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Hipotensão Profunda Sustentada após Denervação Renal: Sucesso Dramático?

Hipotensão Profunda Sustentada após Denervação Renal: Sucesso Dramático?

Autores:

Ganiga Srinivasaiah Sridhar,
Timothy Watson,
Chee Kok Han,
Wan Azman Wan Ahmad

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.105 no.2 São Paulo ago. 2015

https://doi.org/10.5935/abc.20150100

Introdução

Paciente do sexo feminino, 67 anos de idade, portadora de hipertensão arterial refratária à terapia medicamentosa, foi admitida para a realização do procedimento de denervação simpática renal (DSR). As causas secundárias de hipertensão em nossa paciente foram devidamente investigadas. Monitoramento ambulatorial de pressão arterial (PA) de 24 horas registrou PA diurna média de 172/101 mmHg, PA noturna média de 151/84 mmHg e PA média total de 167/97 mmHg apesar do uso de metoprolol 50 mg 2x/dia, amlodipina 10 mg 1x/dia, lisinopril 20 mg 1x/dia, prazosina 2 mg 3x/dia e hidroclorotiazida 50 mg 1x/dia.

A paciente foi submetida a jejum de 4 horas. O uso de medicamentos comumente aplicados à terapia anti‑hipertensiva foi continuado. Após a administração de 5.000 unidades internacionais de heparina e 100 mcg de fentanil, um cateter guia renal, dupla curva, 7F (Cordis, NJ, USA) foi seletivamente situado na artéria renal direita (sem vaso acessório). Um fio guia flexível Runthrough de 0,014 polegadas (Terumo Medical, JP) foi utilizado e um cateter‑balão de irrigação por radiofrequência (RF) ONESHOTTM (Covidien, MA, USA), de 6 mm foi administrado no local (figura 1) e uma única ablação realizada. O mesmo procedimento foi então repetido contra‑lateralmente. A paciente manteve-se hemodinamicamente estável ao longo e ao término do procedimento com PA de 150/80 mmHg. Hemostasia foi conseguida após a realização de uma única sutura com Perclose ProGlide (Abbott Vascular, CA, USA), retornarndo à enfermaria para o monitoramento.

Figura 1 Procedimento de Denervação Renal. Angiografia seletiva realizada pela utilização de um cateter guia RDC 7F na projeção oblíqua anterior esquerda de 10°. Observe a presença de uma única artéria renal abastecendo cada rim e como o calibre e comprimento da artéria renal principal, antes de bifurcação, é perfeitamente adequado para a denervação. 

Uma hora depois, a paciente queixou-se de tontura e visão turva. Sua Escala de Coma de Glasgow (ECGl) permaneceu 15, com atividade mental preservada. A paciente não reportou dores. Seu pulso foi 87 bpm e PA 77/38 mmHg. Apesar disso, a paciente demonstrou uma boa perfusão e manteve-se clinicamente euvolêmica. Não foi observada nenhuma evidência de hematoma na virilha e a região abdominal nao demonstrou sinais de endurecimento. O ECG de 12 derivações não apresentou nenhuma alteração e o ecocardiograma transtorácico mostrou função ventricular esquerda normal. Resultados de hemoglobina foram semelhantes ao da linha de base e a gasometria arterial, incluindo lactato, normal.

A paciente foi submetida à tratamento intravenoso com dosagem de dopamina titulada à resposta clínica. Aos 10 mcg/kg/min houve aumento de sua PA para 120/70 mmHg e seus sintomas desapareceram completamente. Ao longo das 48 horas seguintes, ela mostrou-se extremamente sensível à redução da dose de dopamina com acentuada flutuação da PA. No entanto, dentro de 72 horas, a administração de dopamina foi cautelosamente diminuída e descontinuada. A paciente recebeu alta hospitalar, uma vez permanecido estável por mais de 24 horas. Em sua avaliação de 3 meses, apresentou boas condições gerais, com PA diurna medida no consultório médico de 124/72 mmHg com uso terapêutico de amlodipina 5 mg 1x/dia.

Discussão

Cerca de 12% dos pacientes com hipertensão essencial são considerados resistentes à terapia convencional e apresentam PA persistentemente elevada apesar da presença de três ou mais agentes farmacológicos1,2. Em tais casos, a função renal excretora anormal, em grande parte influenciada pela atividade nervosa simpática renal, pode ter um papel central3. DSR com cateter, uma encarnação moderna de um tratamento historicamente eficaz, emergiu recentemente como uma nova estratégia terapêutica. Como prova do seu conceito, subseqüentes dados (dados não cegos) ao acaso, com o uso do cateter Symplicity® (Medtronic, MN, USA) demonstraram redução absoluta da PA medida no consultório médico de 20/10, 24/11, 25/11 e 23/11 mmHg dentro de 1, 3, 6 e 12 meses, respectivamente, entre um grupo de pacientes que usam, em média, cinco medicamentos anti-hipertensivos4,5. Estes relatórios iniciais com resultados animadores estimularam o desenvolvimento de numerosos outros dispositivos semelhantes ao mencionado acima, incluindo o cateter ONESHOTTM utilizado neste caso6.

Embora em alguns casos a redução precoce da PA após DSR tenha sido relatada, a resposta nem sempre é imediata e, em muitos casos, pode-se levar vários meses a ser determinada. Além disso, DSR está associada à uma taxa de "falha" de 10-30%, tendo-se como o único preditor de resposta nos estudos iniciais a magnitude da elevação da linha de base da PA sistólica7. Explicações para essa alta variabilidade de resultados são incertas, mas deve-se considerar que medições de PA por si só, podem não ser sensíveis o suficiente para serem consideradas medidas verdadeiras do sucesso da DSR8. Isso pode em parte explicar o baixo desempenho no ensaio clínico do Symplicity-3, onde a DSR não conseguiu demonstrar superioridade sobre os tratamentos convencionais num estudo cego quando comparado a um procedimento simulado9. No entanto, apesar disso, o uso de DSR parece reduzir significativamente a distribuição renal excedente de norepinefrina10. Portanto, pode-se prever que os pacientes que apresentam mais hiperatividade simpática podem experienciar um grau maior de redução na PA. Como esta avaliação não é utilizada rotineiramente na prática clínica, essa hipótese continua sendo especulativa.

No entanto, a situação da DSR para o tratamento de hipertensão resistente permanece incerta, mas dados impressionantes na redução de PA observada neste e em outros casos, devem contribuir para o incentivo de mais pesquisas para melhorar e aumentar a compreensão dos mecanismos através dos quais a hipertensão é mediada assim como a identificação dos pacientes que são susceptíveis a conseguir uma resposta mais dramática.

REFERÊNCIAS

1 Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension. 2011;57(6):1076-80.
2 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
3 DiBona GF. The sympathetic nervous system and hypertension: recent developments. Hypertension. 2004;43(2):147-50.
4 Krum H, Barman N, Schlaich M, Sobotka P, Esler M, Mahfoud F, et al; Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57(5):911-7.
5 Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9756):1903-9.
6 Ormiston JA, Watson T, van Pelt N, Stewart R, Stewart JT, White JM, et al. Renal denervation for resistant hypertension using an irrigated radiofrequency balloon: 12-month results from the Renal Hypertension Ablation System (RHAS) trial. Eurointervention. 2013;9(1):70-4.
7 Thomas G, Shishehbor MH, Bravo EL, Nally JV. Renal denervation to treat resistant hypertension: guarded optimism. Cleve Clin J Med. 2012;79(7):501-10.
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9 Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, D'Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014;370(15):1393-401.
10 Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009;373(9671):1275-81.