabela 1 Abordagem diagnóstica na hipertensão resistente26 

Abordagem Diagnóstica
1) Checar adesão à terapêutica
2) Ajustar esquema anti-hipertensivo
3) Solicitar exames complementares iniciais (v. Tabela 2)
4) Pesquisa de HA secundária:
• Apneia obstrutiva do sono;
• Hiperaldosteronismo;
• Estenose de artéria renal;
• Doença renal crônica.
5) Avaliação do controle pressórico (MAPA)

Nota: MAPA, Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial.

O primeiro passo é afastar causas comuns de pseudorresistência: má técnica da medida de PA (em especial o tamanho adequado do manguito para pacientes obesos), má adesão à terapêutica farmacológica e não farmacológica (dieta hipossódica, atividade física e perda de peso), e esquema terapêutico inadequado, em especial em relação ao uso e às doses de diuréticos prescritas.1,27,28 Uma vez afastada a pseudorresistência, recomenda-se seguir as seguintes etapas:

a) Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)

Apesar de as definições da HAR e da HARf se basearem na medida da PA de consultório > 140/90 mmHg, a realização obrigatória da MAPA é determinante na avaliação inicial desses pacientes11,28 (Tabela 2), tendo em vista que constitui um instrumento crucial no diagnóstico e no acompanhamento desses pacientes, dadas a grande prevalência (37% em diferentes séries) e a magnitude do fenômeno do jaleco branco observado nesses indivíduos.11,28 Ademais, a MAPA permite classificar os hipertensos resistentes em 4 grupos distintos (Figura 1), o que interfere nas condutas diagnóstica e terapêutica a serem seguidas: HAR verdadeira (PA de consultório ≥ 140/90 mmHg, e tanto PA diurna ≥ 135/85 mmHg ou noturna ≥ 120/70 mmHg), HAR do jaleco branco (PA de consultório ≥ 140/90 mmHg e tanto PA diurna < 135/85 mmHg e PA noturna < 120/70 mmHg), HAR mascarada (PA de consultório < 140/90 mmHg e tanto PA diurna ≥ 135/85 mmHg ou PA noturna ≥ 120/70 mmHg) e HAR controlada (PA de consultório < 140/ 90 mmHg e tanto PA diurna < 135/85 mmHg e PA noturna < 120/70 mmHg).11,28,29

Tabela 2 Exames complementares iniciais 

Exames Indicações
MAPA de 24 horas Avaliação do fenômeno do jaleco branco e do padrão pressórico noturno
Glicemia/HbA1c Rastreio de intolerância à glicose/diabetes mellitus
Lipidograma Rastreio de dislipidemia
Ácido úrico Avaliar hiperuricemia pelo uso de diuréticos. Possível marcador prognóstico
Potássio sérico Avaliação da calemia antes do início da espironolactona, rastreio de hiperaldosteronismo primário
Avaliação renal:
Creatinina sérica Cálculo do ritmo de filtração glomerular estimado (MDRD ou CKD-EPI) por fórmulas disponíveis em: http://ckdepi.org/equations/gfr-calculator/
Exame de urina Verificar alterações no sedimento urinário
Proteinúria, albuminúria e creatininúria Cálculo da razão proteinúria/creatininúria ou albuminúria/creatininúria para avaliação de lesão subclínica ou doença renal estabelecida
Ultrassonografia renal Verificar alterações anatômicas
ECG de repouso Avaliação de hipertrofia ventricular esquerda (índices de voltagem e presença de padrão de strain de VE)

Notas: MAPA, Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial; HbA1c, hemoglobina glicada; ECG, eletrocardiograma; VE, ventrículo esquerdo.

