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Hipodermóclise: revisão de literatura para auxiliar a prática clínica

Hipodermóclise: revisão de literatura para auxiliar a prática clínica

Autores:

Vanessa Galuppo Bruno

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.13 no.1 São Paulo jan./mar. 2015 Epub 24-Mar-2015

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082015RW2572

INTRODUÇÃO

A hipodermóclise é conhecida também como a administração de fluidos pela via subcutânea. Trata-se de uma prática antiga e teve seu primeiro relato em 1913, mas, por conta dos eventos adversos decorridos de sua utilização inadequada, como o uso de soluções hipertônicas, a prática passou a ser inutilizada.( 1 - 4 )

Essa pratica tem sido utilizada em pacientes que apresentam diagnósticos de desidratação moderada em razão de quadros de disfagias severas, demências, obstrução do intestino por conta de neoplasias, sonolência. Há ainda a possibilidade de administração de medicamentos para aqueles pacientes que não apresentam condições para se puncionar um acesso venoso periférico.( 1 , 2 , 4 - 9 )

A hipodermóclise é descrita também como uma prática simples de ser realizada e mais barata que as demais técnicas.( 10 )

Os medicamentos e fluidos administrados por meio da hipodermóclise têm sua absorção por meio do mecanismo da difusão capilar. Pacientes que apresentam edemas e hematomas podem ter sua terapia prejudicada.( 11 , 12 ) A Farmacocinética é semelhante a dos medicamentos administrados pela via intramuscular, mas apresenta tempo de ação prolongado, além de melhor tolerabilidade para aqueles medicamentos cujo pH é próximo da neutralidade e que sejam hidrossolúveis.( 11 )

Para facilitar a administração dos medicamentos por meio da hipodermóclise, algumas literaturas sugerem o uso da hialuronidase, pois esta é uma enzima que degrada o ácido hialurônico presente no tecido, levando à diminuição de sua viscosidade e aumentando, assim, a taxa de absorção dos medicamentos administrados.( 3 )

Existem locais (sítios de punção) que são mais adequados para a terapia, como região deltoide, região anterior do tórax, região escapular, região abdominal, e nas faces anterior e lateral das coxas (Figura 1).

Figura 1 Sítios de punção 

No Brasil, essa técnica vem ganhando seu espaço para uso em pacientes que se encontram em Cuidados Paliativos ou naqueles bastante idosos e debilitados.

A terapia subcutânea abrange não só os fluidos de reposição, mas também medicamentos que passaram a serem prescritos para essa via, como antimicrobianos e analgésicos, entre outros.

Parte desses medicamentos não apresenta descrição em bula sobre a possibilidade de serem administrados por essa técnica; dessa forma, quando prescritos, consideramos seu uso dessa maneira como “off-label”.

Para os profissionais prescritores, de um modo geral, a indicação da via é baseada na literatura internacional ou em próprias experiências clinicas, que não estão relatadas em artigos oficiais.

A falta de informações fidedignas acaba gerando, para o serviço de Farmácia local, certa dificuldade no momento de se fazer a avaliação de uma prescrição médica, bem como na maneira de orientar a equipe de enfermagem sobre os cuidados necessários para a utilização da droga prescrita, pois cada medicamento apresenta uma característica exclusiva, como pH, estabilidade, além de volumes de diluição e diluentes apropriados.

Pelo fato de existirem poucas informações na literatura sobre este assunto, surgiu o interesse de analisar, por meio deste trabalho, o que as literaturas nacionais e internacionais disponibilizam sobre a hipodermóclise e o quanto tais informações podem ser valiosas para o farmacêutico, uma vez que esse profissional é o responsável pelos medicamentos dentro de uma instituição médico-hospitalar.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, do tipo revisão de literatura. Foram consultados livros e manuais sobre Cuidados Paliativos, e foram realizadas buscas por artigos e guidelines nos bancos de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO), MEDLINE e Google Acadêmico. Os descritores utilizados foram: “hipodermóclise” (“hypodermolysis”), “Cuidados Paliativos” (“Palliative Care”) e “via subcutânea” (“subctuaneous”), publicados em língua portuguesa e inglesa, em um recorte temporal abrangendo o período entre os anos de 1999 a 2012.