Figura 1 Classificação de hipertensos resistentes em 4 subgrupos de acordo com a PA de consultório e de MAPA: controlados, HAR mascarada, jaleco branco e HAR verdadeira (reproduzido com autorização)28  

Dentre os pacientes com HAR verdadeira, o fenômeno do jaleco branco ainda não foi adequadamente estudado no subgrupo de indivíduos com HARf. Em uma análise que avaliou HARf no registro espanhol,20 a prevalência do fenômeno do jaleco branco foi menor entre os refratários em relação aos resistentes (26,7% versus 37,1%, p < 0,001). Em estudo recente prospectivo com um pequeno grupo de hipertensos refratários, foi encontrada uma prevalência de apenas 6,5%,30 sugerindo que tal fenômeno seja bem menos comum naqueles com HARf.

Além disso, a MAPA é fundamental no acompanhamento desses pacientes de alto risco cardiovascular, já que é a única forma não invasiva fidedigna de avaliar o comportamento noturno da PA. Na prática clínica, isso permite ajuste do esquema terapêutico baseado na cronoterapia.31,32 É aconselhável que hipertensos resistentes utilizem pelo menos uma das drogas anti-hipertensivas no período noturno,31,32 tendo sido demonstrada inclusive a sua capacidade para reverter o padrão adverso do descenso noturno.33

É sabido que o padrão não dipper é o mais comum entre hipertensos resistentes, atingindo até 65% desses pacientes,11 considerado um importante marcador de prognóstico, principalmente para a ocorrência de doença coronariana.34 Adicionalmente, os níveis pressóricos da MAPA nos 3 períodos, em especial no período noturno, são fortes preditores de doença cerebrovascular.35

O registro espanhol de MAPA comparou hipertensos resistentes e refratários e identificou níveis pressóricos mais elevados nesses últimos, com menor descenso noturno. A prevalência do padrão não dipper e dipper reverso entre os resistentes foi de 42,7% e 19,3%, respectivamente; enquanto entre os refratários foi de 45,2% e 26,0%.20

b) Exames laboratoriais

Na primeira avaliação, é necessário estabelecer o perfil metabólico desses pacientes, bem como a função renal (creatinina sérica, cálculo do ritmo de filtração glomerular estimado e albuminúria). (Tabela 2).

Hipertensos refratários têm maior prevalência de diabetes (48,1% versus 33,5%, p < 0,001) e de dislipidemia (61,9% versus 51,7%, p < 0,001) do que os resistentes.20 A associação entre DRC e HAR está bem estabelecida, tanto como causa como consequência da falência terapêutica. Além disso, a albuminúria moderadamente elevada e a redução do ritmo de filtração glomerular36 identificam pacientes de alto risco CV37,38 e a redução da albuminúria pode ser um objetivo terapêutico nesses pacientes.39

Na avaliação de HARf do registro espanhol, identificou-se maior prevalência de pacientes refratários com RFG < 60 mL/min/1,73 m2 (32,1% versus 23,6%, p < 0,001) e albuminúria moderadamente elevada (38,3% versus 24,5%, p < 0,001) em relação aos resistentes.20

c) Eletrocardiograma de repouso (ECG)

O ECG é uma ferramenta útil, de baixo custo e facilmente disponível mesmo na atenção primária à saúde (Tabela 2). A identificação da HVE no ECG é importante marcador de que já existe lesão subclínica em desenvolvimento, em pacientes muitas vezes com PA de consultório controlada e que estão evoluindo com HAR mascarada ou HAR noturna isolada.8,9 Esse diagnóstico pode impactar na escolha do esquema terapêutico, a julgar pela preferência de um inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) visando à regressão da HVE.40 O diagnóstico de HVE pelo ECG implica aumento do risco CV, ao passo que sua prevenção ou regressão evolutiva, em melhora do prognóstico.40

A HVE diagnosticada pelo ECG foi mais prevalente entre os refratários do que entre os resistentes no estudo do registro espanhol de MAPA (27,6% versus 14,9%, p < 0,001).20

d) Pesquisa de causas secundárias

Por definição, todo indivíduo sob suspeita de HAR ou HARf deve ter excluídas, mediante suspeita diagnóstica, as causas mais comuns de HA secundária, com destaque para a apneia obstrutiva do sono (AOS), o hiperaldosteronismo primário, a estenose de artéria renal e a presença de doença renal crônica parenquimatosa (Tabela 3).41

Tabela 3 Principais causas de HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico 

Achados clínicos Suspeita diagnóstica Estudos adicionais
Ronco, sonolência diurna, Síndrome Metabólica Apneia Obstrutiva do Sono Questionário STOP-BANG, Escala de Sonolência de Epworth.
Padrão ouro: Polissonografia com 5 ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora de sono
HAR e/ou com hipopotassemia (não obrigatória) e/ou com nódulo adrenal Hiperaldosteronismo primário (hiperplasia ou adenoma de adrenais) Determinações de aldosterona (> 15 ng/dL) e renina plasmática; cálculo da relação aldosterona/renina > 30.
Testes confirmatórios (supressão com fludrocortisona ou infusão salina).
Exames de imagem: TC helicoidal com cortes finos ou RNM
Edema, anorexia, fadiga, anemia, ureia e creatinina elevadas, alterações do sedimento urinário ou anatômicas Doença renal parenquimatosa Exame de urina, cálculo do RFG estimado, US renal com alterações, pesquisa da relação albuminúria e proteinúria/creatininúria
Sopro abdominal, edema agudo de pulmão súbito, alteração da função renal por medicamentos que bloqueiam o SRAA Doença renovascular US com Doppler de artérias renais e/ou renograma, angiografia por RNM ou TC, arteriografia renal
HA episódica ou persistente com cefaleia, sudorese profusa e palpitações Feocromocitoma Catecolaminas plasmáticas e/ou urinárias de 24h e/ou metanefrinas plasmáticas e/ou urinárias de 24h
TC e RNM

Fonte: Adaptado de Malachias MVB et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.9

Notas: TC, tomografia computadorizada; RNM, ressonância magnética; RFG, ritmo de filtração glomerular; US, ultrassonografia; SRAA, sistema renina angiotensina-aldosterona.

Outras causas como coarctação de aorta, Síndrome de Cushing, hipo ou hipertiroidismo e acromegalia devem ser investigadas apenas em situações em que existam estigmas da doença.

Do tratamento

Não farmacológico

A obesidade está, ao lado do sedentarismo, da ingesta de sal, do tabagismo e do etilismo, fortemente relacionada à falência do tratamento anti-hipertensivo, sendo um dos principais fatores de risco para HAR.1,11,34,42 Sendo assim, torna-se fundamental reforçar a importância das mudanças de estilo de vida:8

  • Reduzir a ingesta de sal (< 2,0 g de sódio/dia correspondentes a 5,0 de sal);

  • Adotar a dieta DASH - Diet Approaches to Stop Hypertension;43

  • Perder peso: preferencialmente manter IMC < 25/kg/m2;

  • Fazer atividade física: após avaliação cardiológica, prescreva exercícios aeróbicos, treinamento de resistência dinâmica e isométrica em base semanal (pelo menos 30 minutos por 5 a 7 dias/semana);

  • Interromper o tabagismo, preferencialmente de modo assistido;

  • Reduzir o consumo de álcool;

  • Evitar substâncias que aumentam a PA.

Farmacológico

O pilar inicial do tratamento da HAR consiste na associação de, no mínimo, três classes de drogas distintas: i) um diurético apropriado, geralmente clortalidona para função renal normal, ou furosemida na presença de DRC ou de outros estados edematosos; 2i) um inibidor do SRA (inibidor da enzima conversora da angiotensina ou bloqueador dos receptores AT1 de angiotensina II); 3i) um bloqueador de cálcio do tipo diidropiridínico.1,8,9,27 Embora a hidroclorotiazida seja amplamente prescrita mundialmente, o diurético tiazídico símile de escolha para esses pacientes é a clortalidona, por sua ação mais prolongada e maior eficácia anti-hipertensiva.8,9 Em pacientes com DRC estágios 4 ou 5, ou com ritmo de filtração glomerular estimado inferior a 30 mL/min, diuréticos de alça devem ser utilizados e administrados pelo menos 2 vezes ao dia.8,9