Os trabalhos foram analisados conforme o objetivo proposto, dessa forma, foi utilizado os trabalhos que traziam informações relacionados com o uso de medicamentos e o modo para sua utilização, soluções para hidratação (cloreto de sódio 0,9%, cloreto de sódio 0,45%, glicose 5%) além de vantagens e desvantagens da técnica e possíveis reações adversas.

Grande parte dos estudos e guidelines encontrados para a formulação deste estudo eram internacionais. Ainda assim, não ofereceram um grande número de informações a respeito, principalmente sobre o uso de drogas.

As informações foram tabuladas em uma planilha eletrônica (EXCEL) e apresentadas na forma de quadros e tabelas.

Para a formulação do quadro relacionado às compatibilidades, foi utilizado como ferramenta o banco de dados eletrônico Micromedex®.

O quadro 1 apresenta informações sobre os medicamentos citados nos trabalhos.

Quadro 1 Tabela de medicamentos mais utilizados pela via subcutânea 

Droga Indicação Doses Diluente mais indicado Tempo de infusão indicado Comentários
Ampicilina(#) Infecções 500mg/dia * * *
Atropina * 1,2mg/1 vez ao dia * *  
Cefepima(#) Infecções 1g/dia SF * *
Cefotaxima(#) Infecções 500mg/dia SF 30 minutos *
Ceftazidima(#) Infecções 500mg/dia SF 30 minutos *
Ceftriaxona(#) Infecções 1g/dia SF 30mim *
Cetorolaco Dor Intensa 30-90mg/dia SF * Via exclusiva
Ciclizina Náusea e vômito 25-50mg a cada 8 horas (máximo de 150mg/dia) Inf. Continua=AD * Incompatível com SF
Clonazepam Agitação e ansiedade 5-8mg/dia SF ou ÁD * É irritante, diluir o máximo tolerado
Dexametasona 1. Aumento da pressão intracraniana 1. 4-16mg/dia SF ou AD * Via exclusiva
2. Redução de edemas peritumoral 2. 4-40mg/dia
3. Dispneia 3. 8-24mg/dia
4. Náusea e vômito 4. 8-20mg/dia
Diclofenaco Dor 75-150mg/dia SF * É irritante, diluir o máximo tolerado
Dipirona Dor 1g até a cada 6 horas SF * Via exclusiva
Escopolamina Cólicas intestinais 60-180mg/dia AD * *
Máximo de 40mg/dia em infusão contínua
Famotidina Protetor gástrico * * * *
Fenobarbital Confusão 200mg/dia AD * Via exclusiva, mesmo compatível com morfina
Fentanil Dor Usual: 100 -1.000mcg/dia Resgate 10mcg a cada 1 hora SF 1mL/h=5mcg/h (solução de 500mcg em 100mL de diluente) *
Furosemida Dispneia devido à congestão pulmonar 20-40mg SF * *
Granisetrona Náusea e vômito 3-9mg/dia 50mL SF >10 minutos  
Haloperidol Náusea e vômito Sedação, agitação 2,5-10mg/dia AD * Concentração máxima 2mg/mL. SF pode precipitar
Hidromorfona Dor 50% da dose oral * * *
Hidroxizina Antialérgico * * * *
Levomepromazina Náusea e vômitos intensos 5-100mg/dia SF * É irritante, diluir o máximo tolerado
Dose máxima de 200mg
Metadona Dor intensa 50% da dose oral SF 60mL/h É irritante, variar o local da punção a cada 24 horas
Metoclopramida Náuseas e vômitos 30-120mg/dia AD * É irritante, diluir o máximo tolerado
Midazolam 1. Agitação e confusão em pacientes terminais 1. 10-60mg/dia SF ou AD * É irritante, diluir o máximo tolerado
2. Mioclônus multifocal 2. 10-30mg/dia
3. Soluços 3. 30-120mg/dia
4. Sedação 4. Iniciar com 1mg/h e aumentar até 4mg/h
Morfina Dor e dispneia 50% da dose oral SF ou AD * A dose de 10mg/mL pode ser administrada a cada 4 horas
Naproxeno Dor 550-600mg/dia * * Incompatível com a morfina
Octrotídeo 1. Redução de secreção gástrica, motilidade, vômitos e diarreia 1. 300- 600mcg/dia (máximo de 1.500mcg) SF * É irritante
2. Obstrução intestinal 2. 250-500mcg (máximo de 750mcg)
3. Diarreia intratável 3. 50-500mcg
(máximo de 1.500mcg)
Ondansetrona Náusea e vômito 8-24mg/dia SF ou AD * *
Prometazina(#) Náusea antialérgico 12,5-25mg/dia * * *
Ranitidina Protetor gástrico 50-150mg/dia (máximo de 300mg) AD *  
Tobramicina(#) Infecções 75mg/dia * * *
Tramadol Dor 100-600mg/dia SF *  