Em situações particulares, a exemplo de doença coronariana, ICC e arritmias, um betabloqueador pode substituir o bloqueador de canal de cálcio no esquema terapêutico inicial com 3 medicações.8,9,27

O tratamento da HAR deve se apoiar sobre a intensificação da terapia diurética, com destaque para a espironolactona como quarta droga, na medida em que sua associação com tiazídicos provê substancial efeito aditivo na redução dos níveis pressóricos.6,7,18,44 No ASPIRANT Trial,45-47 quando associada a espironolactona na dose de 25 mg vs. placebo, houve diminuição significativa da PAS, particularmente no grupo de idosos. Mesmo em pacientes resistentes com DRC a espironolactona deve ser uma opção, a menos que cause hipercalemia.48,49

Recentemente, o estudo ReHOT - estudo multicêntrico desenvolvido no Brasil - comparou a eficácia da espironolactona com a clonidina quando utilizada como quarta droga no tratamento de hipertensos resistentes. Ambas as drogas reduziram a PA de consultório e de MAPA, sem diferença significativa no controle pressórico atingido. Porém, a espironolactona reduziu mais a PA sistólica e diastólica de vigília e de 24 horas, não havendo diferenças em relação ao sono. Além disso, a clonidina possui pior posologia, induziu maior quantidade de efeitos adversos, com pior tolerância e provável impacto negativo sobre a adesão em longo prazo. Considerou-se, portanto, que a espironolactona foi superior à Clonidina no tratamento da HAR.50

Quando não se atinge o controle pressórico na MAPA com essas 4 drogas, um quinto medicamento deve ser associado. É possível utilizar betabloqueadores (preferencialmente os com efeito vasodilatador, como carvedilol, bisoprolol51 ou nebivolol). Os alfa-agonistas centrais (clonidina ou doxazosina51) e os vasodilatadores diretos (hidralazina ou minoxidil) podem ser usados como quinta ou sexta drogas, com bom efeito anti-hipertensivo, apesar de não reduzirem a morbimortalidade cardiovascular.8,9

Remetendo ao conceito de hipertensão refratária, a falência à terapia adequada e otimizada passou a impor novas alternativas de tratamento, tais como algumas modalidades de intervenção "simpaticolíticas".18,24 Entre as novas estratégias terapêuticas, destacamos os seguintes procedimentos:

Estimulação direta e crônica de barorreceptores do seio carotídeo

Trata-se do sistema Rheos, um dispositivo programável, constituído por um gerador de impulsos que ativam os barorreceptores carotídeos por radiofrequência. O ensaio clínico Rheos Pivotal Trial não detectou benefícios significativos em longo prazo.52

Denervação simpática renal

A denervação simpática percutânea transluminal renal por meio de cateteres foi avaliada principalmente em estudos denominados SYMPLICITY.53 Várias metanálises, incluindo uma revisão da Cochrane, não confirmaram os resultados aparentemente promissores.54-56 Os autores recomendam que se aguardem novos trials centrados no paciente, com períodos de seguimento e tamanho de amostra maiores, e principalmente com procedimentos padronizados.54

Uso de CPAP

Embora com resultados controversos em relação ao controle pressórico de hipertensos resistentes,57 o uso do CPAP pode ser indicado como tratamento adjuvante em pacientes com AOS moderada a severa, desde que a adesão seja superior a períodos de 4 horas/noite, restabelecendo significativamente o padrão dipper e melhorando a qualidade de vida.58

Anastomose arteriovenosa ilíaca central

O dispositivo coupler utilizado no estudo ROX Control HTN demonstrou diminuições significativas da PA e das complicações advindas da HAR em pacientes submetidos a anastomose ilíaca central.59 Porém, trata-se de um estudo isolado, ainda necessitando de mais comprovações clínicas.

A Tabela 4 resume as principais diferenças observadas até então em diferentes coortes, entre os hipertensos resistentes e os refratários.

Tabela 4 Fatores relacionados à hipertensão resistente e à hipertensão refratária 

Características HA resistente HA refratária
Prevalência 10-20% 5%
Mecanismo Volume dependente Hiperatividade simpática
Gênero Mulheres Mulheres
Idade Mais velhos Mais jovens
Obesidade ↑↑
Diabetes ↑↑
Dislipidemia ↑↑
Hipertrofia ventricular esquerda ↑↑ ↑↑↑
Albuminúria moderadamente elevada ↑↑
RFG estimado < 60 mL/min/1,73m2 ↑↑
Doença coronariana
Doença cardiovascular prévia ↑↑ ↑↑↑
Apneia do sono Indeterminado
Aldosterona
Sal

Nota: RFG, ritmo de filtração glomerular.

Conclusões

A despeito de a via final comum da HA envolver os processos de retenção hidrossalina e de aumento do tônus simpático, tem-se sugerido a existência de diversos fenótipos com variáveis clínicas e prognósticas presuntivamente distintas, em um espectro que varia desde a hipertensão arterial de fácil controle até a HAR e, mais recentemente, a HARf.

Desse modo, muito embora sejam interpretadas como um continuum de um mesmo processo, é interessante observar que parecem ter diferentes mecanismos fisiopatológicos, sugerindo duas condições distintas.

Comparados com pacientes cuja hipertensão é mais facilmente controlada, hipertensos resistentes tendem a ter maior idade, ao sobrepeso e à obesidade. Comorbidades comumente associadas incluem doença renal crônica estabelecida, diabetes, apneia/hipopneia obstrutiva do sono, doenças cardio e cerebrovasculares, todas envolvendo status de hiperaldosteronismo. O fenômeno do jaleco branco de grande magnitude é observado nesses pacientes quando submetidos à MAPA. Dessa forma, a MAPA é mandatória no diagnóstico e acompanhamento de hipertensos resistentes.

Por sua vez, hipertensos refratários, em comparação com os resistentes controlados, são afro-americanos em maior proporção, mais jovens e, predominantemente, mulheres. Quanto às comorbidades, há uma nuance de variações em função de cada coorte avaliada, em um espectro que varia desde a ICC, o AVC, a DRC estabelecida com elevada albuminúria e a HVE. O fenômeno do jaleco branco é menos evidente nesses pacientes.

O tratamento de hipertensos resistentes deve se apoiar na intensificação da terapia diurética, com a ressalva de a espironolactona ser determinante como quarta droga do esquema anti-hipertensivo, na medida em que sua associação com tiazídicos provê substancial efeito aditivo na redução dos níveis tensionais, com destaque para a clortalidona.

Nesse sentido, remetendo-se ao conceito de hipertensão refratária, a falência à terapia diurética otimizada passou a impor novas alternativas de tratamento para este subgrupo, em que pese as modalidades de intervenção "simpaticolíticas", a exemplo do desenvolvimento de novas drogas, da denervação renal e da estimulação de barorreceptores, ainda não claramente estabelecidas.

Em paralelo àqueles com hipertensão arterial de fácil controle, como seria esperado, hipertensos resistentes apresentam pior prognóstico cardiovascular e cerebrovascular, mas não existem até o momento estudos longitudinais com dados estatisticamente relevantes que determinem o desfecho comparativo com o grupo de refratários.

Portanto, HAR e HARf constituem-se desafios na prática clínica e devem ser abordados como entidades clínicas distintas, preferencialmente por profissionais especialistas e capazes de identificar comorbidades concorrentes e prover um tratamento específico, diversificado e individualizado.

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