Adaptado de: Ferreira KA e Santos AC.(7)(#) Pereira I. Cuidado paliativo. São Paulo: CREMESP; 2008. Hipodermóclise. p. 260-72. AD: água destilada; SF: soro fisiológico; *: sem informação disponível.

RESULTADOS

Conforme a metodologia citada para a busca das informações, foram selecionadas 17 literaturas (Quadro 2) e um banco de dados eletrônicos.

Quadro 2 Literaturas selecionadas nas bases de dados 

Autor Titulo Ano Medicamentos/ hidratação/ambos/não cita Vantagens e desvantagens Reações adversas Modo de preparo e administração dos medicamentos
Pereira I(1) Cuidado Paliativo. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo - CREMESP. Hipodermóclise 2008 Ambos Sim Sim Não
Jain S et al.(2) Subcutaneous fluid administration – better than the intravenous approach? 1999 Ambos Sim Sim Não
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo(3) Hipodermóclise 2009 Ambos Sim Sim Não
Takaki CY et al.(4) Hipodermoclise: o conhecimento do enfermeiro em unidade de internação 2010 Ambos Sim Sim Não
Marques C et al.(5) Terapêutica subcutânea em cuidados paliativos 2005 Medicamentos Não Não Não
Yap LK et al.(6) Hypodermoclysis or subcutaneous infusion revisited 2001 Hidratação Não Sim Não
Ferreira KA et al.(7) Hipodermóclise e administração de medicamentos por via subcutânea: Uma técnica do passado com futuro 2009 Ambos Não Sim Sim
Griffithis A(8) Clinical Guideline for Subcutaneous Infusion (Hypodermoclysis). lNHS South Gloucestershire 2010 Hidratação Sim Sim Não
Remington R et al.(9) Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence 2007 Hidratação Sim Sim Não
Sasson M et al.(10) Hypodermoclysis: an alternative infusion technique 2001 Hidratação Sim Sim Não
Instituto Nacional de Câncer(11) Serie Cuidados Paliativos. Terapia Subcutânea no Câncer Avançado 2009 Ambos Sim Sim Sim
Arinzon Z, et al.(12) Hypodermoclysis (subcutaneous infusion) effective mode of treatment of dehydration in long-term care patients 2004 Hidratação Não Sim Não
Frasca D, et al.(13) Pharmacokinetics of Ertapenem Following Intravonous and Subcutaneous Infusions in Patients 2010 Medicamentos Não Não Sim
NHS Greater Glasgow and Clyde(14) Guideline for the Use of Subcutaneous medications in Palliative* Care for Adults 2010 Medicamentos Sim Sim Não
Azevedo EF, et al.(15) Administration of antibiotics subcutaneously: na integrative literature review 2012 Medicamentos Não Sim Não
Azevedo EF, et al.(16) Manual de Cuidados Paliativos. Academia Nacional de Cuidados Paliativos − ANCP. Hipodermóclise: um método alternativo para infusão de fluidos e medicamentos pela via subcutânea 2009 Ambos Sim Sim Sim
Fonzo-Christe C, et al.(17) Subcutaneous administration of drugs in the elderly: survey of practice and systematic literature review 2005 Ambos Não Sim Sim

Após a seleção das literaturas, tivemos os seguintes achados: 5 literaturas abrangeram apenas informações relacionadas ao procedimento de hidratação, ou seja, não foram citados medicamentos, 4 apenas focaram o uso de medicamentos e 8 literaturas apresentam ambas informações. Apenas 5 trabalhos citaram informações relacionadas com a forma de preparo e administração dos medicamentos.

Dos trabalhos selecionados, 10 deles trazem informações relacionadas às vantagens e desvantagens do método, (Quadro 3), e apenas 2 referências não citaram quaisquer reações adversas.( 5 , 13 )

Quadro 3 Vantagens e desvantagens da hipodermóclise(1-4,8-11,14,16) 

Vantagens Desvantagens
Baixo custo Tempo de infusão usual de 1mL/minuto
Mais confortável que administração intravenosa Apenas 3.000mL no período de 24 horas podem ser infundidos e devem ser fracionados em sítios distintos
Mais fácil de obter novos locais de administração Pode levar a edemas locais
Pode ser feito em homecare É limitada a administração de eletrólitos
Redução de hospitalizações Suplementos nutricionais e soluções hipertônicas não são indicados
Poucos relatos de casos de tromboflebites Possibilidade de reações locais
Não tem sido relacionada com infecções e sepses Não indicado em casos de desidratação grave
Pode ser instalada e interrompida facilmente, abrindo e fechando o sistema de infusão Em casos de urgências e emergências
Não tem sido associada à formação de coágulos Nos casos de infecções bacterianas graves
Não exige materiais complexos  

As reações adversas mais citadas foram dor, inflamação no local da punção e, até mesmo, edemas e necroses teciduais.( 3 , 6 , 8 , 12 , 14 , 15 )

Em um dos trabalhos localizados, foram acompanhados 57 pacientes em uma Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) que recebiam hidratação por hipodermóclise; 88% deles apresentaram melhoras no estado clinico geral e 84% tiveram melhora do status cognitivo após o uso da hipodermóclise.( 12 )

Com relação às informações relacionadas a medicamentos, pouco se tem descrito, pois poucas drogas foram até o momento estudadas para essa via e poucas apresentam licença para o uso em infusão subcutânea.( 14 ) Conforme um dos artigos analisados, no qual um questionário aberto respondido por médicos, sobre que tipos de medicamentos seriam mais comumente utilizados, a morfina foi a droga mais prescrita (98%), seguida por haloperidol (90%), furosemida (69%) e metoclopramida (44%), entre outras. Ainda nesse trabalho, os médicos foram questionados sobre qual a maneira utilizada para validar as informações, e 70% responderam que prescreviam e validavam a prescrição com outros colegas médicos, 32% validavam com o serviço de farmácia do hospital e apenas 22% consultavam a literatura.( 17 )

A maioria das classes de medicamentos já utilizados para essa via, são os opióides, antibióticos, anteméticos e sedativos.

O quadro 3 traz algumas informações relacionadas exclusivamente aos medicamentos que já tiveram relatos em literatura de utilização pela hipodermóclise.

Além dessas drogas citadas na tabela, já existem trabalhos que relatam o uso de outros antimicrobianos, dentre eles ertapenen, amicacina, gentamicina e teicoplamina, mas são literaturas ainda com informações limitadas e que aparentemente demonstraram equivalência em comparação com as via usuais, mas o número de pacientes utilizados foi bem pequeno.( 15 )

Grande parte das reações adversas citadas nos trabalhos ocorreram em decorrência do uso inadequado, como, por exemplo: locais inadequados de punção, medicamento inapropriado para a via, diluição inadequada e falta de rodízio da punção (trocar a cada 96 horas).( 11 )

Por meio desta pesquisa, notamos que as informações relacionadas com a forma de preparo e administração de medicamentos ainda não estão padronizadas. Assim, devemos avaliar as condições do paciente antes de indicar a via, e se existem outras drogas ou até mesmo soluções que já estejam sendo administradas pela via subcutânea, como uma solução fisiológica, por exemplo. Devemos ainda recordar que o limite de líquidos para infusão em um período de 24 horas não pode ultrapassar 3.000mL divididos em dois locais de punção diferentes (1.500mL em cada punção a cada 24 horas).( 1 , 2 , 6 , 10 ) Essa questão pode ser minimizada uma vez que duas ou mais drogas podem ser administradas em um único sistema de infusão.

O quadro 4 apresenta informações relacionadas à compatibilidade entre alguns medicamentos.( 16 , 18 )

Quadro 4 Compatibilidade entre medicamentos pela hipodermóclise(16,18) 

DISCUSSÃO

Por meio dos resultados encontrados, observamos que a técnica da hipodermóclise é uma metodologia segura, eficaz, barata e de fácil aplicabilidade( 5 , 12 ) e aparenta trazer alguns benefícios.( 1 - 4 , 8 - 11 , 14 , 16 )

Entretanto são poucos os estudos originais disponíveis sobre esse tema, principalmente aqueles que incluem a administração de medicamentos, as amostras dos trabalhos localizados foram pequenas, sendo assim, é difícil chegar a uma definição sobre a eficácia na utilização desses medicamentos, o que também foi evidenciado por alguns autores em seus trabalhos.( 13 , 15 ) Os estudos originais utilizados para compor esse trabalho, foram focados em questões relacionadas com a hidratação, principalmente em idosos.( 2 , 6 , 9 , 10 , 12 )

Dos medicamentos já indicados e comumente prescritos para via subcutânea, como relatado em um dos trabalhos, são prescritos na sua maioria, mais baseados em prática clinica, do que nas literaturas propriamente.( 17 ) Além disso, sua forma de ser administrada acaba sendo conforme seu uso intravenoso, pois por enquanto não se tem estabelecido qual a forma mais adequada para o preparo e a administração para os pacientes; contudo, na literatura, há informações que preconizam que a diluição deva ser de 1mL de medicamento para 1mL de diluente.( 16 ) No entanto, essa informação ainda não é um consenso para todas as drogas prescritas, pois cada uma delas apresenta seu perfil de diluição, estabilidade e, principalmente, pH. E essas questões podem ser fundamentais para que se evitem eventos adversos.

Se a técnica não for aplicada adequadamente, pode sim trazer problemas para o paciente, conforme descrito nos resultados desse trabalho. O que de certa forma, ao invés de trazer os benefícios possíveis pela técnica, acabe sendo mais prejudicial.

Dos 17 trabalhos utilizados, apenas um único artigo não abordou informações especificas sobre a técnica. Esse por sua vez, buscou saber qual o conhecimento de uma equipe de enfermagem sobre a técnica, o que de fato chamou a atenção, pois grande parte dos enfermeiros que responderam o questionário (71%) não conheciam a técnica.( 4 ) O que reforça a idéia de que devido a pouca disponibilidade de informações em literatura, ou a disponibilidade de informações repetidas, torna a técnica pouco divulgada e, além disso, exista uma grande dificuldade para o farmacêutico e para a equipe que acompanha esse perfil de prescrição médica em proporcionar uma orientação de qualidade para que haja o manejo seguro da técnica de preparo e administração de drogas através da via subcutânea.

O quadro elaborado sobre as compatibilidades mostra algumas possibilidades de se otimizar sítios de punção, bem como volumes de administração, podendo levar assim, um conforto maior para o paciente devido a diminuição na manipulação do paciente.

A maior dificuldade neste trabalho foi localizar informações relacionadas especificamente ao modo de preparo e ao tempo de administração dos medicamentos, como citado nos resultados, apenas 5 descreveram de alguma forma a maneira de preparo e administração de medicamentos.( 7 , 11 , 13 , 16 , 17 )

A indústria farmacêutica deveria, por sua vez, investir e elaborar estudos voltados para essa técnica de administração. Isso pode vir a ser um diferencial de mercado, uma vez que tal técnica é voltada para pacientes em Cuidados Paliativos e em idosos, pois estes, por sua vez, apresentam redução de massa muscular, dificuldades em se puncionar acessos periféricos e dificuldades de deglutição.

Novos estudos poderiam ser elaborados em uma parcela considerável de uma população especifica, para também podermos construir um perfil de segurança para o paciente e para o próprio medicamento.

CONCLUSÃO

A compilação dessas informações pode direcionar o farmacêutico bem como a equipe médica e de enfermagem na avaliação dos medicamentos a serem administrados pela hipodermóclise, podendo garantir, dessa maneira, o sucesso da terapia e a segurança do paciente, além de diminuir os riscos de eventos adversos relacionados à administração por tal via.

REFERÊNCIAS

Pereira I. Cuidado paliativo. São Paulo: CREMESP; 2008. Hipodermóclise. p. 260-72.
Jain S, Mansfield M, Wilcox MH. Subcutaneous fluid administration – better than the intravenous approach? J Hosp Infect.1999;41(4):269-72. Review.
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN-SP). Hipodermóclise. São Paulo: COREN-SP; 2009. p.1-7.
Takaki CY, Klein GF. Hipodermoclise: o conhecimento do enfermeiro em unidade de internação. ConSientia Saúde. 2010;9(3):486-96.
Marques C, Nunes G, Ribeira T, Santos N, Silva R, Teixeira R. Terapêutica subcutânea em cuidados paliativos. Rev Port Clin Geral. 2005;21(6):563-8.
Yap LK, Tan SH, Koo WH. Hypodermoclysis or subcutaneous infusion revisited. Singapore Med J. 2001;42(11):526-9.
Ferreira KA, Santos AC. Hipodermóclise e administração de medicamentos por via subcutânea: Uma técnica do passado com futuro. Prática Hosp. 2009;6(65):109-14.
Griffithis A. Clinical Guideline for Subcutaneous Infusion (Hypodermoclysis). NHS South Gloucestershire. 2010;1(3);1-13.
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Frasca D, Marchand S, Petitpas F, Dahyot-Fizelier C, Couet W, Mimoz O. Pharmacokinetics of Ertapenem following Intravenous and Subcutaneous Infusions in Patients. Am Soc for Microb. 2010;54(2):924-6.
NHS Greater Glasgow and Clyde. Guideline for the Use of Subcutaneous medications in Palliative* Care for Adults. Palliative Care Practice Development Team; 2010; p.7-18.
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Azevedo EF, Barbosa MF. Manual de Cuidados Paliativos. Academia Nacional de Cuidados Paliativos − ANCP. Hipodermóclise: um método alternativo para infusão de fluidos e medicamentos pela via subcutânea. Rio de Janeiro: ANCP; 2009; p. 186-93.
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MICROMEDEX® Healthcare Series. Greenwood Vilage, CO: Thomson Micromedex [Internet] 2011 [cited 2013 Nov 18]. Available from: http://www.thomsonhc. com/micromedex2/librarian/